强化基本功 ppt课件

强化基本功训练 当前基层医生提高之路 卫生部北京医院曾昭耆 当前的总体情况 学历低 专业水平低 缺乏正规训练工作范围小 接触病例局限没有可以随时指导工作的上级医师没有充分的诊疗设备靠局限的经验看病是他们难以提高的原因 基层医生最缺什么 先进诊疗设备 一般不可能拥有在有健全的双向转诊制度下 基层也不需要花大量经费设置先进诊疗设备当前应将重点放在 如何通过有效方式 帮助他们 强化基本功 提高诊断能力 扬长避短 发挥基层医生优势 基层医疗特点 短 诊疗设备条件差 长 1 复查 访视方便 及时调药 全面指导 2 对出院者持续治疗 指导用药 处理社会心理行为问题 3 与病人 家属关系密切 易于合作 4 医患关系长久 熟悉病人情况 长期随访 普遍存在的问题 基层医生工作中和观念上最常见的误区是 没有仔细收集病史 没有仔细查体 没有认真考虑诊断问题往往将某种症状 体征或化验结果简单地等同于某疾病 诊断是治疗的基础 没有正确的诊断 就没有正确的治疗没有正确的诊断 就识别不出危重病人没有正确的诊断 就不能正确及时地转诊 诊断的重要性 举例 1 男性94岁 基层医生称 病人尿少 下肢浮肿印象 肾功能衰竭 给予复方阿米洛利 无效 请求上级会诊病人诉腹胀 查体 一般情况好 无贫血貌 耻骨上方膨隆 触诊膀胱明显充盈诊断 前列腺增生 尿潴留处理 导尿 诊断的重要性 举例 2 老年 盛夏 宴会 大吃海鲜 剧烈腹痛 呕吐 诊断 坏死性肠梗阻 急症手术 肠切除 术后心率120 130 分 诊断 心衰 西地兰0 4mg 3次 无好转 100 120滴 分输入林格液 30分钟心率复常水和电解质失衡 围手术期常见问题 根源和方向 有些人在初步了解一点表面现象后就做诊断 是因为对每个症状或体征都可能由不同疾病引起 没有充分认识正确的诊断 依靠过硬的基本功基本功 指基础医学知识 认真的病史询问和查体技术 医生需要具备的基本素质 一般知识和社会经验人际交流能力良好的医德医风和仪表风度 严肃 认真 亲切 和蔼 扎实的基础医学知识 解剖 生理 生化 医患接触 不同一般 病人是因为感到不适 发现异常情况才来找医生的他对自己的健康存在着担心和恐惧把希望寄托于医生所以很注意医生的形象 态度认识这点很重要 重视 初次印象 多数情况下 病人对医生不熟悉尽管从 简介 中大体知道希望医生技术高 人品好能够关心患者 解决自己的问题因而 医生要注意仪表风度 行为举止善于 展示自己 取得信任 通过与病人接触展示自己 询问病史和查体的过程 不仅是医生在了解病情 实际上病人也在不声不响地对医生观察和猜测 他们不仅想从医生的表情中猜测自己的病情 而且希望通过观察举止风度来评价医生的医术和人品 有些时候 病人对医生的观察甚至不亚于医生对病人情况的分析 举例 70岁男性重症急性心肌梗死伴休克患者 医生询问病史 查体后 他悄声告诉他的儿子 小子 我的病能好 你看那位老大夫 态度和善 沉着稳重 我信得过他 好的仪表风度能治病 扎实的基础医学知识 如 解剖学 解剖学是医科院校最重要的专业基础科目之一 也是医学生首先接触的第一门功课掌握人体解剖学是医生认识和诊断疾病最重要的基础基层医生多半没有亲自解剖尸体的机会 从教科书的附图大多只获得一种平面印象 知道其立体关系 对临床现象就能理解深些 问题 长期卧床患者发生下肢静脉血栓形成的好发部位 在左腿WHY 局部解剖学特点 因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后通过 最易受压迫而致下肢静脉回流受限 左髂总静脉 髂总动脉 脊柱 对此种患者应特别注意检查下肢 必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径 如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因 即应高度警惕 下肢静脉血栓形成可无明显症状 但却常潜伏着重大的 甚至致死性危险 基础医学功底是否扎实 是否能随时结合实际应用 对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用 案例 她为什么消化不良 56岁女患者 卵巢癌手术后 消瘦 医生给安排高蛋白饮食 迫切希望加强营养 以便尽早开始化疗 但病人进食后持续腹胀腹痛 主管医生先后给予几种助消化药 解痉挛药及促胃肠蠕动药 并由护士搀扶散步 均无缓解 活动后腹痛反而加重 故请我会诊 我前往诊视是在上午11时左右 见病人消瘦 衰弱 舟状腹 查体发现上腹部有明显胃型 病人早餐后已三小时 胃肠蠕动活跃根据病史和查体 我的诊断印象是 上肠系膜动脉综合征 上肠系膜动脉综合征 小肠系膜较长 可比较自由活动 而十二指肠横部却被Treitz韧带固定在腹膜后 内脏下垂时 十二指肠不会随着下垂 却使十二指肠空肠曲的弯度变大 从而加重了十二指肠壅积 上肠系膜动脉 十二指肠 胃 上肠系膜动脉综合征 又名十二指肠壅积征 涉及一个常被忽视的解剖关系 上肠系膜动脉是腹主动脉向肠系膜发出的一个动脉分支 十二指肠横部从右侧经过腹主动脉和上肠系膜动脉形成的夹角下 走向左侧 进入空肠 上肠系膜动脉 十二指肠 这个夹角的大小与腹内脂肪多少有很大关系 通常胖人由于有脂肪衬垫 夹角较大 瘦人或内脏下垂者 夹角变小 其结果是上肠系膜动脉压迫了十二指肠 使其中内容物难以通过 造成十二指肠壅积 这个病人手术前由于存在肿瘤 可能已较消瘦 但真正形成十二指肠壅积很可能与手术有关 在双侧卵巢 输卵管 子宫及大网膜切除后 病人腹腔下部空虚 肯定加重内脏下垂 导致恶性循环 即 消瘦 内脏下垂 夹角变小 十二指肠不通畅 进食后腹痛 食欲不佳 更消瘦 内脏下垂加重 如果医生根本不记得这个解剖学特点 不知道这种病症 就只会想用助消化药 解痉挛药及促胃肠蠕动药 实际上都不能解决问题因为病人不是消化不良 不是胃肠痉挛 也不是胃肠动力不足 而是因管腔外的压迫所致的机械性梗阻 促进蠕动反而会加重腹痛 只有用餐后胸膝位的治疗方法 使内脏上移 加大上肠系膜动脉与腹主动脉的夹角 减少对十二指肠的压迫 才能缓解十二指肠壅积 这种情况也可见于其他原因所致重度消瘦者 内脏下垂 常见症状为食后持续饱胀 查体发现上腹部有胃型但需与幽门梗阻鉴别 两者均可见胃型 但后者梗阻部位在幽门 而上肠系膜动脉综合征的梗阻部位在十二指肠横部 正确处理 嘱 停药 试行每餐后胸膝位15分钟 如能坚持半小时更好此后患者腹痛消失 食欲恢复正常 体重稳定增高 顺利地开始化疗 病情逐渐好转 注 胸膝位做法跪床上 躯干前倾使肩胸贴床面 双上臂平展 曲肘 头向一侧偏 前臂置头两侧 大腿保持垂直 使臀部高于胸部 这个病例再次证明 首先是 解剖 生理等基础医学知识不能忘 在日常工作中 又要善于通过了解病史和仔细查体掌握的临床资料 联系基础医学知识 进行深入的分析思考 这些是得到正确诊断的重要途径 医生的临床基本功 物理诊断技能 询问 收集病史 查体 望触叩听以上技能相互参照联系 不可分隔 高水平的临床思维能力贯穿其中 收集病史的技巧 诊断疾病本质上是一种探索过程 不是简单地听病人讲述和记录 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写 应充分运用所有知识 调动全部感知能力 高度注意地从病人的体型 姿态 面色 语调 表情等方面 筛取各种可能有意义的资料 进行及时分析思考 及时发现 处理危重情况 首先要注意的是病人的全身基本情况 包括有无神智障碍 强迫体位 有无剧烈疼痛 昏迷 休克 缺氧 大出血或其他紧急病情应在初步问清病情和重点查体后 及时给予必要的对症处理不顾病情问病史容易出问题 避免使用医学术语 询问病史要避免使用医学术语 应根据病人的文化程度尽可能采用他们易于听懂的语汇 包括方言 特别对来自农村 外地 少数民族的患者 或因病情虚弱 发音嘶哑 气短的患者 更要注意听清他的诉说 必要时应由医师复述一遍 以免误听误记 即使有文化的病人也可能错误使用一些医学术语 例如分不清肾炎和肾盂炎 血尿和血红蛋白尿 风湿和类风湿 休克和晕厥 肌瘤和肉瘤 栓塞和血栓形成 所以即使病人似乎已经说出了明确的诊断 也应通过询问具体情况来核实 采集病史的关键 问 是 问 而不是单纯的 听 和 记 因为很少有病人能够照医生写病历的顺序和要求 有条不紊地进行叙述 有的病人由于种种原因不愿多说话 医师只能一点点地问 有的病人说话罗嗦 容易离开主题或分不清主次 医师又要善于辨别哪些是必须弄清的 哪些是无关紧要的 询问 鉴别 排除 随着病人的诉说 医生应该不断思考其中可能隐含着什么问题 每种症状或体征都可能由好几种 甚至几十种疾病引起 医生必须全方位考虑 再通过询问 鉴别 排除 逐渐缩小范围 向实际病情靠近 49岁女患者 两年来频发心悸 胸闷和心前区不适 按冠心病多方治疗无效 我院心内科医生做了系统检查 无冠心病证据患者仍不放心 由丈夫陪来诊 患者表情焦虑 问月经情况 称绝经已7年 更年期无类似症 仅两年来突然频发 细问发病规律 在家从事各种劳动均不发病 仅于外出购物时发 特别是路遇熟人与她聊天 就经常发病细问才知 患者丈夫有冠心病 2年前在他院做了PTCA 妻子听说一部分人术后会再狭窄 故仍很担心 这就是她外出发病的原因目前她还不是冠心病患者 是焦虑症 病例 女性39岁 教师 平日体健 近3个月来觉特别口干 躁热 需常大量喝凉开水和冷饮 多尿 给学生上一节课 45分钟 即需小便 排出尿量较多 晚间饮水也多 夜尿3次以上 既往无 查体 一般情况良好 无脱水征 血压心率正常 血常规正常 尿常规 除比重1010外 无异常 血生化 正常 多种肿瘤标记物 性激素水平正常 甲状腺功能正常 月经正常 性欲及性功能无改变 我问 发病时有什么特殊情况吗 她说没有 我问 有没有什么不愉快的事情 眼看病人当即表情沉重说 有 能说说什么事吗 就是我的哥哥死了 他多大年纪 比我大两岁 什么病死的 车祸 病人眼圈发红 流泪 哭了我问她 对医生说起过这事吗 她说没有 医生也从来没问过这些 精神性多饮多尿症 病例 收集病史的艺术 为了能用较短的时间抓住最重要的情况 医师要善于及时提问 使病人的叙述回到主题医师的提问应尽可能采用一种 中性 的态度 可以适当启发引导 又必须防止暗示患者按照医师的主观愿望回答 以免把问题引入歧途应语气柔和 若需要阻止或打断病人说话 不应粗暴 要讲究技巧 不好的 榜样 某医生对90多岁 很有文化的妇女说 你不要说话 问你什么说什么 睡觉好吗 答 不好 吃安眠药 吃了多久 答 有几年了 什么叫几年 两三年是几年 八九年也是几年 你到底吃了几年啦 别忽视 过去病史 过去病史 一般居于相对次要的地位 但是又不能草率地认为既往病史都不重要 只有对病情做到全面了解和通盘分析后才能下结论 有人把了解过去病史的要求概括为 系统回顾 大体上说是可以的 即需要按各系统疾病可能出现的病状逐一提问 但有的医生实际上并没做到 而只在书写病历时才做形式上的系统回顾 即把病人未提及的情况简单地理解为 无 殊不知 有时一点很小的疏忽也可能导致严重的后果 病例 忽视过去史的严重后果 50多年前的病例 一位中年男性 因肥胖及血压高 医生给予饮食控制及体育疗法结果诱发了肝硬变 腹水 恶液质 导致死亡 追寻原因 病人在十余年前曾患黄疸型肝炎 如果掌握了这个过去史 可能存在潜在的肝硬变 节食不过狠 运动不过量 就可能避免这个严重后果 病例 52岁干部 1970年因右上腹痛 B超示肝脓肿 穿刺证实为阿米巴性 自述平日卫生情况 无大便异常 20多年前 战争时期 在部队曾患过阿米巴痢疾 始终体现鉴别诊断 医师在采集病史过程中不仅是边问边记 而且还要边想边记 对于每个主要症状都应搞清与之有关的相应情况每当病人说起一种症状时 医师心里即出现好几种 甚至几十种可能产生此种症状的病因 不同病因间的鉴别点通过追询就可得到支持或不支持某种病的根据 产生一些倾向性 可能是什么病而为什么不大像是别的什么病 其他相关资料的收集 职业饮食习惯烟酒等嗜好女性的经 产 孕史等 职业 的实际内涵 同样的一种职业 当初在国家机关或国营单位通常可以按部就班地工作 但如今成了个体户 外资或合资企业的 白领 虽然收入可能明显提高 但主观上和客观上的精神压力也大得多了 有不少人成天工作在现代化的全封闭办公场所 长期与电脑和复印机打交道 失去了以往按时到户外做工间操的条件 又还不具备工余时间到郊外休息的住房和交通设备 这种新的生活方式也会对健康产生不良影响 了解饮食习惯并不容易 通常 病人只告诉你他每天大概吃多少 主食 实际上 现在已经完全不能代表真正的营养状况并非病人有意回避 而是不认识它的重要性 例如 男病人往往没提起参加宴会 饮酒吃肉的频度和摄入量 女病人则忽略了吃零食的情况 而这些 常常是导致肥胖的原因 盐的摄入更难以弄清 摄入盐过高对心脑血管病不利 但在问到病人吃得咸不咸时 得到的会答往往比较含糊 一般吧 还可以 不是病人不愿说 而是不知该怎么说 如果病人的父母吃得较咸 他从小就已养成了这种习惯 所以不可能做出客观的评价若摄入盐多少对病人很重要 应实地看看病人的吃饭情况 甚至亲自尝一下 了解盐摄入的重要性 病例 男性62岁 高级厨师 心梗后多次发作急性肺水肿 常于晚间急诊住院抢救 高度紫绀 端坐呼吸 满肺湿罗音 重时需用呼吸机 但一般经治疗后迅速好转病人性格乐观 开朗 病情缓解后谈笑风生可是 通常1 2月 他又会心衰再发 急诊入院 多方追寻心衰诱因 据称工作不多 不累 通常是指导徒弟干活 食量不大 不喜油腻 不嗜烟酒 家中无烦恼事 对他为什么频发心衰 特别是为什么每次都如此 戏剧性 迅速缓解 无法解释无意间拉开病人床头柜 发现一大瓶咸菜 约一斤 细问才知 他不爱鸡鸭鱼肉 专门爱吃咸菜 而且吃得多 1 2天就吃完一瓶 这才恍然大悟 注意保护病人隐私 询问病史过程中可能涉及病人隐私或一般不愿提起的事 如妇女离婚再嫁 大龄未婚 家庭内部不和 某些精神创伤等 如非与本病有密切关系 不必深究 如怀疑有致病诱因 可向家属解释后询问 如病人自己说出 医师只应作为与疾病有关的情节向上级医师报告 不得任意扩散 医生泄露就医者的隐私 不仅是不道德 而且也是一种违法行为 20岁未婚女孩 发烧半月余 家长称她受凉感冒热病容 体温39 5 白细胞15000 中性90 手指末端散在黑色坏死灶诊断 败血症 原因 阴毛扎手 大量脓性白带三天后 突发双眼全盲 右侧瘫痪 失语诊断 多发性脑脓肿在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史 病例 认真和目的明确的查体 找证据 通过查体 从病人身上寻找阳性或阴性体征 即可使诊断思维更加接近实际病情查体要求 既全面又有重点查体应是全面的 医生应熟悉查体的正规次序 形成 条件反射 按部就班地进行 以免遗漏阳性体征 但又要带着询问病史中发现的问题 以之作为疑点在查体中加以证实或否定 明白这个道理 查体就不会是搞形式 走过场 而像是在为一桩疑案搜寻物证 必然会十分全面而又有重点 门诊查体 找重点 所谓重点 是指在收集病史过程中发现的疑点 对与疑点有关的体征做出有把握的肯定结论 无论是阳性或阴性 都对诊断有重要的意义 70岁女胸痛 带状疱疹 外 骨 皮三科 查体注意事项 首先是注意当时的环境 如果需要病人 特别是女性 宽衣解带 应该让无关人离开 以减少病人的顾虑 在寒冷季节注意及时覆盖 避免受凉医生还要注意自己的手和听诊器是否太冷 特别注意态度严肃 和蔼 手法稳定 准确 礼貌地提出自己的目的和对病人的要求如病人有剧烈疼痛 昏迷 休克 缺氧 大出血或其他紧急病情 医生不可无动于衷 仍旧按部就班地查体 应在初步问清病情和重点查体后 及时给予必要的对症处理 查体 望触叩听 望诊 要 善观气色 在诊断过程中 医生应充分运用所有知识 调动全部感知能力 高度注意地从病人的体型 姿态 面色 语调 表情等方面 筛取各种可能有意义的资料 作为进行及时分析思考的根据要像一些有经验的老中医那样 善观气色 怎样 善观气色 看第一眼 知道病人的性别 体型 大致年龄 从他的穿着 估计其生活水平 职业特点 听口音 猜想他是哪里人 从而知其生活 饮食习惯根据谈吐 语汇 估计其文化程度 从表情 神态 语调 了解其情绪 心理状况 从动作 语音 语速 估计其病情轻重 从说话多少和表达方式 分析其性格内向或外向 从肤色 判断他大致是哪类病 病例 中年男病人在妻子陪同下来 诉 血压高 医生看他 胖 颈短 面紫红 说话鼾音问 睡眠好吗 答 很好妻子说 他沾枕头就着问 打呼吗 打的厉害 憋气吗 经常半天不喘气 都怕他憋过去了医生心里明白了 不是一般高血压是阻塞性睡眠呼吸暂停 病例 从 第一眼 知道病情 视诊 皮肤粘膜颜色 紫绀 黄染 潮红 苍白皮疹 斑疹 丘疹 水疱 坏疽充血 皮下瘀斑 蜘蛛痣 色素斑静脉曲张 血液流向 口唇发紫 紫绀皮肤粘膜黄染 黄疸病例 女性51岁 3个月前偶尔照镜子发现鼻唇沟及口周皮肤发黄 1个月后面部明显 手足掌皮肤也黄 感觉右上腹间歇隐痛 服保肝利胆药治疗无效 来就诊 查体 前额 鼻唇沟 口周 手足掌 手足背至腕 踝均可见黄染 但粘膜及巩膜不黄 躯干及四肢近端也不黄 复查肝功能 胆红素完全正常 追问病史 近半年曾大量进食南瓜 病例 54岁男性风心瓣膜病患者 发烧十多天白细胞 血培养几次 抗O及类风湿因子正常诊断 风湿活动 感染性心内膜炎 与心脏病无关的感染性 非感染性疾病 查体 结膜 口腔黏膜 皮肤见散在针尖大小出血点诊断 感染性心内膜炎 触诊 触摸哪里 脉搏 桡 颈 足背动脉 心尖搏动 震颤 甲状腺 眼球皮肤 温度 湿度 弹性 水肿 脱水表浅淋巴结 肝脾 包块压痛部位触摸到什么 阳性体征的意义 腹部压痛深浅的鉴别 区别腹部压痛的深浅 对鉴别病变器官有意义鉴别腹内压痛和腹壁肌肉痛的方法 仰卧 嘱病人头部离枕 使腹肌紧张 如原压痛减轻或消失 表明为腹内压痛 紧张的腹肌抵挡了医生手的压力 如压痛仍存在或引起自发痛 表明为腹壁肌肉痛 病例 南方某城市的一个病例 一中年男子晕倒街头 检查 神志模糊 面色苍白 肢端厥冷 心率110 分 血压60 30 印象 急性心肌梗死 但心电图无心梗图形 否定了心梗诊断遂诊断 休克原因待查 实际上太笼统再查体 发现患者腹膨隆 触诊左上腹有剧痛手术证实为脾破裂 追问病史 患者有慢性脾肿大 那天在街上 曾有对面快走的人 摇动的手臂撞了他的肚子 视诊 触诊 女性12岁 发烧2周 伴牙龈出血查体 体温39 5 C 脉搏120次 min 呼吸22次 min 血压90 60mmHg 面色苍白 虚弱 下肢散在皮下瘀斑 颈 腋窝 腹股沟可触及肿大淋巴结 无压痛 心率120次 分 无杂音 呼吸音正常 腹软 肝脾肿大 血常规 白细胞1 5 109 L 淋巴0 99 血红蛋白80g L 骨髓穿刺示增生活跃 淋巴细胞68 诊断 急性淋巴细胞白血病 叩诊 叩哪里 心界 肺叩诊音 呼吸音 上下界 腹部鼓音区 移动性浊音冲击性叩诊 骨折上颌窦 乳突神经反射叩 听 到什么 阳性体征的意义 叩诊 病例 通过仔细查体进行鉴别 女性85岁 持续性房颤 诉右腿突发剧烈疼痛 行走困难 初步印象 心房内血栓脱落 导致下肢动脉堵塞 检查 患侧下肢皮温 肤色正常 动脉搏动良好 叩击足底 引起髋部冲击痛 诊断 股骨颈骨折 追问病史 否认曾摔跤 在家活动时 有右髋部撞到桌子角的情况 患者有重度骨质疏松 轻微碰撞引起骨折 叩诊 病例 男性28岁 因突发左胸痛 伴胸闷憋气2小时来急诊 查体 急性病容 无紫绀 体温正常 呼吸22次 分 心率119次 分 左上肺呼吸音减弱 局部叩诊呈鼓音 腹软 肝脾未触及 下肢无水肿 胸片示 两肺纹理清楚左肺尖肺组织压缩 可见气胸线 诊断 左上气胸 叩诊 触诊 病例 病例 男性68岁 因乏力5年 劳累后明显 近3个月感腹胀 食欲欠佳 尿少 伴双下肢水肿 查体 面色晦暗 巩膜轻度黄染 颈部及胸部可见蜘蛛痣 腹膨隆 腹壁静脉曲张 血流向周边 腹部无压痛及反跳痛 肝未及 脾肋下4cm 移动性浊音 双下肢可凹性水肿 ALT108U L AST92U L 乙型肝炎DNA 诊断 乙型肝炎 肝硬化 视诊 叩诊 触诊 病例 女性84岁 糖尿病及陈旧性心梗 因右脚轻度感染到医院就诊 经输液给抗生素治疗 次日出现平卧气短 第3天症状加重 不能平卧 查体 消瘦 颈静脉无怒张 心率110 分 左背4肋间以下呈浊音 腹软 肝肋下可及 轻度压痛 无腹水征 下肢不肿 胸片发现左胸膜腔积液约60 超声心动图见心脏搏动弱 心包积液0 9厘米 听诊 听哪里 血压 心脏及多处血管杂音 包括颈动脉 锁骨下动脉 股动脉 肾动脉 甲状腺 肺呼吸音 罗音 肠鸣音 胸膜 心包摩擦音听到什么 阳性体征的意义 例1 男性73岁 作家 因有胸闷憋气 医生长期诊断为冠心病 给予硝酸酯类及复方丹参滴丸等药 并嘱限油腻 但无效 患者来我处门诊检查 消瘦 身高172厘米 体重40公斤 血糖血脂正常 心电图示垂位心 无其他异常 血压130 80 心率94 分 心脏听诊有典型喀喇音 超声心动图证实为二尖瓣脱垂 给予阿替洛尔 并嘱加强营养 增加体重 这可算是冠心病诊断 扩大化 的典型病例 此患者除为老年人外 没有一点像冠心病 医生只要知道有二尖瓣脱垂这个病 知道什么是喀喇音 就应首先想到它 而不是人人都是冠心病 个个给丹参滴丸和低脂肪低胆固醇饮食 二尖瓣脱垂常伴有结缔组织软弱及内脏下垂 增加体重 有利病变缓解 症状减轻 与冠心病治疗是相反的 例2 女性69岁 因憋气 咳嗽少痰半月来诊 医生给照胸部X片 报告称 肺门阴影扩大 医生给予抗生素及化痰药 嘱两周后复查 两周后症状未减轻 胸部X片所见相同 医生怀疑肿瘤 嘱做胸部CT平扫 但CT医生认为必须做加强扫描 否则应做核磁共振 病人很紧张 来门诊求我诊视 查体 表浅淋巴结不大 胸骨两侧第3肋间可闻收缩期杂音 左侧较强 近 级 我告诉她 心脏有病 可能为先天性 房间隔缺损 她说 哎呀 对啊 20多年前就有医生说过我心脏有病 但因一直没有不适 我自己也忘了 我分析 很可能由于房间隔缺损引起的分流导致肺门血管的异常搏动 有的医生称之为 肺门舞蹈 这种动态性改变 在胸片上即表现为肺门阴影扩大 申请胸透 报告称 肺门搏动性血管影 证实了诊断 从这个病例看 首先是医生思路局限 只想到肺炎和肿瘤 没有听诊 或听诊水平不高 再就是 不知道老年人也可能存在先天性心脏病 先天性心脏病患者可以活到老年 我曾见过一位90岁女病人 因胸闷憋气 长期被诊断为冠心病 在一次请我会诊时 发现胸骨左缘第3肋间响亮的收缩期杂音 经超声心动图证实为先天性房间隔缺损 一般规律是 房间隔缺损的缺孔越小 杂音越响 但分流量少 对血液循环影响不大 故症状可能很轻 病人可以长期存活 例3 40岁男性 高血压已10多年 通常在180 110mmHg左右 经用当时所有的降压药物治疗 效均不佳 一次查体听到肾区血管杂音 诊断 肾动脉狭窄 继发性高血压 后经肾血管造影证实 手术治愈 肾动脉狭窄可为单侧或双侧性 病变性质可为先天性 炎症性或动脉粥样硬化性 后者见于老年人 前两者主要见于青少年 凡进展迅速的高血压或高血压突然加重 呈恶性高血压表现 药物治疗无效者 即应怀疑本症 本症多有舒张压中 重度升高 体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音 超声或肾动脉造影可明确诊断 继发性高血压虽然不多见 在高血压患者中约仅占5 本例患者年轻发病 血压较高 药物治疗效差 因而引起医生怀疑 听到肾区血管杂音即可证实此类病例一旦被证实 并有手术指征 大多数可得到较为彻底的解决 例4 74岁男性 因右下腹痛并触及包块 被诊为阑尾炎 另一医生复查 发现右下腹包块随心跳有搏动 并听到血管杂音 经B超证实髂动脉瘤 这个病例 若不是仔细查体 发现搏动性包块 并听到血管杂音 就可能被当作阑尾炎安排手术 其后果 例5 90岁男性 因胸闷憋气反复发作2天 心电图有明显ST T改变 被诊断为冠心病 心肌缺血 收入病房 经休息 给氧和抗心绞痛药治疗 病情逐渐缓解 但上级医生查房时认为处理不够积极 嘱给予硝酸甘油静脉点滴 观察一小时后 心电图未见好转 上级医生认为药量不足 嘱增高药浓度 其后病人神志不佳 血压明显下降 心电图缺血加重 于2小时后死亡 尸体解剖发现其主动脉瓣高度钙化及狭窄 不能通过小拇指 提示在高浓度硝酸甘油作用下周围血管阻力显著下降 致主动脉瓣跨瓣压差增大 心室内压显著高于主动脉根部压 即冠脉灌注压 导致心肌严重缺血 促成患者死亡 应想到 高龄患者心瓣膜可能存在退行性改变 如果认真查体 应能在主动脉瓣区听到响亮 粗糙的收缩期杂音 向颈部放射 从病历记载看 医生们可能未仔细听诊 因而也未注意到这个重要体征 这种疏忽 导致严重后果 例6 65岁女性 诉呼吸困难3天 逐渐加重 既往病史不明 查体 体温38 5度 脉搏104 分 轻度紫绀 无三凹征 心脏未闻明显杂音 肺野少量哮鸣音 肺底湿罗音 左侧较多诊断 嘱患者右侧卧 数分钟后再次听诊 发现肺底湿罗音逐渐转向右侧 诊断 呼吸道感染 伴左心衰竭肺底湿罗音可随体位移动 表明肺淤血水肿 以上大多属于心血管部位的听诊 其实呼吸系统 消化系统和泌尿系统的听诊 也同样重要 老一辈医学家更加善于应用听诊器 发现一些意想不到的问题 查体 病史 查体发现病史中未涉及的异常体征 应补充询问有关病史 互相补充 反复印证 87 Xiuxi 如何正确使用辅助检查 首先靠病史和查体 解决大部分问题 一些病例虽然也需要用特殊检查 但都是基于充分的分析思索 心中有数了 才 有的放矢 地选用 不是想当然地 撒大网 其目的很明确 就是为了寻找客观证据 进一步证实诊断 误区 对化验结果评价过高 把它与疾病之间简单地划等号 而不了解 许多化验结果的敏感性 特异性都并非100 如 胎甲蛋白 肝癌CK 急性心肌梗死抗DNA抗体 红斑狼疮癌胚抗原 肠癌CA 199 胰腺癌PSA 前列腺癌 辩证地看待化验结果 承认化验结果的意义 又要看到它主要具备参考价值 医生应该以患者临床情况为依据 结合实验室报告 进行分析思考影象科室检查所见也只是 影象 而非病变本身 案例 肺部阴影 1 中年女性 因发烧咳嗽半月 医生为除外肺炎给照胸片 报告称 右下肺团块状影 可疑肺癌 建议尽快做CT检查 透视报告 未见异常 X片所见为乳晕 为什么X片中左侧没有发现团块状影 50岁男性 干部体检胸片报告有 右上肺大片阴影 我作为终检医师对此需要核实 便为他申请胸部透视 放射科却又给照胸片 所见相同 再次申请胸部透视 放射科仍拒绝 因为怕吃X线 做了胸部断层拍片 报告 无异常 查体发现 病人右侧肩胛部皮肤有大片黑色胎记 这就是胸片报告所谓的 右上肺大片阴影 案例 肺部阴影 2 男性 59岁 某大公司老总 工作紧张 脾气急 口重 5年前在某心脏病专科医院诊断冠心病 未做冠造 连续3年健康检查均有肌酸激酶高 此次体检仍高 医生怀疑心梗 病人第二天到心内科要求住院诊治 由我接诊 查体 一般好 体重80kg BP150 100 心率80 分 律齐 无杂音 带来的ECG示不完全性左前半束支阻滞 几次化验单中肌酸激酶256 369u 同工酶均正常 复查ECG所见与以往相同 心梗 CK的故事 首先解释 1 从无心梗症状 2 历次ECG均无心梗图形 3 肌酸激酶高均不超过正常高限1倍 4 酶高历时很久 无动态改变 5 肌酸激酶同工酶均正常 6 当时曾做过平板运动试验阴性 7 此次ECG也不支持 然后告之 很多心外原因可致肌酸激酶高 详细讲解了包括肌病 剧烈运动 肌肉注射 肌肉挫伤等引起肌酸激酶增高的道理 病人恍然大悟地插话 啊 原来是这样 接着说 他有腰间盘突出 多年来每天按摩 按摩师操作手法特别重 把知识交给病人 CK主要分布在骨骼肌 心肌 脑及消化道中 肺 肾 肝 脾中也含微量 CK高并非心梗所专有 肌病变或肌损伤均可致CK明显升高 决不可将CK 简单地与心肌梗死等同起来 必须联系临床情况进行具体分析 合理解释特殊检查结果 不要迷信先进检测结论 68岁女患者 12年前因卵巢癌做了根治手术及腹腔淋巴结清扫 其后因下肢淋巴结回流障碍 几次发生丹毒 一次丹毒高烧时 突发剧烈腰痛 甚至不能轻微搬动 骨扫描及核磁共振发现腰5 骶1有放射浓聚与浸润性病灶 故影像科诊断为卵巢癌骨转移 L5S1 同位素浓聚区膀胱 病例 续 同位素骨扫描 核磁共振 单从影象看核磁共振医生的分析合理 椎间盘无破坏可以除外结核 结合病史 应该考虑是肿瘤转移 临床医生的独立思考 医生们认为 CA 125无增高 B超肝脾肾 腹膜后无转移灶 特别是 肿瘤转移所致疼痛应为渐进性 而本例为突发剧痛 而且病损侵及相连二椎体 据此 临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎经用抗生素治疗后 逐渐好转医生应用了先进诊疗手段 但是 没有对它迷信 而是结合临床情况来分析 考虑它的实际意义 怎样分析信息 通过收集病史和身体检查 医生所了解到的这些信息往往是分散的 零星的 各自独立 的 它们只是一些表面现象的堆积 难以说明疾病的本质 不能形成诊断 分析临床病情信息 是一个高度复杂的思维过程 是从初级到高级 从感性到理性 从现象到本质的认识过程 其间的每一步都要求有严密的逻辑推理和理论依据 而不是随心所欲地臆测 临床思维是医生知识 经验 技能的总体体现 医学前辈张孝骞教授说 病情就像人的面孔一样 没有两个是相同的 这些教导对认识个体差异性十分重要 临床思维能力训练 医生要善于运用自己已有的知识 经验 在认真收集病情信息后 对疾病现象进行认真的分析 综合 比较 辨别 推理 判断 从哲学角度看 对客观事物的正确认识来源于实践 从实践开始 上升到理论 再用来指导实践 是认识真理的过程 医生认识疾病也是这样 从病人那里直接获得的第一手资料 是医师进行临床思维的根据临床思维的 精髓 是对病史和查体的各种情况都从机理上考虑一个 为什么 去粗取精 去伪存真 由此及彼 由表及里 从病史和查体过程中获得的信息 有的十分重要 有的价值不大 医生要善于识别各自的意义 去粗取精 这些信息有的确实可靠 有的仅是一种假象 其原因 既可能是医生对某体征识别错误 也可能由于病人对某个症状的感受差异 甚至也有病人因故隐瞒病情或 伪病 去伪存真 对各种