心肺复苏进展(最新)ppt课件

心肺脑复苏进展 中南大学湘雅医院急诊科李湘民 目录 概述基础生命支持心肺复苏术电除颤气道梗阻的处理 Hemilich手法进一步生命支持 2020 3 7 3 现代心肺复苏发展历程 现代CPR和eCC方法在50 60年代期间逐步形成 1956年首次记载除颤器的应用 1958年 口对口人工呼吸 1960年 公布胸外按压对恢复心脏骤停者的循环是有效的方法 上世纪六十年代末期 人工呼吸 胸外按压 1974年 美国心脏协会开始制定了心肺复苏指南 1980 1986 1992 2000年多次修订再版 2005年1月22 29日修订 2005年12月13日的Circulation上刊出 2020 3 7 4 2005版心肺复苏指南的特点 修改的问题主要有三类 针对所有施救者的修改 针对非医务人员的修改 针对医务人员实施基本生命支持和高级生命支持的修改 如何改进 简化复苏培训程序和提高复苏成功率是重点关注的问题 有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度 2020 3 7 5 2005国际心肺复苏指南中年龄的划分 成人 8岁儿童 1 8岁婴儿 1岁新生儿 刚出生后第1h 还未离开医院的小孩 2020 3 7 6 心跳呼吸骤停是最紧急事件 心跳一旦停止 全身血液循环立即停止 脑组织 心肌组织及全身各脏器缺血 缺氧 很快出现功能丧失和细胞坏死 一般来说 心跳停止后出现下列变化 10Sec 意识丧失30Sec 呼吸停止60Sec 瞳孔散大固定4Min 糖无氧代谢停止5Min 脑内ATP枯竭6Min 脑神经不可逆病理变化因此 一旦发现患者出现心跳呼吸骤停 应在6Min内迅速给予基础生命支持术 时间就是生命 TIME LIFE 基础生命支持基本程序1 现场安全性的判定 察看周围环境 申明环境安全 2020 3 7 10 基础生命支持基本程序2 判断意识 方法 判断患者有无意识 通过下列方法 轻轻摇动患者的肩部 呼叫 喂 你怎么啦 如果知道患者的名字 直呼其名更好 如患者无任何反应 可认为意识丧失 注意 时间应在10Sec之内 不可过长 摇动患者不可过度用力 以免加重原有损伤 可轻拍患者面部和肩部 对刺激无反应 无咳嗽反射 无循环体征 临终前呼吸 无意识 2020 3 7 11 Telephone 初步确定患者意识丧失 招呼别人前来协助抢救 帮助打电话 120 讲清楚现场地址和患者情况 先求救再急救 成人呼吸心跳停止 一般先呼救 phonefirst 后基础生命支持 先急救再求救 8岁以下儿童 溺水 创伤 药物中毒 过敏 窒息等应先CPR1分钟后再呼救 phonefast When what where who why 5W 基础生命支持基本程序3 呼救 2020 3 7 12 将患者取仰卧位放置在坚实的平面上 如患者为俯卧位 应将患者头 颈 肩 躯干作为一个整体翻转成仰卧位 解开患者上衣 仅留一层内衣 或暴露前胸部 以利于判断呼吸情况和心外按压的位置 保护颈椎 基础生命支持基本程序4 体位 2020 3 7 13 基础生命支持基本程序4 体位 单人心肺复苏施救者可站在患者左或右侧 但身体中轴应平行于患者的肩部水平 这样施救者不需移动膝部就能同时实施人工呼吸和胸外心脏按压 且有利于观察患者的胸腹部 双人心肺复苏胸外按压者身体中轴应平行于患者的乳头连线水平 人工呼吸者站于患者头侧 胸外按压者的对侧 2020 3 7 14 基础生命支持基本程序5 畅通呼吸道 Assessment Airway A 患者心博骤停后 全身肌肉松弛 可发生舌根后坠 使气道受阻 为了保持呼吸道通畅 可采用压额举颌法 也可采用下颚推前法 对有颈椎损伤者适宜 开放气道 在开放气道时 不主张盲目清除异物 如能清楚看到患者口中异物或呕吐物 应用手指将其挖出 如果患者的假牙不能保持在口腔内 便要将它们取出 2020 3 7 15 压额抬颌法施救者位于患者一侧 一手置患者前额向后加压使头后仰 另一手 除拇指外 的手指置于下颌骨骼部分接近下颌的地方 将下颌抬高 基础生命支持基本程序 2020 3 7 16 基础生命支持基本程序 下颚推前法 托颌手法 施救者位于患者头侧 两肘置于患者背部同一水平面上 抓住患者下颚角并用双手向上提 将下颚向前移动 两拇指可将下唇下拉 使口腔通畅 开放气道是一个持续状态 注意 2020 3 7 17 开放气道 医务人员对证明没有颈部外伤者可以采用仰头抬颏手法开放气道 如果医务人员怀疑颈椎损伤 开放气道应该使用没有头后仰动作的托颌手法 但是如果托颌手法无法开放气道 则应采用仰头抬颏手法 因为在CPR中维持有效的气道保证通气是最重要的 基础生命支持基本程序 2020 3 7 18 观察胸部 看不到胸部起伏和任何呼吸有关的活动 倾听口 鼻处 无气流声 用面部感觉口 鼻处无气流 初级救助者不需要确定正常的呼吸 而医务人员如果不能在10秒钟内确认呼吸是否正常 那么先进行两次人工呼吸 而初级救助者如果不愿意或不会进行人工呼吸 那么开始胸外按压 通过看 听 感觉来确定呼吸停止 基础生命支持基本程序7 判定呼吸 时间 10秒 2020 3 7 19 在呼吸道通畅的情况下 判断患者无自主呼吸 即刻进行口对口人工呼吸 口对口人工呼吸口对口呼吸可以给受害者提供氧和通气 为了进行口对口呼吸 开放受害者气道 捏住患者的鼻孔 形成口对口密封状 每次呼吸超过1秒 然后 正常吸气 不是深吸气 再进行第二次呼吸 时间超过1秒 进行正常的吸气较深吸气能够防止救助者的头晕发生 基础生命支持基本程序7 人工呼吸 Breathing B 2020 3 7 20 基础生命支持基本程序7 人工呼吸 Breathing B 口对鼻人工呼吸适用于口部外伤或张口困难的患者 其他人工呼吸方法 1 口对气管造口人工呼吸 2 口对阻隔装置人工呼吸 3 口对面膜人工呼吸 4 口对面罩人工呼吸 5 球囊面罩人工呼吸如果气道开放并且没有漏气 如面罩和面部密闭良好 每次挤压的容量在1L的球囊为1 2到2 3 在2L的球囊为1 3 2020 3 7 21 对于无反应的成人或儿童 在给予人工呼吸前 用5 10秒 不超过10秒 检查其是否存在正常呼吸 对于无反应的儿童 用5 10秒的时间 不超过10秒 检查是否存在呼吸 因为成人心脏停搏后第1分钟可表现为叹气样呼吸 需紧急处理 因此有必要指导非医务人员识别这种情况 对于婴儿或儿童而言 这种情况相对较少 只需辨别是否存在呼吸 对有脉搏患者只人工呼吸而不按压 应该提供婴儿和儿童12 20次 分的呼吸和成人10 12次 分的呼吸 如上述 一旦有先前的放置导管 气管导管 复合管 喉头面罩 导气管 在两人CPR 按压者应该为通气提供100次 分的无间断按压 复苏者应该提供8 10次 分的人工呼吸 基础生命支持基本程序7 人工呼吸 Breathing B 2020 3 7 22 每次人工呼吸时间超过1秒每次人工呼吸潮气量足够 口对口呼吸或球囊 面罩人工呼吸 有或没有氧气 能够观察到胸廓起伏 避免迅速而强力的人工呼吸如果已经有人工气道 如气管插管 食管气管联合式导气管或喉罩 并且有二人进行CPR 则每分钟通气8至10次 不用呼吸与胸外按压同步 在人工呼吸时 胸外按压不应停止 基础生命支持基本程序7 人工呼吸 Breathing B 2020 3 7 23 在CPR中心搏出量为正常情况的25 30 所以来自肺的氧摄取和经肺的二氧化碳排除均减少 在成人 进行CPR时候低通气 潮气量和呼吸频率低于正常 也可以维持有效的氧合与通气 在成人CPR中 潮气量大约500 600ml 6 7ml kg 应该是足够的 麻醉后气管插管的松弛的成人患者 潮气量大约400ml呼吸与心跳骤停的患者或没有人工气道的患者 建议潮气量500 600ml目前人体模型潮气量700 1000ml时可以看到胸廓起伏目标人体模型潮气量500 600ml时可以看见胸廓起伏 基础生命支持基本程序7 人工呼吸 Breathing B 2020 3 7 24 无氧源的球囊一面罩通气 潮气量大致为10ml kg 700 1000ml 或成人球囊2 3体积被挤压陷 时间达2s以上 携氧 吸氧浓度 0 40 氧气流量从8 12L min到30L min 球囊一面罩通气 较小的潮气量为6 7ml kg 约400 600ml 或成人球囊1 2体积被挤压陷 时间1 2s 基础生命支持基本程序7 人工呼吸 Breathing B 2020 3 7 25 在VFSCA患者的最初几分钟内 人工呼吸可能没有胸外按压重要 因为在心跳骤停初始的几分钟血液内氧仍在较高的水平 心跳骤停的早期 心肌和脑氧供主要因为血流受限 心搏出量 而不是血液中的氧含量 CPR的胸外按压可以提供血流 救助者必须保证按压有效并尽可能减少间断 当血液中的氧气耗竭以后 人工呼吸与胸外按压对VFSCA患者都十分重要 人工呼吸与胸外按压对呼吸骤停例如儿童和淹溺等在发生心跳骤停伴有缺氧者是同等重要的 在CPR中肺血流有很大幅度的减少 所以较正常低的潮气量和呼吸频率也能维持恰当的通气血流比值 救助者不必进行过度通气 频率过快 潮气量过大 过度通气不必要 而且有害 因为其能够增加胸内压力 减少心脏的静脉回流 减少心搏出量 降低生存率避免潮气量过大过强 不必要的过度通气可能会引起胃膨胀和其他并发症 避免胃膨胀的办法 环状软骨压迫法 基础生命支持基本程序7 人工呼吸 Breathing B 2020 3 7 26 动脉搏动判断方法在开放气道的位置下 首次人工呼吸后进行 一手置于患者前额 保持头后仰 另一手食指或中指尖先触及气管正中部位或喉结 然后向下滑移2 3cm 在气管旁软组织处轻轻触摸颈动脉搏动 非专业人员取消此步 基础生命支持基本程序8 重建循环 Circulation C 2020 3 7 27 删除复苏前检查脉搏的理由 急救者需要相当长时间检查脉搏 通常绝大多数人检查颈动脉所需时间都比标准规定长 最长达24秒 对VF患者 每延迟电除颤l分钟 死亡率增加7 10 按以往标准 只有15 的人能在规定时间内完成脉搏检查 检查颈动脉作为一种诊断手段 敏感性 55 和特异性 90 均较差 总的准确率只有65 错误率35 2020 3 7 28 触摸颈动脉不要用力过大 不要同时触摸两侧颈动脉 以免引起脑缺氧 检查时间不要超过10Sec 以免延误时间 如颈部外伤或较为肥胖的婴儿 可触摸股动脉或肱动脉 动脉搏动判断注意要点 2020 3 7 29 施救者用靠近患者腿部的手的食指和中指 先找出患者靠近施救者一侧的肋骨下缘 然后沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹 将中指紧靠胸骨切迹处 食指紧靠中指 将另一手的掌根 长轴与患者胸骨长轴一致 紧靠前一手的食指置于胸骨上 然后将前一手置于该手背上 两手平行重叠 手指并拢 分开或互握均可 但不得接触胸壁 确定按压部位 2020 3 7 30 2020 3 7 31 按压有规律进行 不间断 下压和向上放松的时间相等 按压到最低点时有一明显停顿 放松时定位的手掌根不要离开胸骨定位点 但也不要使胸骨受任何压力 按压时手指不应压在胸壁上 两手掌应保持交叉放置按压 否则易造成肋骨骨折 按压速度不宜过快或过慢 按压位置应正确 否则易造成剑突 肋骨骨折而致肝破裂 血气胸 为了防止按压者疲劳和按压质量与频率下降 每2分钟更换一个按压者 按压方法 2020 3 7 32 胸外按压注意要点 按压深度 成人4 5cm8岁以下儿童3 4cm婴幼儿2 3cm按压频率 100次 分与人工呼吸的比例 成人单或双人30 2婴幼儿与儿童单人30 2双人15 2 2020 3 7 33 高质量和有效的CPR比药物抢救更重要即 心脏停搏时只有最有效的胸外按压 才可能产生适应供应心脏 大脑等重要器官的血流 胸外按压的要求与地位 2020 3 7 34 CPR中 有效的胸外按压对推动血流形成是必须的 按压中尽量减少中断 按压时施力不垂直 易致压力分解 摇摆按压易造成按压无效或严重并发症 冲击式按压 抬手离胸 猛压等 易引起骨折 按压与放松要有充分时间 即胸外心脏按压时下压与向上放松的时间应相等 对于儿童患者 用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨 对于婴儿 用两手指于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨 按压与人工呼吸最好的协调方法和最佳的按压 通气比值对生存率和神经系统转归仍需进一步研究 胸外按压注意要点 2020 3 7 35 2005新指南对胸外按压的要求 强调CPR时持续有效胸外按压 级推荐 的重要意义 CPR时 快速有力按压方能产生效果 建议除新生儿以外 对所有心脏停搏者给予频率约100次 分钟的有力按压 每次按压允许胸壁弹性回缩至正常位置 保持按压和解除按压两阶段时间相等 而且尽量减少按压中断 面对无反应的婴儿或儿童 单人施救可考虑先实施5个周期 约2分钟 CPR 然后离开患儿拨打急救求救电话或使用AED 按压配合通气的CPR可增加复苏患者的生存率 也是各种原因导致心脏骤停复苏应选择的方法 2020 3 7 36 基础生命支持基本程序9 评估 单或双人5个30 2的胸外按压与人工呼吸之后 应先呼吸2次 评价10秒 再胸外按压 同时应申明可在此时进行电除颤 原则上 院内应在3分钟内完成第一次除颤 院外应在5分钟内完成第一次除颤 2020 3 7 37 心前区捶击 胸前捶击治疗室速安全有效可靠 对室速患者若无除颤仪可选择胸前捶击 胸前捶击可推荐作为心脏停搏表现为室颤 室速而电除颤仪未及时到位易于施行的治疗措施 2020 3 7 38 方法右手松握空心拳 小鱼际肌侧朝向患者胸壁 以距胸壁20 30cm高度 垂直向下捶击心前区 即胸骨下段 捶击1 2次 每次1 2秒 力量中等 观察心电图变化 如无变化 应立即改行胸外心脏按压和人工呼吸 注意事项 1 捶击不宜反复进行 捶击次数最多不宜超过两下 2 捶击时用力不宜过猛 小儿禁用 以防肋骨骨折 心前区捶击 2020 3 7 39 新生儿的CPR 对于有心跳的新生儿的救助呼吸频率大约为每分钟40到60次当对新生而实施按压时 救助者应当按压胸部的1 3深度对于新生儿复苏术 有或没有高级气道支持 救助者应每分钟实施90次的按压和30次的通气 总约120次 救助者应尽量避免同时实施按压和呼吸 2020 3 7 40 电除颤Defibrillation 适用证 心脏骤停 心室颤动的抢救治疗 2020 3 7 41 单向波形由单极发出电流 电流方向 并可以根据脉冲降低到零的速率进一步分类 单向缓冲正弦波形 MDS 的电流是逐渐降低到零点 而单向方形波 MTE 的电流则是骤然降到零点 尽管现在已经很少生产单向波形除颤仪 但仍有许多还在使用 并且其中大部分是MDS波形的 正如前面所提到的 无论是单向还是双向波形都与恢复自发循环 ROSC 的比例或心脏停搏后存活至出院的比例无关 并且不会高于任何其他特殊波形 然而 研究表明 当使用双向波形进行除颤时 如果能量与单向波形相当或低于单向波形除颤 则终止VF更为安全有效 除颤仪 2020 3 7 42 影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置 两个电极的安置应使心脏 首要是心室 位于电流的路径中 保证电流最大限度通过心肌 一般均用前侧位 前电极放在胸骨右侧右锁骨下方 侧电极放在左下胸乳头左侧 电极的中心位于腋中线上 手控电极板须紧压于胸壁 两电极板间必须分开 涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连 电极的位置 2020 3 7 43 电除颤 进行除颤前确保周围人群没有与患者接触 小心 2020 3 7 44 1 心跳骤停的80 常见原因是室颤 早期电除颤患者才能存活 2 对心室颤动最有效的方法是电除颤 3 成功除颤的可能性随时间的流逝而迅速降低 4 心室颤动常常会在几分钟内转变为心搏停止 早期除颤的依据 院内3分钟 院外5分钟除颤 从目击SCA发生到除颤 CPR能够使生存率增加2 3倍 2020 3 7 45 2005新指南对除颤的要求 有AED在场且目击成人意识丧失 应立即除颤 有 1人抢救时 1人CPR直至AED到位 目击儿童意识丧失 5个CPRAED 未目击儿童意识丧失 5个CPR 尽早进行AED 未目击猝死现场 先5个CPR 然后再AED 一次电击后 立即进行CPR 成人VF和无脉VT 第一次为 单相波能量为360J 双相波为120J 直线双相波 或150 200J 双相指数截断波形 第二次为相同或更高能量 多形VT常预示病情不稳定 应按VF处理 给予高能量的非同步直流电复律 2020 3 7 46 2005新指南对除颤的要求 VF或无脉室速 VT 时 急救者应该首先进行胸部按压 然后予以1次电击并立即恢复CPR 急救者不应耽搁重新胸部按压至核查心律和脉搏的时间 5个循环的CPR后 约2分钟 应利用AED分析心律 必要时进行另一次电击 胸部按压后 如果未能转律 AED则会提示急救者立即恢复CPR 当电击后心律存在时 胸部按压一般也不会诱发VF 需要除颤时 只行1次电击 之后立即行CPR 2min时再检查心律1 8岁儿童可使用自动体外除颤 AED 双相波除颤效果优于单相波除颤 2020 3 7 47 新指南建议应用AED时 给予1次电击后应该重新进行胸外按压 而循环评估应在实施5个周期 约2分钟 CPR后进行 因为大部分除颤器可1次终止室颤 中断按压去检查可能并不存在的室颤 其合理性值得怀疑 而且 室颤终止后数分钟内 心脏并不能有效泵血 立即实施CPR十分必要 有除颤心律者除颤 无除颤心律表现者可做CPR1 5 3分钟 在院外患者表现为VF或无脉VT在急救人员到达前做CPR有益 2005新指南对除颤的要求 2020 3 7 48 成人心肺复苏术后 复苏体位 挥手再见 目的 维持患者气道开放 减少气道梗阻和误吸的危险 复苏体位 挥手再见 2020 3 7 50 气道梗阻的处理 2020 3 7 51 气道梗阻的处理 Hemilich手法 年由美國哈姆立克医师发明 在一九七五年立即被美國医学会采用为急症医学的标准急救法 而此法非常簡單安全且有效 甚至外行人只要花五分钟去學就可救回一條人命 2020 3 7 52 气道梗阻的处理 Hemilich手法 舌头下腭抬高法 简化识别和抢救气道内异物步骤 施救者无须识别部分或完全气道梗阻以及气体交换情况 只需要根据呼吸困难 紫绀 无法说话等表现识别严重气道梗阻 并发问 你窒息了吗 如得到肯定回答 则立即施救 2020 3 7 53 气道梗阻的处理 Hemilich手法 2020 3 7 54 气道梗阻的处理 Hemilich手法 2020 3 7 55 你的精神还好吗 坚持就是胜利 2020 3 7 56 进一步生命支持 复苏后的治疗 2020 3 7 57 通常人们习惯称基本生命支持 BLS 后为高级生命支持 ACLS 习惯可以作为延用最强有力的理由 究其实际意义 何为ACLS 在完成BLS 即初级A B C D 开放气道 人工通气 心脏按压 电击除颤 的基础上 相继需要进行ACLS 也就是进一步的生命支持以及处理复苏后的问题 BLS成功的标志是自主循环恢复 ROSC 这方面遇到的问题林林总总 最终的结论未必使人完全满意 还需要更多的临床研究结果为其提供循证依据 BLSACLS 2020 3 7 58 复苏药物的评价 肾上腺素肾上腺素仍为一线选择用药 1992年美国心脏协会 AHA 的CPR指南推荐首次静脉推注 静注 肾上腺素标准剂量为1mg 且提出两次应用肾上腺素的时间间隔为3 5min 如1mg肾上腺素无效 使用更大剂量肾上腺素可能会有效 应逐渐增加剂量 1 3 5mg 直接使用中等剂量 每次5mg 而非原来的1mg 也可根据体重增加剂量 0 1mg kg 如果需要气管内给药时初始剂量至少应为2 0 2 5mg或0 3mg kg 2020 3 7 59 血管加压素由于血管加压素可增加冠脉灌注压 重要器官的血流量 心室纤颤 室颤 幅度和频率及大脑供氧 可以在标准心脏按压 人工通气 除颤和注射肾上腺素无效时提高ROSC 因而被认为是与肾上腺素相比在心搏骤停时可能同样有效的一线选择药物 在1mg肾上腺素对ROSC无效时常可考虑应用40U的血管加压素 有研究发现 室颤或无脉性室速心搏骤停患者使用血管加压素组的入院存活率较肾上腺素组要高40 并认为 心搏骤停患者CPR时潜在的缺血程度复杂 优先选择血管加压素要比使用肾上腺素效果好 但血管加压素和肾上腺素有交互作用 特别是在长时间缺血情况下 两者联合使用的效果是单用肾上腺素或血管加压素的3倍 若二者均使用后无效 再考虑使用胺碘酮等其他药物 复苏药物的评价 2020 3 7 60 去甲肾上腺素去甲肾上腺素对心排血量的增加或降低取决于血管阻力 左心功能和机体反射 SBP 70mmHg 1mmHg 0 133kPa 的严重低血压和周围血管低阻力应是其适应证 相对适应证为低血容量 由于去甲肾上腺素可造成心肌耗氧量的增加 故应慎用于缺血性心脏病患者 顽固性休克患者需要去甲肾上腺素的剂量为8 30 g min 需要注意的是 给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体 后者可使去甲肾上腺素失活 如果发生药物渗漏 应尽快给予含510mg酚妥拉明的生理盐水10 15ml 以免发生坏死和组织脱落 复苏药物的评价 2020 3 7 61 复苏药物的评价 多巴胺多巴胺作为去甲肾上腺素的前体 有A受体 B受体和多巴胺受体的激动作用 在复苏过程中 由于心动过缓和ROSC后的低血压状态 通常选用多巴胺来治疗 使用时多与其他药物 包括多巴酚丁胺 合用作为复苏后休克治疗的一种方案 可以纠正和维持体循环灌注和氧的供给 多巴胺推荐剂量为5 20 g kg 1 min 1 超过10 g kg 1 min 1可导致体循环和内脏血管的收缩 大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足 曾以2 4 g kg 1 min 1用药剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期 尽管偶尔可见尿量增加 但并不代表肾小球滤过率的改善 已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭 2020 3 7 62 抗心律失常药 利多卡因利多卡因是治疗室性异位心律 室速和室颤的许多抗心律失常药物中的一种 在终止室速方面 有好的证据证明有其他制剂优于利多卡因 利多卡因可用于以下情况 即使它不是考虑要选择的药物 心室功能尚好的稳定的单形性室速患者 不定级 首选其他替代制剂 缺血已治疗 电解质失衡已纠正的正常基线QT间期的多形性室速 如果心室功能尚好 可以应用利多卡因 如果心室功能受损 那就应用胺碘酮作为抗心律失常药物 若不成功 则应用直流心脏复律 利多卡因可用于显示尖端扭转的QT间期延长的多形性室速 初始剂量以0 5 0 75mg kg开始 可用至1 1 5mg kg 可在5 10min内重复给予0 5 0 75mg kg的剂量 总剂量不应超过3mg kg 连续输注利多卡因 1 4mg min 30 50 g kg min 的速度是可以接受的 其毒性反应和副作用包括言语不清 意识改变 肌颤 癫痫发作和心动过缓 收缩力减弱有关 因其中毒剂量与治疗剂量接近 已不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因 2020 3 7 63 普鲁卡因酰胺盐酸普鲁卡因酰胺通过减慢心肌组织传导对抑制房性和室性心律失常都有作用 普鲁卡因胺在终止自发性室速发作方面优于利多卡因 普鲁卡因酰胺适应症如下 治疗心室功能尚好的稳定性单形性室速患者 a级 治疗心室功能尚好的房颤或房扑 用于心室功能尚好的伴有WPW综合征的房颤或房扑患者的心律控制 用于心室功能尚好的房室折返 窄综合波心动过速如折返性持续性心动过速而应用阿糖腺苷和迷走神经刺激法心律未能控制者 盐酸普鲁卡因酰胺用于非室颤 室速可以20mg min速度输注直至心律失常被抑制 发生低血压 QRS综合波由原有间期延长50 或者药物总量已达17mg kg 70kg患者1 2g 这种药物的冲击量给药法可能导致中毒浓度和显著低血压 盐酸普鲁卡因酰胺的维持输注速度是1 4mg min 用葡萄糖注射液或普通生理盐水稀释 这有助于降低肾衰的发生 以前存在QT间期延长的患者应用普鲁卡因酰胺时应谨慎 一般说来 在同时应用其他使QT间期延长的药物时应谨慎应用 普鲁卡因酰胺期间应连续监测心电图和血压 2020 3 7 64 胺碘酮胺碘酮可作用于钠 钾和钙离子通道 对A受体和B受体也有阻滞作用 可用于房性和室性心律失常 对快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者 使用洋地黄无效时 胺碘酮可控制心室率 对心搏骤停患者 如持续性室颤或室速 在除颤和应用肾上腺素无效后 建议使用胺碘酮 血流动力学稳定的室速 多形性室速和不明原因的复杂心动过速 可作为顽固性阵发室上性心动过速 室上速 房性心动过速 房速 电转复的辅助治疗 及心房颤动 房颤 的转复药物 可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率 更适宜严重心功能不全患者的治疗 如射血分数小于0 40或有充血性心力衰竭 心衰 征象时 应作为首选的抗心律失常药物 研究表明 胺碘酮在抗致命性心律失常中有非常重要的作用 对电转复或血管加压素治疗无效的室颤或室速可应用胺碘酮 院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因或对照组能改善存活率 并能预防心律失常复发 但与利多卡因比较 胺碘酮有轻度降血压作用 故不支持在低温时使用胺碘酮 抗心律失常药 2020 3 7 65 阿托品无论有无心脏活动 阿托品可以增加心搏骤停患者ROSC和存活率 心搏骤停患者使用阿托品可使ROSC和存活率增加 心搏骤停和缓慢性无脉电活动时使用剂量1 0mg静脉注射 若持续性心搏骤停 在3 5min内重复给药 仍为缓慢心律失常 可每间隔3 5min静注1次0 51mg 至总量0 04mgkg 总剂量3mg 约0 04mgkg 可完全阻滞人的迷走神经 完全阻断迷走神经的剂量可逆转心搏骤停 所以 阿托品对将要停搏的缓慢心率时每3 5分钟静注1mg有效 抗心律失常药 2020 3 7 66 复苏后的某些问题 ROSC 自主循环恢复 仍距离复苏最终的成功相差甚远 复苏患者能否生存出院 能否不留神经系统残疾 涉及复苏后的很多问题 明确的结论却不多 只能列举部分讨论颇为集中的内容 2020 3 7 67 血气分析与呼气末CO2分压动脉血氧分压 PO2 并不能够反映静脉血低PO2或组织缺氧 也不能监测和反映心搏骤停患者的预后 因此不能指导心脏骤停复苏的救治 静脉血pH和二氧化碳分压 PCO2 比动脉血气更能反映组织的实际变化 呼气末CO2分压 PETCO2 是反映心排血量的一项很好检测指标 但却与动脉PCO2无相关性 PETCO2监测可更安全 有效地评价CPR时心排血量 可作为CPR时ROSC的一项预后指征 对心血管系统的评估必须进行较完整心血管 系列生命体征和尿量检查 认真比较12导联心电图前后的变化 检查X线胸片 血生化 包括血钙 镁 心脏标记物水平 由于心搏骤停或低灌注时会出现心肌缺血 从而使心脏标记物水平升高 CPR时超声心动图检查可确定患者经连续复苏努力后是否有效 应根据病情重新评价当前和以往的药物治疗情况 2020 3 7 68 血糖控制CPR后的危重患者应经常监测血糖变化 高血糖症时应静脉输胰岛素予以控制 并根据血糖浓度变化调整治疗 需机械通气的患者血糖应控制在4 4 6 6mmol L 亚低温治疗可能导致高血糖 小儿心脏停搏复苏后应避免使用含糖液体 但应注意低血糖 碱性药物应用虽有动物研究结果显示 复苏时应用碱性药物可增加ROSC 或增加除颤成功率 延长存活时间 但尚无人类研究证实其能改善心搏骤停患者的存活率 故不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物 对心搏骤停的患者在用肾上腺素前可静脉用碳酸氢钠 1mmolkg 所以 没有足够证据支持使用碱性药物缓冲剂 高钾 三环抗抑郁药导致心脏毒性可用碱性药物 在CPR中 碳酸氢钠并非一线药物 应用时首次剂量为1mEq kg 2020 3 7 69 镁剂未显示镁能对恢复自主循环或出院存活有好处 对缺镁的室性心律失常如扭转室速有效 氨茶碱未显示氨茶碱对重建自主循环有作用 在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的 心率非常慢可考虑用氨茶碱 但效果不可靠 2020 3 7 70 钙剂尽管钙离子在心肌收缩和心脏搏动形成中十分重要 但在心脏骤停病人的前瞻性和回顾性研究中均未发现钙离子应用的益处 并且高钙可能有害 因此钙剂不常规用于心脏骤停病人的循环支持 当存在高钾血症 钙通道阻滞剂中毒时可能有益 在危重病人中 离子化应当测出 因为总钙浓度不能很好反应离子化钙浓度 2020 3 7 71 低温治疗对ROSC却无意识而血流动力学稳定的患者应予32 34 C低温治疗 低温在12 24h内可能是有益的 输注4 生理盐水 30ml kg 是降温的最简单方法 通常可降低中心温度1 5 低温治疗可改善心搏骤停后的神经预后和存活率 但低温也会出现某些并发症 如增加感染机会 使心血管系统不稳定 凝血功能障碍和高血糖等 复温时要缓慢 复苏后患者要严格避免高热 为防止出现高热可考虑给予退热药物 镇静和麻醉这可能会增加患肺炎的机会或改变气道局部的防御力 心搏骤停患者复苏后即行镇静治疗可能是有益的 但应在12 24h内撤除 由阿片引起的呼吸功能障碍患者使用纳洛酮可在几分钟即逆转其作用 从而改善对呼吸的抑制作用 目前尚未证实纳洛酮能改善心搏骤停患者的预后 但却无害 在标准CPR或ACLS时可以考虑使用 2020 3 7 72 补液治疗由室颤导致心搏骤停时不提倡常规补液治疗 此举可能有害无益 但低血容量所致心搏骤停或无脉性电活动时补液可以增加心排血量 曾有的几个小规模临