读书报告10-02-22 肝癌治疗的规范.ppt

原发性肝癌规范化诊治的专家共识2010 04 19 1 对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价 1 HCC的分期AASLD AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases 美国肝病研究协会HCC临床治疗指南ACS AmericanCollegeofSurgeons 美国外科学院制定的共识NCCN NationalComprehensiveCancerNetwork 美国国家综合癌症网的肝癌临床实践指南BSG BritishSocietyforGastroenterolgy 英国胃肠病学会治疗指南 BCLC分期 2 HCC的监测和筛查血清甲胎蛋白 AFP 肝脏超声检查CT和 或 MRI检查数字减影血管造影术 1 对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价 3 HCC的诊断血清肿瘤标志物 AFP 检测影像学检查 包括超声显像 CT MRI和DSA等 病理组织学检查 主要是肝组织活检 1 对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价 4 HCC的治疗ACS的共识指出HCC的治疗目标包括 治愈 局部控制肿瘤 为移植做准备 局部控制肿瘤 开展姑息治疗提高生活质量治疗方法 手术 肝切除术 肝移植和姑息治疗手术 非手术治疗 局部治疗 动脉化学栓塞 化疗 放疗 生物治疗和分子靶向治疗 其他治疗方法 包括参加临床研究 NCCN 索拉非尼列为不能手术和晚期HCC患者的标准治疗选择之一 1 对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价 2 PLC的诊断 1 PLC的早期诊断PLC的诊断 尤其是早期诊断 是临床诊疗和预后的关键肝病背景高危人群中老年男性中HBV载量高者 HCV感染者 HBV和HCV重叠感染者 嗜酒者 合并糖尿病者以及有肝癌家族史者 此类人群在35 40岁后 应每6个月接受定期筛查 包括血清AFP检测和肝脏超声检查 当出现AFP升高或肝区 占位性病变 时 应立即进入诊断流程 进行严密观察 力争早期作出诊断 2 PLC的实验室诊断方法AFP 2 PLC的诊断 3 PLC的影像学诊断 四定 定位 定性 定量和定期 超声检查B型超声彩超实时超声造影术中超声多层螺旋CT动态增强扫描肝动脉碘油栓塞后进行CT扫描MRICT检查的重要补充 PET CT了解整体状况及评估转移情况选择性肝动脉造影进行其他检查后仍未能确诊的患者 2 PLC的诊断 4 PLC的病理诊断分型 HCC ICC 混合性肝癌 纤维板层癌小肝癌 早期肝癌病理诊断报告中还可附有与肝癌药物靶向分子 生物学行为以及判断预后相关的免疫组织化学和分子标志物的检测结果 以供临床参考 2 PLC的诊断 3 PLC的外科治疗 1 肝切除术彻底性 安全性根治性切除姑息性切除根治性切除是指肿瘤数目不超过2个 无门脉主干及一级分支 总肝管及一级分支 肝静脉主干及下腔静脉癌栓 无肝内 外转移 完整切除肉眼所见肿瘤 切缘无残癌 术后影像学检查未见肿瘤残存 术前AFP阳性者术后随访2个月内血清AFP降至正常 3 PLC的外科治疗 必备条件 一般情况良好 无明显心 肺 肾等重要脏器器质性病变 肝功能正常或仅有轻度损害 Child PughA级 或肝功能分级属B级 经短期护肝治疗后恢复到A级 肝储备功能 如ICGR15 基本在正常范围以内 无不可切除的肝外转移性肿瘤ICGR15 吲哚靛青绿储留率 indocyaninegreenretentionrateat15min 3 PLC的外科治疗 肝内微小病灶的治疗术后TACE术后病例应作肝炎病毒载量 HBV DNA HCV RNA 检查术后抗病毒治疗 2 肝移植术PLC的补充治疗 用于无法手术切除及不能进行射频 微波和TACE治疗的且肝功能不能耐受的患者 适应证 Milan标准UCSF标准上海复旦标准杭州标准成都标准一般认为术后进行适当的化疗及抗病毒治疗有可能减少PLC复发 但需要进一步研究 3 PLC的外科治疗 肝切除和肝移植如何选择 4 PLC的介入治疗 1 适用人群不能手术切除的中晚期PLC患者 能手术切除 但由于其他原因 例如高龄 严重肝硬化等 不能或不愿接受手术治疗的患者国内临床经验表明 介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌 大肝癌比较有效 2 适应证和禁忌证 4 PLC的介入治疗 3 操作程序和要点超选择插管 除多发结节以外 均应采用超选择性插管 4 PLC的介入治疗 4 随访和治疗间隔原则上从介入术后恢复之日算起 至少持续3周以上介入治疗的频率依随访结果而定治疗间隔应尽量延长可利用MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况 以决定是否需要再次进行介入治疗 4 PLC的介入治疗 TACE为主的 个体化 方案肝癌缩小后行二期切除 在大肝癌介入治疗明显缩小以后 可采取外科手术术后的预防性介入治疗 建议在术后40d左右行预防性灌注化疗栓塞PVTT及下腔静脉癌栓的治疗肝肿瘤破裂出血的治疗以TACE为主的综合治疗措施 4 PLC的介入治疗 5 PLC的消融治疗 1 概述在影像技术引导下局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段射频和微波消融及无水酒精注射消融途径可有经皮肤进行 也可在腹腔镜手术或剖腹手术中予以采用影像引导手段主要包括超声和CT微创安全 操作简便 易于反复施行及成本相对低廉的显著优点 临床依从性较高 2 适应证对直径 5cm的单发肿瘤或最大直径 3cm的3个以内多发结节 且无血管 胆管侵犯或远处转移 肝功能Child PughA或B级的早期PLC患者 射频或微波消融是除外科手术以外的最佳选择对于无严重肝肾心脑等器官功能障碍 凝血功能正常或接近正常的PLC 不愿意接受手术治疗的小肝癌 深部或中心型小肝癌 手术切除后复发的肝癌 中晚期癌等各种原因而无法手术切除的肝癌 以及肝脏转移性肿瘤化疗后 等待肝移植前控制肿瘤生长和移植后复发转移等 均可采用消融治疗 5 PLC的消融治疗 3 禁忌证位于肝脏脏面 其中1 3以上的肿瘤外裸 肝功能Child PughC级 TNMIV期或肿瘤呈浸润性生长 肝脏显著萎缩 肿瘤过大 消融范围达1 3肝脏体积者 近期有食管 胃底 静脉曲张破裂出血 弥漫性肝癌 合并门脉主干至二级分支或肝静脉癌栓 主要脏器存在严重的功能衰竭 活动性感染 尤其是胆系炎症等 无法纠正的凝血功能障碍及血象严重异常的血液病 顽固性大量腹水 意识障碍或恶液质 4 基本的技术要求 1 影像技术引导 安全 准确 有效 2 消融范围应力求包括0 5cm的癌旁组织 以获得 安全边缘 在邻近肝组织及结构条件许可下 建议扩大瘤周安全范围达1cm或以上 3 评估 在消融后1个月左右采用对比增强CT MRI或超声造影判定肿瘤是否被完全缓解 completeresponse CR 获得CR的病灶表现为完全无血供 即表现为无增强 若消融不完全 可即刻行补充治疗 若经3次消融仍不能获得CR 应放弃消融疗法 改用其他治疗 4 治疗后应定期随访复查 及时发现可能的局部复发和肝内新病灶 5 PLC的消融治疗 5 常见消融手段的选择和应用射频消融 radio frequencyablation RFA 微波消融 microwaveablation MWA 经皮无水乙醇注射 per cutaneousethanolinjection PEI 高强度聚焦超声 highintensityfocusedultrasound HIFU 5 PLC的消融治疗 5 与消融治疗和外科手术治疗小肝癌相关的问题一般认为 如果患者能够耐受解剖性肝切除 应首选外科切除 因为这样可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶 有效防止术后复发 对于肝脏深部或中央型 3cm的肿瘤 局部消融可以达到手术切除的疗效 获得微创下根治性消融 因此可优先选择 此外肝移植也属于手术治疗范畴 目前还缺乏消融治疗与肝移植 解剖性肝切除术的比较数据 5 PLC的消融治疗 6 PLC的放射治疗 三维适形放疗 3一dimensionalconformalradiationtherapy 3DCRT 调强适形放疗 intensitymodulatedradiationtherapy IMRT 对于局限于肝内的肝癌患者 放疗结合介入治疗的3年生存率可有25 30 放疗指征 1 肿瘤局限 因肝功能不佳不能进行手术切除 或肿瘤位于重要解剖结构 在技术上无法切除 或拒绝手术 要求患者一般情况好 如KPS 70 2 手术后有残留病灶者 3 需要对肝脏局部肿瘤进行处理 否则会产生一些并发症 如胆管梗阻 门静脉和肝静脉癌栓 对胆管梗阻患者可以先行引流以缓解黄疸 再进行放疗 4 远处转移灶的治疗 6 PLC的放射治疗 3 放疗并发症急性期 放疗期间 急性不良反应放疗期间主要的不良反应包括 厌食 恶心和呕吐 较严重的有上消化管出血 特别是放射野累及较大体积的十二指肠 空肠和胃时 急性肝功能损害 表现为血清胆红素和AlT上升 骨髓抑制 特别是肝脏受照体积较大时 或伴脾功能亢进时 6 PLC的放射治疗 6 PLC的放射治疗 放疗后期损伤放射诱导的肝病 radiationinducedliverdisease RILD 已接受过肝脏高剂量的放疗 在放疗结束后发生 包括2种临床表现 典型的RILD 非典型RILD 以及能排除因肝肿瘤进展 放疗或介入治疗后药物性肝病或病毒性肝炎活动造成的临床症状和肝功能损害 6 PLC的放射治疗 RILD的治疗 包括使用肾上腺皮质激素和利尿剂 同时给予积极的护肝药物治疗和支持疗法 避免RILD发生的最关键措施是在设计放疗计划时 把正常肝脏受照剂量严格限制在能够耐受的范围内在放疗期间出现急性肝脏功能损伤的患者 如RTOG 级或 级以上的肝损伤 对这类患者如果继续进行放疗 则以后发生RILD的概率可高达60 因此 对这类患者应停止放疗 以避免治疗后RILD的出现 4 小结PLC的放疗大部分属于姑息性治疗手段 疗效较差 即使能延长生存期 也仅为数月 但是其他治疗方法也未能显示出更好的疗效和更强的循证医学证据 因此放疗仍然是可供考虑的重要治疗方法之一 特别是针对肝外的转移病灶 6 PLC的放射治疗 7 PLC的生物治疗与分子靶向治疗 免疫治疗 细胞因子 过继性细胞免疫 单克隆抗体 肿瘤疫苗 基因治疗 内分泌治疗和干细胞治疗干扰素 interferon INF 胸腺肽 1白细胞介素2 interleukin一2 IL 2 索拉非尼 舒尼替尼 8 PLC的中医药治疗 在多种恶性肿瘤中 PLC是我国传统医药治疗中最常显示出疗效的肿瘤之一 中医以整体观念根据患者的全身特点进行辨证论