风湿骨关节科课件.ppt

病例分享 风湿骨关节病科 1 3 7 2020 患者基本信息 2 病史介绍 主诉 反复双膝疼痛4月 加重伴双侧膕窝区疼痛20天现病史 患者入院前4月无诱因出现双膝关节疼痛 伴关节肿胀 久走及上下楼疼痛加重 夜间痛明显 关节弹响明显 于院外诊治 予对症治疗后双膝疼痛缓解 20天前患者双膝疼痛复发加重 伴双侧膕窝区疼痛不适 关节活动明显受限 既往史 无特殊个人史 无特殊 3 严重跛行扶入病房 慢性痛苦面容 VAS评分 8 0分 双膝皮色正常 皮温略高 无瘢痕 无明显内外翻畸形 双膝关节肿胀 浮髌实验 磨髌征 髌缘6 9点区域压痛 内外侧胫股间隙压痛 内侧胫骨 股骨髁压痛 鹅足肌腱走形区域压痛 麦氏征 ADT PDT Lachman sT 屈伸关节粗糙弹响 双膝ROM 95o 20o 0o 专科查体 4 专科查体 左侧膕窝区可触及一大小约4cm 2cm大小肿物 右侧近腓肠肌内侧头处可触及一大小约6cm 4cm大小肿物 两侧肿物均质软 有波动感 边界清 可推移 轻压痛 5 院外辅助检查 6 入院后辅助检查 7 入院后辅助检查 8 双膝DR 9 左膝MRI 10 右膝MRI 11 庐山真面目到底是什么 12 诊断及鉴别 双膝膕窝囊性占位原因 原发性膕窝囊肿 类风湿关节炎 感染 膝骨关节炎 PVNS 13 鉴别诊断 1 原发性膕窝囊肿 见于儿童及青少年 囊肿常不与膝关节相通 一般没有关节内病变 发病原因不清 2 结核 早期无明显滑膜变化 进展后可见滑膜发红 肿胀 凹凸不平 绒毛肥厚 水肿 浑浊 关节腔可见软性不规则或米粒状游离体 患者无结核病史 DR阴性 PPD阴性 穿刺液革兰染色 培养 闭式针吸或手术病检确诊 3 色素绒毛结节性滑膜炎 PVNS 以关节滑膜 腱鞘及滑囊的特发性增殖性疾病 其典型症状为创伤后单关节肿胀 关节液外观呈褐色 血色或黄色 关节镜及滑膜活检确诊 14 膝OA继发腘窝囊肿 15 关节腔积血 游离体合并腘窝囊肿 16 感染性关节炎 17 入院诊断 1 类风湿关节炎2 双膝膕窝囊肿3 双膝骨关节炎4 骨质疏松症5 贫血 18 诊断依据 19 类风湿关节炎 ACR EULAR2009年 6分或以上肯定RA诊断 分类标准 20 类风湿关节炎 年青发病RA 老年发病RA 21 老年RA特点 1 常 65岁起病 急性发病多见 2 部分患者以OA和多部位肌痛为首发表现 几年后才出现典型RA表现 3 软组织水肿 尤其是手 足水肿 多见 常引起腕管和跗管综合征 4 关节外症状 全身症状 体重下降和疲乏无力 多见 而皮下结节少见 5 晨僵很明显 6 RF阳性率为60 70 滴度多较低 也有研究显示滴度较高 22 老年RA特点 7 关节X线以骨质疏松为主 很少有侵蚀性改变 8 对非甾体类抗炎药反应较差 而对小剂量糖皮质激素和二线药物反应较好 9 病情发展快 预后不良 可因心血管 感染和肾功能受损等并发症而死亡 引自 图表式临床风湿病学 中国医药科技出版社刘湘源 23 老年RA与60岁前发病RA对比 24 Baker囊肿 腘窝囊肿早在1840年已经被Adams所认识 Baker在1877年对它予以描述并以他的名字命名为贝克囊肿 Baker囊肿 腘窝囊肿多发生在半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊 并常与关节腔相通 分类 原发 继发 病因 OA RA MI ACL损伤 游离体 关节感染 创伤等机制 继发性膕窝囊肿 单向流通的阀门机制 腓肠肌内侧头滑液囊 GSB 通过 瓣膜 与膝关节腔相通 由于某些膝关节内的疾病引起关节积液 关节积液增多引起关节囊内压增高 通过平股骨髁腓肠肌内侧头处的横向裂隙样结构进入GSB 但不能从GSB流向关节腔 导致囊肿的形成和持续存在 诊断 B超 MRI 25 治疗方案 抗风湿 控制炎症治疗 DMARDS药物 DMARDS 生物制剂 26 治疗方案 膕窝囊肿的治疗 穿刺抽液减压 Or手术 患者及家属拒绝有创治疗 27 使用生物制剂前排查 1 现症感染结核 PPD T SPOT 胸片 CT 肝炎 HBV HCV 2 肿瘤 肿瘤标志物 影像学 28 治疗方案 局部理疗 药物 MTX 叶酸 雷公藤多苷片 生物制剂 29 治疗前后主要相关指标对比 30 治疗前后主要MRI对比 治疗前 治疗后 31 治疗前后主要MRI对比 治疗前 治疗后 32 治疗前 治疗后 治疗前后主要MRI对比 33 小结 1 老年发病RA易误诊 漏诊