新生儿窒息复苏(xcz)_ppt课件

自由呼吸 生命之源新生儿窒息复苏 NRP 厦门市第三医院妇产科教研室 在全球范围内 每年大约有100万新生儿通过NRP技术改善了预后 在分娩过程中 绝大多数新生儿状态良好 能耐受宫内外环境的变化 10 的新生儿需要一些帮助 1 的新生儿需要通过主要的复苏技术才能存活 1987年 新生儿窒息复苏项目 NRP 在美国首次提出 我国在上世纪90年代开展新生儿窒息复苏工作 2005年 新一轮中国新生儿窒息复苏培训全面开展 发生率 中国 儿科学 教材 5 10 2005年全国新生儿流行病调查 4 8 最高11 外国冰岛 1997 2001年0 94 英国 2005年0 09 新生儿窒息复苏流程 CASE1 30岁孕妇 G1P1 孕37周 因胎膜早破5小时胎儿 宫内窘迫 而急诊剖宫产 羊水 度 呈豌豆汤样 婴儿不哭 喘息 全身皮肤苍白 四肢松弛 立即断脐后放置于辐射台上 擦干 吸耳球吸引口鼻后 弹足底刺激 婴儿无哭声 此时1分钟Apgar评分5分 心率2分 呼吸0分 肌张力1分 反应1分 肤色0分 立即予以面罩复苏囊正压通气 并继续弹足底 挤压胸部等刺激 5分钟Apgar评分2分 心率1分 呼吸0分 肌张力0分 反应1分 肤色0分 气管插管 继续复苏囊正压通气 并予胸外按压 肌肉注射肾上腺素和纳络酮 10分钟Apgar评分6分 心率2分 呼吸1分 肌张力1分 反应1分 肤色1分 新生儿窒息复苏流程 CASE2 25岁孕妇 G1P1 孕35周 因 前置胎盘 大出血 而急诊剖宫产 羊水血性 婴儿无呼吸和心率 全身皮肤苍白 四肢松软 立即断脐后放置于辐射台上 擦干羊水 弹足底刺激 此时1分钟Apgar评分0分 立即予以肾上腺素和DXM肌注 并继续拍打足底和臀部 婴儿无反应 重复肾上腺素肌肉注射 并继续面罩复苏囊正压通气和胸外按压 10分钟Apgar评分2分 心率1分 呼吸1分 继续面罩复苏囊正压通气并胸外按压 予以面罩复苏囊正压通气 并胸外按压后 5分钟Apgar评分0分 20分钟Apgar评分3分 心率1分 呼吸1分 肌张力1分 救护车转院 1 复苏程序ABC 2010年新版 新生儿仍保留ABC开放气道 人工呼吸 心脏按压因新生儿心脏骤停基本都是窒息性骤停但心脏病因导致的骤停复苏程序为CAB成人 儿童 婴儿的基础生命支持程序改为CAB心脏骤停多为心因性如 室颤 室速胸外按压和早期除颤是关键传统的ABC方案可能会延误时间 2 预计实施复苏的需要 选择性剖宫产 2010年新版 孕37 39周 无产前风险 母亲局麻 选择性剖宫产与正常阴道分娩相比 气管插管的需要减少 面罩通气的需要略有增加 此类分娩需要有能力进行面罩通气的人员在场 并非必须指定具备新生儿插管的人员在场 3 持续评估的内容 2005旧版 根据心率 呼吸 肤色评估2010新版 根据心率 呼吸 氧合状态评估 最好使用血氧计而不是肤色确定氧合状态 理由 肤色主观性太强目前有使用血氧计检测血氧饱和度正常趋势的相关报道 4 吸氧 2005旧版 在稳定过程中观察到新生儿有紫绀 心动过缓或其它窘迫症状指示给以100 氧气的同时确定是否需要其它干预措施 2010新版 通过将探头连接到右上肢 腕部或掌部 使用脉搏血氧饱和度指导是否需要吸氧和吸入的氧量 足月儿最好使用空气而非100 氧气复苏理由 足够证据表明 足月健康婴儿 出生时动脉血氧饱和度低于60 需要10分钟以上时间才能到达90 以上饱和度 组织内氧过多可能造成中毒 特别对早产儿 复苏后延迟结扎脐带 新增内容 2010版新增内容 越来越多的证据表明 为无需复苏的新生儿和早产儿延迟结扎脐带至少1分钟是有益的目前证据不足以支持或反对为需要复苏的新生儿延迟结扎脐带 新生儿窒息复苏流程 复苏流程 新生儿窒息复苏流程 评价婴儿需要复苏的指征保暖摆正体位 通畅气道擦干 刺激呼吸 必要时给氧 正压辅助通气 气管插管 胸外按压 用药 新生儿都需要 有时需要 很少需要 倒置金字塔 复苏前准备 人员的配备1 每一次分娩时 应该有训练有素的人员在场2 如果分娩情况复杂还需要更多的人员 器械的准备辐射床或暖箱 听诊器 毛巾 气囊 氧源 面罩 气管插管 喉镜及叶片 胎粪吸引器 秒表等 新生儿窒息复苏流程 强调对新生儿窒息的分段评估及应采取的干预措施 主要体现在以下几个30秒 第一个30秒 快速评估 保温 摆正体位 清理气道 擦干全身 必要时给氧 A 第二个30秒 评估呼吸 心率和肤色 血氧计 氧合状态 必要时正压通气 B 第三个30秒 继续评估呼吸 心率和肤色 血氧计 氧合状态 必要时正压通气加胸外按压 C 第四个30秒 重复评估呼吸 心率和肤色 血氧计 氧合状态 必要时使用肾上腺素 D 出生 是否足月 是否羊水清 是否有呼吸和哭声 是否肌张力好 保温摆正体位 通畅气道 必要时 擦干 刺激 重新摆正体位 评价心率 呼吸和肤色 6s 常压给氧 常规护理保温必要时通畅气道擦干评估肤色 观察护理 是 正常呼吸心率 100及肤色红润 否 紫绀 肤色红润 2006NRP流程图 羊水胎粪污染 正压人工呼吸 再评估6s 正压人工呼吸 胸外按压 再评估6s 给肾上腺素和 或扩容 复苏后护理 呼吸暂停HR 100 持续性紫绀 有效通气HR 100及皮肤红润 HR 60 HR 60 HR 60 在某些步骤可考虑气管插管 正压人工呼吸 再评估6s 正压人工呼吸 胸外按压 再评估6s 给肾上腺素和 或扩容 复苏后护理 呼吸暂停HR 100 持续性紫绀 有效通气HR 100及皮肤红润 HR 60 HR 60 HR 60 在某些步骤可考虑气管插管 羊水胎粪污染的处理 羊水胎粪污染 有活力 无活力 呼吸是否正常肌张力是否好心率是否大于100次 分 有无活力 是 否 擦干 刺激 重新摆正体位 气管插管 吸引胎粪 擦干 刺激 重新摆正体位 吸引胎粪 2000AAP AHA 使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪 正压人工呼吸 指征 初步复苏后进行呼吸 心率和肤色 血氧计 氧合状态 评估 如果无呼吸或喘息样呼吸 心率 100次 分 和 或 常压给氧后紫绀无缓解 复苏气囊的类型 气流充气式气囊 自动充气式气囊 无压缩气源也可充盈减压阀 优点 没有密封也会充盈需要储氧器通过面罩来常压给氧不可靠 缺点 自动充气式气囊 储氧器 面罩 减压阀 气囊 通气频率 每分钟40 60次呼吸 大声记数以保证每分钟40 60次呼吸 经过30秒有效的正压通气后心率仍小于60次 分 胸外按压 指征 胸外按压 方法 按压胸骨下三分之一段避开剑突深度应为前后胸直径1 3左右 胸外按压 配合通气 肾上腺素 指征 有效的30s正压人工呼吸和30s胸外按压配合人工呼吸后 心率 60次 min 总共60秒注意 建立充分的人工呼吸之前不要用肾上腺素 肾上腺素 经脐静脉给药 脐静脉插入导管最快速直接的静脉途径1 10000溶液0 1 0 3ml kg 肾上腺素 经气管内导管给药 静脉通路的替代方法直接注入气管内导管滴入后行正压通气气管导管内给药 1 1万溶液0 3 1ml kg 对肾上腺素反应差 低血容量 低血容量的体征 肤色苍白毛细血管再充盈延迟脉搏微弱心率持续低 扩充血容量的指征休克对复苏反应不佳失血的依据 扩充血容量 可选溶液 生理盐水 最常用乳酸林格氏液RH阴性的O型红细胞 10ml kg 次 气管内插管 指征 羊水胎粪污染且婴儿不是有 活力 的正压通气需要延长气囊 面罩通气效果不佳胸外按压需要需要注入肾上腺素特殊指征 早产儿 注入表面活性物质 膈疝 气管内插管 右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位20秒内完成尝试 新生儿窒息复苏注意的问题 问题 速度和顺序 缓慢 犹豫 顺序颠倒 过分强调Apgar评分以及评分不规范复苏手法不规范 刺激 正压通气 胸外按压 药物应用不规范 药物滥用 迅速 复苏A B C三步 也包括各步骤中的评估在内 每步最多不超过30s 就要决定是否切换到下一步 不能迟疑不决 无需等到1分钟评分后再来复苏 而是在1分钟毕就已经迅速完成复苏A B两步 此时大多数窒息儿得到救治 黄金一分钟 顺序 各步骤一定要依次续贯进行 施救时不能随意错动和颠倒 应严格完成前一步 再考虑进行后一步 否则达不到复苏的最佳效果 复苏与APGAR评分的关系 评分不能决定是否进行复苏 以及何时开始采取复苏 虽然决定如何和何时复苏的三项体征 呼吸 心率和肤色 确实是评分的要素 只是对于评估整体情况和复苏效果有帮助 Apgar评分的扣分顺序 肤色呼吸肌张力反应心率 Apgar评分新认识 1953年 麻醉师Apgar提出此项评分法评价刚出生不久的新生儿的生理状态误解 把Apgar评分作为窒息的唯一诊断标准 更改评分时间 将生后1分钟评分改为生后即评 评分不实事求是 用Apgar评分作为评价其他方法的标尺 关于刺激的问题 原发性呼吸暂停 继发性呼吸暂停 关于刺激的问题 原发性呼吸暂停 对轻弹足底和摩擦背部有反应 可很快出现呼吸 继发性呼吸暂停 则对刺激没有反应 而必须给予正压通气或以后的步骤才能恢复 整个复苏过程中需要注意的问题 复苏过程中要注意保暖和体位复苏过程中的时间问题复苏过程中的手法和力度 防止体热丢失 将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾早产儿 1500g 32周 从脚趾到肩部放置于塑料袋中 再放置在辐射床上 无须擦干立即装入 但也要避免 医源性高温 以免引起呼吸抑制和脑损伤 报道 发热的母亲分娩的新生儿窒息 惊厥 脑瘫的发生率均增高 动物研究发现缺氧或缺血后的高温可引起进行性的脑损伤 体位 整个复苏过程中需要注意的问题 几个时间点的问题心率小于100次 分 正压通气正压通气30秒钟后心率小于60次 分 加胸外按压正压通气 胸外按压后心率小于60次 分 加用肾上腺素 评估指标的问题 在复苏的过程中 需要动态地观察呼吸 心率和肤色 氧合状态 下一步的决定和措施要依靠这三项的评估结果 因此在每个操作30秒后都要评估 建立正确的评估理念指导复苏 决策D 行动A 所有新生儿出生后只有两种情况 羊水清或胎粪污染 复苏者一定要牢记遇到何种情况做何种评估 如分娩后就擦干或吸引而不做评估 就违背指南的理念 如在正压通气后再进行评估 则只需评估心率即可 如HR 60bpm 进一步胸外按压等 正压通气时缓解呼吸暂停和心动过缓的首要措施 心率增快是正压人工呼吸成功的首要指标 初步复苏 第一个30s 保温 摆正体位 清理气道 擦干 刺激 重新摆正体位 1 最初的快速评估2 羊水胎粪污染时需要根据患儿有无 活力 来决定是否需要气管插管吸引 3 先吸引口腔 再吸引鼻腔 4 不能过分或过深地吸引 100mmHg 5 刺激时间不宜过长 10秒 6 给氧 100 的氧气中心性紫绀需要吸氧周围性紫绀不需吸氧皮肤转红后应逐渐停氧 孩子出生后 需要立即查问以下几个问题 5秒 羊水是否清亮 是否有呼吸或哭声 肌张力是否好 是否足月 容易与有无 活力 的评估项目以及每个步骤后的评估项目混淆 新生儿窒息复苏流程 羊水胎粪污染的处理 有胎粪吗 新生儿有活力吗 气管插管吸引胎粪 继续进行初步复苏的其他部分 清理口腔和鼻内分泌物擦干全身 刺激 重新摆正体位 否 是 是 否 初步复苏 胎粪吸引需要多长时间 1 吸引胎粪会将复苏延迟几秒钟 但这是必须的2 连接胎粪吸引管 导管吸引的时间不要超过3 5秒3 如未发现胎粪 不需要重复操作 进行复苏4 如第一次吸引发现胎粪 检查心率 如无明显的心动过缓 可再次插管吸引 如心率减慢 可不再重复吸引而给予正压通气 吸引顺序 先口后鼻 刺激轻弹足底按摩背部 正压人工呼吸 第二个30s 1 指征 1 心率小于100次 分 包括心率小于60次 分 呼吸暂停 喘息即为无效呼吸 应视为等同于呼吸暂停 或常压给氧无效 2 使用前要检查整个系统运作是否正常 连接100 氧源3 面罩 大小要合适 能盖住孩子的下巴颏尖 面部和鼻子 但不能压住眼睛 面罩边缘要有软垫 以很小的压力就能获得很好的密闭性 注意放置面罩的方法 面罩先放于颌下缘 再往上盖没鼻子 以左手拇指 食指和中指三指呈C形压住面罩 环指固定面罩于下颌下缘 小指托住下颌往上抬 使得患儿呈 吸气 位 不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉 气管 正压通气 4 使用面罩气囊时频率为40 60次 分 压和松的比例为1 2 5 评价 胸部起伏 心率增加 肤色转红润 出现自主呼吸 6 胸廓无扩张时 考虑 密封不良 气道阻塞 压力不足应按下列步骤操作 1 重新放置面罩 并轻轻加压以保证密闭 2 调整孩子头部位置 3 检查分泌物 吸尽口鼻 4 增大通气压力 5 适当的尝试失败后 可气管插管 7 情况改善 心率稳定于100次 分以上时 可降低通气的频率 逐步停止通气 继续给予常压给氧 8 插胃管 如果估计要持续给予正压通气 则应插胃管 胸外按压 第三个30s 1 指征 30秒钟的有效通气后 如心率小于60次 分 就应该开始在正压通气的同时开始胸外按压 2 与正压通气配合 三次按压后进行一次通气 每分钟有120个动作 3 按下的时间短于放松的时间 放松时手指不能离开胸壁 易打乱节律和损伤皮肤 4 若不必做胸外按压 就不必要给药 5 若需要胸外按压 就达到气管插管的指征 若需要胸外按压 就达到气管插管的指征 胸外按压对胸廓有一种挤压 会限制通气 若不气管插管 而只是面罩加压给氧会使肺部的膨胀抵不过挤压的力度 造成通气不足 只有气管插管后加压产生的反作用才能克服挤压作用而达到充分通气的效果 需要胸外按压者往往是重度窒息 更需尽早插管来迅速纠正缺氧 为何要胸外按压 HR 60bpm时 血氧含量非常低 伴明显酸中毒 心肌收缩力减低 血液无法进入肺部获取氧气 因而需要有节律的按压心脏 同时以100 氧气进行通气 直到心肌获得充分供氧恢复功能有助于大脑恢复供氧 按压胸骨下三分之一段避开剑突 拇指法 首选 压力必须用在胸骨上 体型小的拇指重叠放置 体型大的并排放置 其余四指垫在背部起支撑作用 双指法 一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部 按压的深度应为前后胸直径1 3左右 胸外按压 4 按压期间应确保 1 胸廓运动正常 2 100 浓度氧 3 按压深度为胸廓前后径的1 3 4 手指始终要接触胸壁 5 按压和通气要配合默契 停止按压 经过30秒的按压和通气后 停下来测6秒钟心率 药物治疗 第四个30s 2 用药的目的 刺激心跳 增加组织灌流量1 指征 经过30秒钟有效的正压通气和胸外按压后 心率仍小于60次 分 可考虑给予肾上腺素 2 应在建立充分通气后给予肾上腺素3 经过气管给药时要用较大的剂量 4 每隔3 5分钟可重复注入相同剂量 肾上腺素 推荐浓度 1 10000推荐途径 静脉 静脉通路正在建立时考虑气管导管途径 推荐剂量 1 10000溶液0 1 0 3ml kg 气管导管内给药0 3 1ml kg 推荐准备 1 10000溶液1ml备于1ml注射器内 气管导管内给药需要3或5ml注射器 推荐给药速率 快速 尽可能快 6 效果评价 在继续正压通气和胸外按压的同时 给予肾上腺素后 30秒内心率应增加到60次以上 若30秒后无改善 应确保 1 胸廓运动良好 有双肺呼吸音 2 胸外按压的深度合适 3 胸外按压和正压通气配合默契 4 气管插管位置良好 5 重复使用肾上腺素 6 应考虑有无低血容量和代谢性酸中毒可能 药物使用 7 扩容 存在潜在病因 产前出血 胎盘早剥 前置胎盘等 在进行有效的复苏努力过程中 患儿仍未出现好转 或有失血的证据 肤色苍白 脉搏微弱 心率持续快或慢 时 应考虑括容治疗 1 常用试剂为生理盐水 10ml kg 次 2 扩容时间一定要慢 5 10min以上 3 可重复使用 其他药物 不强调应用碳酸氢钠和纳络酮 洛贝林等呼吸兴奋剂弊多利少 不予使用 因在缺氧严重导致脑损伤时呼吸中枢反应差 使用该药物不能奏效 另外通过中枢兴奋而使呼吸 心率增快 可使得氧耗量增加 反而加重缺氧 不使用高糖 高张葡萄糖在无氧酵解时产生的ATP仅2克分子 供能作用极微 但是其无氧酵解时产生大量乳酸 是引起缺氧 脑神经元坏死的主要原因 弊大于利 气管插管 1 指征 1 羊水胎粪污染 且患儿没有活力 2 经过数分钟气囊面罩正压通气效果不佳 3 为了促进胸外按压和通气的协调来最大限度提高通气的效率 4 需要给予肾上腺素时 还有特殊指征 1 极度不成熟儿 2 使用肺表面活性物质 3 怀疑有膈疝 2 时间 在20秒钟之内 操作时要将常氧送到患儿的面部 气管插管技巧 推荐插入有金属管芯的气管导管 可稳定斜面朝向 保持导管弧度和管端硬度 提高成功率 插管成功的关键是喉镜镜片挑起会厌软骨才能更好暴露声门 一轻抬一轻压 会用小指 镜片入口时推开下颌 靠在新生儿下颌提供稳定性 镜片到位上提时下压环状软骨暴露声门 插管后于胸骨上切迹摸到管端说明位置正确 气管插管成功的指征 心率增加胸廓起伏有呼吸音导管内有水蒸气CO2检测阳性 新生儿窒息复苏流程 插入深度体重 kg 到上唇cm 1 72839410 体重小于750g的婴儿可能只需要插入6cm 端 唇距离测量法 气管插管 3 确定管子在气管内 1 看见导管通过声门 2 每次通气时可见到胸廓起伏运动 3 双肺呼吸音强 胃区声音很小或无声音 4 通气时胃不扩张 5 呼气时导管内可见蒸汽凝结在管壁上 6 CO2检测器可提供确切的证据 4 证实导管已插入正确的位置 正确的位置是管端位于气管正中央 声门与气管隆突连线的中点 1 两侧呼吸音一致 2 端 唇距离合适 3 胸部X线确认 5 插管时可能出现的问题 1 看不到声门 插入太深或太浅 或偏向一侧 舌头抬得不够高而不能看见声门 2 插入食道而非气道 胸廓运动不良 两肺听不到呼吸音 可听见空气入胃的声音 可见胃扩张 管内无蒸汽 CO2检测显示无CO2呼出 对插管反应差 心率 呼吸和肤色无改善 3 导管插得太深 仅右肺听到呼吸音 或右肺呼吸音比左肺强 患儿肤色或心率无改善 气管插管 几乎所有窒息新生儿都会对适当的刺激和改善呼吸的措施有反应 部分需要胸外按压和药物治疗后才会好转 少数窒息儿在复苏初期有反应 但后来仍然处于抑制状态 并发症 1 在正压通气使心率和肤色好转达到正常 但仍有肌张力差且不能自主呼吸 2 如给予正压通气仍不能产生肺充分通气 3 正压通气有效 但新生儿持续紫绀或心动过缓 特殊情况 特殊情况 在正压通气使心率和肤色好转达到正常 但仍有肌张力差且不能自主呼吸 1 脑损伤或神经肌肉疾病 2 给母体注射的镇静药物通过胎盘影响胎儿 干预 1 继续进行正压通气保证适当的氧合 2 应用纳洛酮 盐酸纳洛酮 特殊情况 1 气道机械性阻塞 胎粪或黏液阻塞 用大号吸引管在口鼻深处吸引气道或气管插管进行吸引 后鼻孔闭锁 插入人工口腔气道或经口气管插管 咽部气道畸形 Robin综合征 将新生儿俯卧位 经鼻腔插入大号导管放在后咽深处 给予正压通气仍不能产生肺充分通气 因后鼻孔闭锁而使用的口腔气道 将新生儿俯卧位 经鼻腔插入大号导管放在后咽深处 Robin综合征 特殊情况 2 肺功能损伤 气胸 最易发生于经过正压通气的新生儿 尤其是有胎粪污染或肺部畸形的 先天性膈疝 急性呼吸抑制和舟状腹 面罩通气可加重呼吸困难 肺发育不全极度不成熟先天性肺炎 给予正压通气仍不能产生肺部充分通气 特殊情况 3 通气不足 确定胸廓运动良好 胸廓两侧呼吸音良好且强度一致 输氧浓度为100 4 先天性心脏病 做X线或心脏B超确诊 给予正压通气仍不能产生肺充分通气 复苏后管理 经过复苏后好转的新生儿 正常的新生儿 可能发生多脏器损伤 复苏后管理 并发症 1 肺动脉高压 避免发生复苏后的低氧血症 保持良好的氧合状态 2 肺炎 静脉使用抗生素 3 低血压 严密监测心率和血压 可考虑扩容或输血 或应用多巴胺等血管活性药物来帮助增加心的输出量和血管张力 4 液体管理 监测尿量 体重和电解质 尿常规 红细胞 蛋白等 限制液体和电解质摄入 复苏后管理 并发症 5 惊厥或呼吸暂停 密切监测惊厥的发生 检查血清电解质 可能需要葡萄糖 电解质或抗惊厥药物 6 低血糖 监测血糖 给予静脉疗法来预防和治疗低血糖 7 喂养问题 需要静脉补充液体和营养物质 8 体温管理 保持新生儿的体温在正常范围内 在院外出生或非刚出生的新生儿复苏 1 保暖 摆正体位 清理呼吸道 刺激呼吸和必要时给氧2 建立有效通气3 胸外按压 新生儿期任何时间 地点的复苏重点均为恢复充分的通气 1 氧损伤 为防止高氧对眼睛和肺的损伤 需要控制吸入的氧浓度 2 保持体温 提高产房的温度 辐射床要提前开放 将孩子放置在聚乙烯塑料袋中 转运过程中要保温 早产儿窒息复苏 早产儿窒息复苏 3 减少脑损伤 易发生颅内出血 应轻柔地对待早产儿 避免将孩子摆成头低位 垂头仰卧位 避免过高的正压通气或CPAP 输液速度不能过快并不能给予高渗液体 恰当调节通气和氧浓度4 要特别注意复苏后的问题 1 低血糖 2 呼吸暂停或心动过缓 3 加奶要谨慎 同时给予静脉营养 4 警惕感染的发生 必要时给予抗生素 在完整和充分的复苏努力 经过4个复苏阶段 下 心搏停止15分钟后 停止复苏是恰当的 目前资料