气管和支气管内插管

第四章气管和支气管内插管 滨州医学院附属医院赵文香 目的要求掌握气管支气管插管的适应证 禁忌证及优缺点 气管支气管插管的并发症及防治 困难气道的识别与处理 气管导管拔管的指征 气道分级 喉罩的临床应用熟悉气管支气管的插管方法 术前准备了解双腔管 单腔支气管堵塞导管的应用 了解插管用具 定义通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内 或支气管内 称为气管插管 Trachealintubation 或支气管内插管 第一节插管前准备及麻醉 一术前检查和评估1 病史有无先天性疾病史 如Klippel feil综合征 Goldenhar综合征呼吸睡眠暂停综合征病态肥胖有无手术史 气管插管困难病史有无类风湿关节炎 颈部感染 气道肿瘤等 2 一般检查外貌 体形异常如有否过度肥胖 颈前短粗且肌肉发达 长而高拱的颚骨下颌异常如下颌骨退缩伴下颌角圆钝 颞颌关节和寰枕关节活动不良牙齿异常如上门齿外漏过多 上下齿列错位 义齿和牙颏部间距增加 3 头颈活动度检查寰枕关节和颈椎的活动度是否影响头颈前屈后伸 对插管所需的口咽 喉 三轴线接近重叠的操作至关重要正常头颈伸屈范围在165 90 如头后伸不足80 即可使插管困难 甲颏距离胸颏间距胸骨上窝和颏突的距离正常 12 5cm小于此值即插管困难 三轴线变化与头部位置的关系 甲颏间距 甲颏间距头在伸展位时 测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离 正常6 5cm以上 6cm可能窥喉困难 4 口齿情况正常人张口度为3横指 3 5 5 5cm 舌 颌间距在正常人不少于3横指 甲状软骨在舌骨下2横指 张口度小于2横指妨碍喉镜置入 张口度 正常值3 5 5 5厘米 三横指 2 5厘米 两横指 有插管困难可能 Mallampati气道分级是最常用的判断咽部暴露程度的分级方法 I级可见咽峡弓 软腭和悬雍垂 II级仅见软腭 悬雍垂部分被舌根遮盖 III级只能看到软腭 IV级只能看到硬腭 越高提示喉镜暴露和气管插管的难度越大 喉镜暴露分级最常用的是 Cormach Lehane分级I级能完全显露声门 II级能看到杓状软骨 声门入口的后壁 和后半部分的声门 III级仅能看到会厌 IV级看不到会厌 5 鼻腔 咽喉鼻腔插管时应了解有无鼻损伤鼻衄史及咽部手术史咽喉部有无炎性肿块等6 辅助检查 插管用具及准备各种型号的口 鼻 咽通气道 气管导管 喉镜片 纤维光导支气管镜气管切开包用于环甲膜穿刺的套管针或扩张器喷射通气设备 面罩常用的为一次性透明面罩 有多种型号可供选择气管导管由质地坚韧无毒性对咽 喉 气管等无刺激 不引起过敏反应的塑料或橡胶制品 由单腔导管 防漏套囊 导管接头组成 气管导管型号选择现多以导管内径 ID 标号 每号相差0 5mm与以前常用的法制号换算为F号 ID 4 2成人男性常用ID7 5 8 5mm 插入深度为23cm 成年女性多用7 0 8 0mm插入深度为21cm 鼻腔插管选择ID7 0 7 5mm 插入深度比口腔插管的深度多3cm左右小儿插管新生儿ID2 5mm1 6个月ID3 5mm6 12个月ID4 0mm1岁 2岁ID4 5mm两岁以上ID 岁 4 5 插管深度 cm 年龄 2 12 麻醉喉镜由镜柄与镜片组成 分直形喉镜 Miller 弯喉镜 Macintosh McCoy喉镜是一种新型喉镜 其镜片前端可弯起 使会厌翘起 适合困难插管的病人 其它插管用具纤维光导支气管镜气管导管管芯插管钳牙垫喷雾器麻醉机和吸引器必须在备用状态 纤维光导支气管镜引导插管 三插管前麻醉最常用的是静脉全麻诱导快速插管对困难气道或有窒息危险的病人 选择表面麻醉清醒插管或辅以全麻诱导预充氧 给氧去氮 全麻诱导局部麻醉表面麻醉 1 丁卡因或2 4 利多卡因 环甲膜穿刺适当的镇痛药和镇静药 第二节气管内插管 气管插管适应证经口明视插管法经鼻气管插管法有误吸危险的病人插管困难气道的识别与处理 一气管插管适应证适用于全身麻醉 呼吸困难的治疗及心肺复苏等特殊适应证如下保护气道防止误吸频繁进行气管内吸引的病人实施正压通气特殊体位的手术病人便于改善通气 头面颈部手术便于保持呼吸道通畅使用面罩控制呼吸困难的病人保证影响呼吸道通畅疾病如声门肿瘤 巨舌症的手术病人的呼吸道通畅禁忌症喉水肿 急性喉炎 喉头粘膜下血肿 二经口明视插管法1 面罩通气 预充氧 在给与麻醉药的同时 面罩下给与病人纯氧通气2 3分钟供氧排氮 面罩通气 2 经口插管的头位平卧 头部置于 以鼻嗅味 的位置使口 咽 喉三轴重叠 合适的头位对于成功气管插管十分重要 采用头高位 垫高10cm 使颈部伸展 有助于使口轴线 咽轴线和喉轴线接近重叠 3 喉镜置入操作者左手持喉镜 右手开放病人口腔 从右嘴角进入口内 将舌体档在左侧 看到会厌后 将弯喉镜片置入会厌谷 将镜片向前上方提起 显露声门 直喉镜片要放置在会厌的下方4 导管插入气管 气管插管时的持管方法 确认导管插入气管的方法有 直视下导管进入声门 压胸部时 导管口有气流 人工呼吸时 可见双侧胸廓对称起伏 听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 如用透明导管 吸气时管壁清亮 呼气时可见明显的白雾样变化 病人如有自主呼吸 接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 如能监测呼气末分压 ETco2 则更易判断 有显示则可确认无误 三经鼻气管插管法多用于口内手术或有解剖畸形或上呼吸道疾病不能直接窥喉的病人分经鼻明视插管法借助插管钳经鼻盲探插管法 经鼻盲探插管具体步骤插管前的准备鼻腔黏膜及气管表面麻醉鼻气管导管预处理鼻腔畅通度的检查气管导管在鼻腔的推进过程导管沿下鼻道推进的操作要领 禁忌证严重凝血功能紊乱 严重的鼻内病变 颅底骨折 脑脊液漏 四有误吸危险病人的插管如存在插管困难 则首选清醒气管插管 如选用快速诱导插管 则在诱导过程中 用拇指和示指压迫环状软骨 selliek手法 此法只能在病人意识消失后实施 封闭食管 困难气道的识别与处理定义 一般指面罩通气困难和直接喉镜下气管插管困难 ASA建议定义如下1 经过正规训练的麻醉医师 在行面罩通气或 和 气道插管时遇到了困难 2 面罩通气困难是一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和 或 合适的通气 致使麻醉前Spo2小于90 的病人无法维持大于90 3 喉镜暴露困难是在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分 4 气管插管困难一个经过正规训练的麻醉医师 使用常规喉镜正确的进行气管插管时 插管时间超过10分钟或经三次尝试仍不成功 一 困难气道分类 1根据发生的类型分为通气困难一般指面罩加压时通气困难插管困难指暴露声门困难或气道有病理改变不能顺利的插入气管导管2根据是否存在通气困难分为急症气道通气困难的同时插管也困难的危重病人需要特别措施打开气道非急症气道插管困难但有自主呼吸或能面罩通气维持正常的氧合 3根据术前评估分为确定的或预料的困难气道未能预料的困难气道是产生急性气道的常见原因 二 困难气道的原因气道生理解剖变异短颈 口咽腔狭小 上颌骨前突 错位咬合 会厌过长过大等局部或全身疾病如颈椎强直 肥胖 口周瘢痕 颞颌关节强直 类风湿疾病或关节强直性脊椎炎等颌面部创伤其它如饱食 妊娠预测困难气道十分重要 有助于选择合适的麻醉方法和插管技术 最大程度减低通气困难的风险 三 困难气道处理ASA困难气道处理原则是指导困难插管的完整的实用的流程图 三 困难气道处理原则 四 常用困难气道插管技术气管导管法管芯插管探条树胶弹性探条喉罩纤维光镜引导插管逆行插管食管 气管联合导管 五 紧急通气技术气管喷射通气环甲膜切开12岁以下儿童列为禁忌气管切开术 第三节支气管内插管 一适应证大咯血 肺脓肿 支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人支气管胸膜瘘 气管食管瘘 拟行肺叶或全肺切除术的病人 外伤性支气管断裂或支气管成形术时可防止患侧漏气 食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补 分测肺功能试验或单肺灌洗治疗 胸主动脉瘤切除术 主动脉缩窄修复术 动脉导管未闭关闭术 优点可显著改善开胸条件通过双腔导管的两个腔都能进行吸引易于在单肺通气和双肺通气间相互转换在双肺隔离的同时具有多种形式的两肺分别通气 缺点术中或术后需更换为单腔导管的操作病人气管支气管解剖有异常可能影响导管的放置和定位存在困难或有一定风险双腔导管内径细 吸引困难 气道阻力大通气管理不当易产生低氧或二氧化碳 二双腔气管导管1 双腔管的种类Carlens双腔管左分支导管附有套囊斜向左侧 便于进入左主支气管 有一隆突钩 White双腔管类似Carlens管 但分支导管斜向右侧 并有开口 不致阻塞右肺上叶支气管Robertshaw双腔管目前最常用取消了隆突钩 操作方便 并且最大限度的增加了管腔内径 从而降低气道阻力 容易清除气道分泌物 2 双腔管的插管方法 3 双腔管的定位方法 4 双腔气管插管的并发症气管支气管树破裂 创伤性喉炎 肺血管与双腔管意外缝合 5 双腔气管插管的相对禁忌证饱胃病人 双腔管行进途中气道有病灶的患者身材矮小的病人 病人上呼吸道解剖提示插管困难 如门齿前凸 颈粗短 喉前移 下颌内收 特危重的病人 如已行单腔插管不能耐受短时间的无通气和停止PEEP 单腔支气管堵塞导管不但可以用于成人还可以用于选不到合适型号的双腔管的儿童 目前成人最常用的是Univent导管 特点 1 放置容易 侧卧位也容易放置 2 放置导管时病人可持续通气 3 术后可留在原位行机械通气避免换管 4 术中体位改变导管位置不会变 5 堵塞管可移动 因此能够选择性的堵塞肺叶使术侧全肺或部分肺萎陷 6 支气管堵塞期间可以通过堵塞管的管腔对萎陷肺实施cpAp 缺点影响全肺切除的操作不能对任意单侧肺行间歇正压通气和吸引 不适于湿肺病人内套管异位及阻塞不全的发生率较高 单腔支气管堵塞导管的适应证预计术后必须行机械通气的病人 如肺功能差 预计术中有肺损伤 需要大量输血或输液的病人 预计手术时间长 可以避免术后换管带来的麻烦 胸椎手术的术中需要变换体位 应用此管可以避免导管移位 气道变形对支气管堵塞导管的影响小如果双肺都需要阻塞 如双肺手术 最好选用次导管 单腔支气管堵塞导管的插管方法 四单腔管支气管插管单腔管支气管插管是分隔肺最容易最快速的方法 但它的应用受到限制 只有当条件有限又必须对小儿行单肺通气时 它才是一种选择 第四节拔管术分深麻醉下和几乎完全清醒的条件下拔管术终病人通气良好 无呕吐危险时可在全麻三期时拔管 优点是减少导管刺激引起的咳嗽 减少喉 气管损伤 减轻心血管反应深麻醉拔管禁忌证气管插管困难 有误吸危险 手术导致气道水肿或气道难以维持 清醒拔管是在明确判断病人具有保护和保持气道通畅的能力后拔管拔管指征 1 病人完全清醒 呼之能应 2 咽喉反射 吞咽反射 咳嗽反射已完全恢复 3 潮气量和每分钟通气量恢复正常 4 必要时 让病人呼吸空气20分钟后测定血气指标达到正常值 5 估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在 拔管操作吸尽咽部及套囊上方分泌物用呼吸囊给予一次正压后于呼气时拔管拔管时应备有插管用具及药品 第五节气管 支气管内插管并发症 气管插管即时并发症牙齿及口腔软组织损伤高血压及心律失常颅内压增高气管导管误入食管误吸 留置气管内导管期间并发症气管导管梗阻导管脱出导管误入单侧支气管呛咳动作气道痉挛吸痰操作不当 三拔管和拔管后并发症喉痉挛拔管后误吸胃内容物或异物阻塞拔管后气管萎陷咽喉痛声带麻痹杓状软骨脱位喉水肿上颌窦炎肺感染其它 第六节非气管导管性通气道 面罩通气成人面罩分大中小三种型号儿童面罩分新生儿 婴儿 儿童三种型号 口咽通气道鼻咽通气道 二喉罩喉罩通气道 简称喉罩 是安置于喉咽腔 用气囊封闭食管和喉咽腔 经喉通气的人工呼吸道 一 喉罩的结构和引导器喉罩由通气导管和通气罩组成 分为三种类型 普通型 第一代 可插管型 第二代 加强型 第三代 目前喉罩有7种型号分别用于新生儿 婴儿 儿童和成人 SizesofClassicLMA 喉罩的使用方法首先选择适当尺寸和类型的喉罩润滑喉罩的背面将气囊放空 左手从后面推病人的枕部 使颈伸展 头后仰 右手示指和拇指握持喉罩 通气罩开口面向病人颏部 紧贴上牙齿的内面将喉罩的前端插入口腔内 然后向上用力将喉罩紧贴硬腭推送入口腔 用示指放在通气导管与通气罩的结合处向里推送喉罩 尽可能用示指将喉罩送至下咽部 喉罩的正确位置喉罩末端的中心腔室罩在喉的入口处 同时喉罩套囊的尖型末端塞住食管上端的开口 而套囊的其余部分位于下咽部与两侧的梨状窝和会厌的后面接触 能围住喉的入口产生一个不漏气的密封圈起到密闭喉咙的作用 喉罩置入的正确位置 优点及适应证 喉罩的置入不需颈部活动 不需肌松药 不需喉镜 置入迅速 易学易操作对病人刺激小不存在误入食管或主支气管的问题 无术后喉痛和咳嗽 无喉水肿某些情况下置入喉罩可建立紧急气道如侧卧位和俯卧位当同时存在面罩通气和气管插管困难时 喉罩几乎成为一种最主要的气道支持设备 缺点及禁忌证有误吸的危险通气时不耐受气道高压 可造成通气不足 当气道峰压大于20 25