高血压诊治-从治疗指南到临床实践ppt课件.ppt

高血压诊治从治疗指南到临床实践 中国高血压问题的重要性 尽管血压平均水平和高血压患病率在中国不同地区人群中存在很大差异 但两者在中国很多地区都处于较高的水平 中国高血压的现状和流行趋势 1999年普查 患病率11 26 男14 4 女12 8 10年上升25 90年代初有高血压患者9500万 目前预计 1亿1998年 脑血管病居城市居民死亡原因第二位 农村居首位 脑卒中的主要危险因素为高血压伴随 糖尿病患病率 吸烟率 超重 冠心病 中国不同地区35 59岁男性和女性人群中高血压的患病率 1995年 中国男性高血压患病率 0 10 20 30 40 50 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Survey1 1983 84 Survey2 1987 88 年龄组 1 35 392 40 443 45 494 50 54 北京市区 北京郊区 广州市区 广州郊区 年龄组 患病率 中国女性高血压患病率 0 10 20 30 40 50 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Survey1 1983 84 Survey2 1987 88 年龄组 1 35 392 40 443 45 494 50 54 北京市区 北京郊区 广州市区 广州郊区 年龄组 患病率 1999年医院门诊人群高血压抽样调查报告 患病率 调查人群性别 年龄组高血压患病率 1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告 百分比 年龄 高血压知晓率及服药和控制率 按 计 1991年 知晓率服药率控制率 城市男52 929 624 1女60 137 519 4合计56 533 616 8乡村男22 810 55 0女28 314 36 5合计26 912 55 8总计44 825 612 6 BP 160 95及服药中 陶寿淇等 ChinM J 1995 108 483 489 年龄组知晓率治疗率规律服药率治疗控制率人群控制率35 44614841381845 54766553382555 648175603526 658074592720合计7770563323 1999年医院门诊人群高血压抽样调查报告 知晓率 治疗情况 1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告 高血压与正常血压 血压水平与心血管危险性呈连续性相关 高血压的定义是人为的 很多与血压有关的疾病发生在通常认为是 正常血压 的患者身上 关于降低血压水平的效果的证据 大多数来自对高血压患者的研究 能否将治疗效果外推到血压水平j较低的个体 还不确定 有很强的理论基础来预期 降低血压能使没有高血压的高危患者受益 目前正在进行一些研究探讨可能性 按WHO ISH 高血压标准的危险分类 RR 用COX回归法对年龄 性别 TC HDL c 吸烟 糖尿病 BMI等调整 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压 中国城市冠心病 脑卒中年龄 性别 死亡专率 参照1992年中国卫生部统计年报 StrokeismorecommonthanMIinHypertension Analysisbasedon11MajorRandomizedInterventionTrials STOP 1SHEPSTONE SYST EURSYST CHINA HOTCAPPPSTOP 2NICS NORDILINSIGHT 19911991199619971998199819991999199920002000 7672677067615376706067 162747361632469523941879010985661441410886575 822695212410429434045220355141 53165478162093272934340138 YearofPublication Averageage yrs No patientsrandomized No strokes No MI Acronym Total223316271 37 AdaptedfromKjeldsenSEetal BloodPressure2001 10 190 2 These2studiesheldinChina HeldinJapan Stroke MIratio 1 541 6313 001 586 561 411 041 545 001 041 02 高血压与脑卒中危险性 无论收缩压和舒张压 都在相当大的范围内与脑卒中的危险性有连续正相关关系 舒张压长期降低5mmHg 可使脑卒中的危险性减低35 40 不存在这样一个舒张压的低限水平 低于这一水平时 脑卒中的危险性不再继续下降 随着年龄的增长 脑卒中发生率急剧升高 血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系 但似乎与脑出血的关系更陡直一些 高血压与冠心病危险性 血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续正相关关系 这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二 未发现有一低限水平 低于这一水平时 冠心病事件的危险性不再继续下降 高血压与心力衰竭和肾脏疾病 心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关 与没有高血压病史者相比 有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加6倍 舒张压每降低5mmHg 终末期肾脏疾病的危险性至少降低四分之一 五项老年抗高血压治疗随机试验结果的综合分析 600 脑卒中 0 100 200 300 400 500 78 288 T T 治疗 C 对照 致命事件 438 C 冠心病 208 346 T 438 C 血管性死亡 病人总数 383 T 494 C 所有其它死亡 34 6 2P 0 0001 减少 标准差 19 7 2P 0 05 23 6 2P 0 001 7 8 2P 0 5 344 362 T C 120 279 高血压防治指南 JNC VII 美国预防 检测 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 JAMA 2003 289 2560 2572 2003ESH ESC高血压治疗指南 JournalofHypertension 2003 Vol21 1011 1053 1999WHO ISH高血压治疗指南 JournalofHypertension 1999 17 151 183 中国高血压防治指南 1999 2004年 中国高血压防治指南编写专家组 血压水平的定义和分类2004 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 中国高血压防治指南编写专家组 欧洲高血压指南2003 按高血压定义用不同血压测定方法的阈值收缩压舒张压诊所测压1409024小时动态血压12580在家测压13585 心血管疾病的危险因素2004 收缩压和舒张压的水平 级 男性 55岁女性 65岁吸烟血脂异常 总胆固醇 6 5mmol L 250mg dl LDL C 3 3mmol L 130mg dl 或HDL C 85cm 女 80cm肥胖 BMI 28g m2C反应蛋白 1mg dl 中国高血压防治指南编写专家组 靶器官损害2004 左心室肥厚 心电图Sokolow Lyon 38mmConnel 2440mV ms超声心动图 LVMI或X线超声示动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0 9mm 或动脉粥样硬化性斑块轻度血肌酐浓度升高 男115 133 mol L 1 3 1 5mg dl 女107 124 mol L 1 2 1 4mg dl 微量白蛋白尿 30 300mg dl白蛋白 肌酐比 男 2 5mmol L 22mg dl 女 3 5mmol L 31mg dl 中国高血压防治指南编写专家组 并存的临床情况2004 脑血管疾病缺血性卒中史脑出血史短暂性脑缺血发作史 肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损 血清肌酐 男 133 mol L 1 5mg dl 女 124 mol L 1 4mg dl 蛋白尿 300mg 24h 肾功能衰竭 血肌酐 177 mol L 2 0mg dl 心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭 外周血管疾病 视网膜病变出血或渗出视乳头水肿 中国高血压防治指南编写专家组 糖尿病空腹血糖 7mmol L 120mg dl 餐后血糖 11 1mmol L 200mg dl 心血管危险因素水平分层1999 2004 中国高血压防治指南编写专家组 血压 mmHg 其他危险因素1级2级3级和病史收缩压140 159或收缩压160 179或收缩压140 159或舒张压90 99舒张压100 109舒张压 110I无其他危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危 心血管危险因素水平分层 例1A男145 9065岁糖尿病TIAB男145 9040岁无糖尿病及其他心血管病心血管事件危险性A是B的20倍 例2A男170 105B男145 90两者其他危险因素相同心血管事件危险性A是B的2 3倍 中国高血压防治指南编写专家组 危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 绝对危险降压治疗绝对效益危险性 10年内心血管事件 每治疗1000病人年预防心血管事件数 分层10 5mmHg20 10mmHg低危30 10 17 中国高血压防治指南编写专家组 高血压患者临床评价 评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症 中国高血压防治指南编写专家组 诊所血压测量规范 至少安静休息5分钟取坐位 测右上臂 肘部与心脏同一水平 首诊测双臂血压 必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气 以恒定速率缓慢放气 2 6mmHg 秒 收缩压读数取柯氏音第I时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 消失音 血压单位用毫米汞柱 mmHg 一般取2次血压读数的平均值记录 中国高血压防治指南编写专家组 降压治疗的实施过程 对高血压患者临床评估后 首先进行危险性水平分层 低危 中危 高危 很高危 所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压治疗计划 确定血压控制目标值 很高危 高危患者 开始药物治疗 中危 随访监测3 6个月 如果血压仍然升高开始药物治疗 低危 随访监测6 12个月 如果血压仍然升高 开始药物治疗治疗随访 调整治疗方案 中国高血压防治指南编写专家组 高血压的一级预防 一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能 可以被广泛接受的治疗方法 可以减少发病率和死亡率 多数高血压病人未充分改善其生活方式 或严格坚持药物治疗 以控制血压 血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免 生活方式的改善可以降低血压 ArchInternMed 1997 157 2413 2446 高血压治疗的目标2004 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有可逆性危险因素 如吸烟 高脂血症或糖尿病 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 收缩压 140mmHg 糖尿病患者 130mmHg 老年人 150mmHg 舒张压 90mmHg 糖尿病患者 80mmHg ArchInternMed 1997 157 2413 2446 未达到目标血压值 高血压治疗的步骤 ArchInternMed 1997 157 2413 2446 初始药物选择 高血压治疗的步骤 续 未达到目标血压值 140 90mmHg 糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低 开始或继续改善生活方式 ArchInternMed 1997 157 2413 2446 没有达到目标血压值 无并发症 必需适应症 未达到目标血压值 高血压治疗的步骤 续 低剂量开始 逐渐加量 低剂量联合用药可能更合适 特殊适应症 ArchInternMed 1997 157 2413 2446 初始药物选择 无并发症利尿剂 受体阻滞剂 高血压治疗的步骤 续 根据随机对照试验结果 ArchInternMed 1997 157 2413 2446 未达到目标血压值 140 90mmHg 没有疗效或出现严重副作用 疗效差但可很好地耐受 换用不同类别的药物 加用不同类别的药物 若未用 可加利尿剂 未达到目标血压值 140 90mmHg 初始药物选择 高血压治疗的步骤 续 ArchInternMed 1997 157 2413 2446 未达到目标血压 140 90mmHg 继续加用其它类别的药物请教高血压病专家 换用不同类别药物 加用不同类别药物 高血压治疗的步骤 续 ArchInternMed 1997 157 2413 2446 药物治疗开始后病人的随诊 中国高血压防治指南编写专家组 开始抗高血压药物治疗 治疗后达到降压目标高危及极高危中危及低危1 每3月随访一1 每6月随访次一次2 监测血压及2 监测血压及各种危险因素危险因素3 强化各种改3 强化各种改善生活方式的善生活方式的措施措施 治疗3月未达到血压目标1 若治疗好无改善 改另一类药物或加用小剂量的另一类药物2 若有部分反应 可增加剂量或加用另一类药物3 更加积极认真改善生活方式 有明显副作用1 改用另一类药物或其他类药物合并治疗2 减少剂量 加用另一类药 非药物治疗措施 减轻体重 BMI 24采用合理膳食 限制钠盐 每人每日 6克 减少脂肪 占总热量的30 以下 增加蔬菜 水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量 20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟 中国高血压防治指南编写专家组 主要降压药物种类 利尿剂 阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂 阻滞剂固定剂量复方降压制剂 中国高血压防治指南编写专家组 降压药物治疗原则2004 1 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小 如效果不满意 可逐步增加剂量以获得最佳疗效 2 为了有效地防止靶器官损害 要求每天24小时内血压稳定于目标范围内 如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死 卒中或心脏病发作 要达到此目的 最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物 其标志之一是血压谷峰比值 50 此类药物还可增加治疗的依从性 3 为使降压效果增大而不增加不良反应 用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或多种降压药联合治疗 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗 中国高血压防治指南编写专家组 降压药物治疗原则 长效制剂 一日一次 T P 50 小时内稳定降压 减少血压变异性 改善治疗依从性 固定小剂量复方制剂 一旦诊断为原发性高血压 通常要终生降压治疗 终止治疗 最终血压会恢复到治疗前水平 但可调整剂量 中国高血压防治指南编写专家组 影响降压药物选择的主要因素 具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药物使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力 中国高血压防治指南编写专家组 各类主要降压药选用的临床参考 利尿剂适应症 轻 中度高血压老年人高血压 收缩期高血压 心力衰竭禁用 痛风限制 血脂异常 糖尿病 妊娠小剂量可避免低血钾 糖耐量降低和心律失常等不良反应 中国高血压防治指南编写专家组 各类主要降压药选用的临床参考2004 类别适应证禁忌证强制性可能利尿药 噻嗪类 充血性心力衰竭 老年高血压痛风妊娠单纯收缩期高血压利尿药 袢利尿药 肾功能不全 充血性心衰利尿药 抗醛固酮药 充血性心力衰竭 心梗后肾功能衰竭 高血钾周围血管病 阻滞剂心绞痛 心梗后 快速心律失常2 3度房室传导阻滞 糖耐量减低充血性心力衰竭 妊娠哮喘 慢性阻塞性肺病经常运动者钙拮抗剂 二氢吡啶 老年高血压 周围血管病 妊娠快速心律失常单纯收缩期高血压 心绞痛 充血性心衰钙拮抗剂心绞痛 颈动脉粥样硬化2 3度房室传导阻滞 维拉帕米 地尔硫卓 室上性心动过速充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭 心梗后妊娠 高血钾 左室功能不全 非糖尿病肾病双侧肾动脉狭窄1型糖尿病肾病 蛋白尿ARB2型糖尿病肾病 蛋白尿妊娠 高血钾 糖尿病微量白蛋白尿 双侧肾动脉狭窄ACEI所致咳嗽 左室肥厚 阻滞剂前列腺增生 高血脂体位性低血压充血性心衰 利尿药 药名剂量 分次 天主要不良反应噻嗪类利尿药双氢氯噻嗪12 5 2mgQD血钾 钙 胆固醇 糖 尿酸 氯噻酮12 5 2mgQD血钾 钙 胆固醇 糖 尿酸 吲达帕胺1 25 2 5mgQD血钾 袢利尿药布美他尼0 5 4mgBID TID血钾 呋噻米40 240mgBID TID血钾 保钾利尿药阿米洛利5 10mgQD血钾 螺内酯25 100mgQD血钾 男性乳房发育氨苯蝶啶25 100mgQD血钾 各类主要降压药选用的临床参考 阻滞剂适应症 轻 中度高血压劳力性心绞痛 心肌梗死后 快速心律失常 心力衰竭禁用 哮喘 慢阻肺 周围血管病II III度心脏传导障碍限制 型糖尿病 体力劳动者 中国高血压防治指南编写专家组 阻滞剂 药名剂量 分次 天主要不良反应普萘洛尔30 90mgBID TID支气管痉挛 心功能抑制美托洛尔50 100mgQD支气管痉挛 心功能抑制阿替洛尔12 5 50mgQD BID支气管痉挛 心功能抑制倍他洛尔5 20mgQD支气管痉挛 心功能抑制比索洛尔2 5 10mgQD支气管痉挛 心功能抑制 阻滞剂 药名剂量 分次 天主要不良反应拉贝洛尔200 600mgBID体位性低血压 支气管痉挛阿罗洛尔10 20mgQD BID体位性低血压 支气管痉挛卡维地洛12 5 50mgBID体位性低血压 支气管痉挛 各类主要降压药选用的临床参考 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 适应症 心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病微量白蛋白尿 LVH禁用 妊娠 双侧肾动脉狭窄血肌酐 3mg dl 高血钾 中国高血压防治指南编写专家组 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 药名剂量 分次 天主要不良反应卡托普利25 150mgTID BID咳嗽 血钾高 血管性水肿依那普利5 40mgBID咳嗽 血钾高 血管性水肿苯那普利5 40mgQD咳嗽 血钾高 血管性水肿赖诺普利5 40mgQD咳嗽 血钾高 血管性水肿雷米普利1 25 10mgQD咳嗽 血钾高 血管性水肿福辛普利10 40mgQD BID咳嗽 血钾高 血管性水肿西拉普利2 5 5mgQD咳嗽 血钾高 血管性水肿培哚普利4 8mgQD咳嗽 血钾高 血管性水肿喹那普利10 40mgQD BID咳嗽 血钾高 血管性水肿群多普利0 5 2mgQD咳嗽 血钾高 血管性水肿地拉普利15 60mgBID咳嗽 血钾高 血管性水肿咪哒普利2 5 10mgQD咳嗽 血钾高 血管性水肿 各类主要降压药选用的临床参考 钙拮抗剂 CCB 适应症 各种程度的高血压 老年高血压 收缩期高血压 稳定型心绞痛 周围血管病 禁用 妊娠限制 非二氢吡啶类 心脏传导阻滞 心力衰竭短效二氢吡啶类 不稳定心绞痛 AMI 以上不适用于长效二氢吡啶类 中国高血压防治指南编写专家组 钙拮抗剂 二氢吡啶类药名剂量 分次 天主要不良反应硝苯地平15 30mgTID水肿 头痛 潮红缓释片 胶囊10 20mgBID水肿 头痛 潮红控释片 胶囊30 120mgQD水肿 头痛 潮红尼群地平20 60mgBID TID水肿 头痛 潮红尼卡地平60 90mgBID水肿 头痛 潮红尼索地平20 60mgQD水肿 头痛 潮红非洛地平缓释片2 5 5mgQD水肿 头痛 潮红氨氯地平2 5 10mgQD水肿 头痛 潮红拉西地平4 4mgQD水肿 头痛 潮红乐卡地平10 20mgQD水肿 头痛 潮红 钙拮抗剂 非二氢吡啶类药名剂量 分次 天主要不良反应地尔硫卓90 360mgTID心传导阻滞 心功能抑制缓释片 胶囊90 360mgBID心传导阻滞 心功能抑制维拉帕米90 180mgTID心传导阻滞 心功能抑制 便秘缓释片120 240mgQD心传导阻滞 心功能抑制 便秘 各类主要降压药选用的临床参考 阻滞剂适应症 各种程度的高血压 前列腺肥大 限制 体位性低血压 中国高血压防治指南编写专家组 阻滞剂 药名剂量 分次 天主要不良反应多沙唑嗪1 16mgQD体位性低血压哌唑嗪2 30mgBID TID体位性低血压特拉唑嗪1 20mgQD体位性低血压 各类主要降压药选用的临床参考 血管紧张素II受体拮抗剂适应及禁忌与ACEI相同 目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者 中国高血压防治指南编写专家组 血管紧张素II受体拮抗剂 药名剂量 分次 天主要不良反应氯沙坦50 100mgQD血管性水肿 罕见 高血钾缬沙坦80 160mgQD血管性水肿 罕见 高血钾依贝沙坦150 300mgQD血管性水肿 罕见 高血钾替米沙坦20 80mgQD血管性水肿 罕见 高血钾坎地沙坦4 16mgQD血管性水肿 罕见 高血钾 血管扩张药 药名剂量 分次 天主要不良反应肼屈嗪50 200mgBID狼综合征米诺地尔5 100mgQD多毛症 高血压病人24小时血压昼夜节律 血压 mmHg 时间 小时 正常血压范围 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 7 23 11 15 19 3 7 18 0022 0002 0006 0010 0014 0018 00 180 160 140 120 100 80 Millar Craigetal 1978 Manciaetal 1983 睡醒时间 睡眠 血压 mmHg 高血压病人24h血压变化 晨间血压高峰 SBP DBP 一天时间 与清晨血压 高峰 同时发生的心血管事件 心肌缺血心肌梗死突然心源性死亡脑血管意外栓塞出血 Mulleretal 1985 Roccoetal 1987 Marleretal 1989 Willichetal 1992 清晨 心血管事件发病高峰 清晨6am 9am 是心血管事件和心源性死亡的发病高峰 心肌梗塞发生人数 小时 0246810121416182022 心肌梗塞发病时间 小时 0 20 25 30 35 40 45 15 10 5 MullerJE etal 1985 缺血的时间 分钟 Roccoetal 1987 01 0005 0009 0013 0017 0021 00 300 150 250 200 100 50 0 n 24 24h心血管事件发生率 心肌缺血 一天时间 梗死 小时 01 0005 0009 0013 0017 0021 00 50 40 30 20 10 0 Mulleretal 1985 n 703 24h心血管事件发生率 心肌梗死 一天时间 Willichetal 1992 24h突然心脏死亡发生率 按睡醒时间调整 死亡人数 0 33 66 99 1212 1515 1818 2121 24一天时间 未调整 n 94 0 10 20 睡眠0 33 66 99 1212 1515 18睡醒后小时 已调整 0 10 20 30 00 0004 0008 0012 0016 0020 00 事件数 n 1167 Marleretal 1989 24h心血管事件发生率 脑血管意外 一天时间 0 40 80 120 160 用药选择 心力衰竭ACEI 利尿剂 CCB 老年收缩期高血压利尿剂 CCB 双氢吡啶类 长效 糖尿病 蛋白尿ACEI CCB轻中度肾功能不全ACEI 非肾血管性 心肌梗死 阻滞剂 无内在拟交感作用 ACEI稳定型心绞痛 阻滞剂 CCB脂质代谢紊乱 阻滞剂 ACEI CCB妊娠甲基多巴 阻滞剂前列腺肥大 阻滞剂 中国高血压防治指南编写专家组 不宜用 哮喘 抑郁症 阻滞剂痛风利尿剂心脏自律 传导阻滞 阻滞剂 CCB 非二氢吡啶类 肾血管疾病ACEI ARB周围血管病 阻滞剂肝脏疾病甲基多巴 拉贝洛尔血脂紊乱 阻滞剂 利尿剂 大剂量 妊娠ACEI ARB 利尿剂 中国高血压防治指南编写专家组 推荐的降压联合治疗方案2004 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合 利尿药和 阻滞剂 利尿药和ACEI或ARB 钙拮抗剂 二氢吡啶 和 阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿药 阻滞剂和 阻滞剂必要时也可用其他组合 包括中枢作用药如 受体激动剂 咪达唑啉受体调节剂 以及ACEI与ARB 中国高血压防治指