慢性支气管炎住院病历Microsoft Word 文档.doc

姓名：孙成英病区：内科病区性别：女出生地：贵州赫章年龄：61住址：赫章县古基乡元宝村后湾组民族：汉族入院日期：2012-09-01 11:00婚姻:已婚记录日期：2012-11-15 07:58职业：农民病史陈述者：患者本人主 诉：/ 咳嗽咳痰5天现病史：/ 五天前因受凉后出现咳嗽，咳痰，发热37.1摄氏度，持续性咳嗽，咯大量白色粘痰，无咯血潮热盗汗寒战及抽蓄，无胸痛及呼吸困难无心悸及心前区疼痛，无腹痛腹泻、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾经就诊于元宝村卫生室诊断为“上呼吸道感染”予以口服板蓝根冲剂、阿莫西林剂量及次数不详，症状无明显好转，今为求治疗求诊入我院，门诊照胸片提示“支气管炎”，门诊以“支气管炎”收住内科治疗，病来精神饮食睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。 个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。 月经史： 13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，47岁绝经。婚育史：20岁结婚，爱人及子女身体健康。家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。 体 格 检 查体温：37.6 ；脉搏：76 次/分；呼吸：20 次/分；血压：110 / 70 mmHg一般情况：发育正常 ,营养 中等 ，面容痛苦 ，主动体位 ，查体合作 。皮肤粘膜：皮肤 正常 ，弹性 正常 ，无 水肿， 无 黄疸，无 皮疹，无 出血点，毛发分布 正常 。浅表淋巴结：浅表淋巴结 无 肿大、无 压痛。头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大 ，直径约3.5mm,对光反射存在 。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常 。鼻无畸形，通气好 ，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、 无溢脓。口腔粘膜无出血点、 无 溃疡，咽充血，扁桃体 度肿大 。颈部：颈软对称 ，无颈静脉怒张、 无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中 。胸部：胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、变窄。两侧语音震颤正常相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音粗 ，双下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率 76 次分,心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹部：腹平坦 ，左右对称 ，腹壁静脉无怒张， 无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ，左上腹及脐周无压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及 Murphys征(-),肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分 ，腹部听诊无血管杂音。肛门和外生殖器：外生殖器正常 ，肛门无异常 。脊柱和四肢：脊柱生理弯曲度正常 ，无畸形，无侧弯活动自如 。无压痛、无叩击痛。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，无水肿。神经系统：神经系统巴彬斯基征阴性