腹膜后病变和淋巴瘤的诊断及活检课件.ppt

腹膜后病变和淋巴瘤的诊断及活检 1 医药课件交流 腹膜后腔为腹膜壁层与腹后壁腹内筋膜之间的间隙 其内含有许多脏器和一定量的蜂窝组织 上界为腹膜在膈下于肝脏表面的转折处 下界为骶岬及小骨盆缘 定义 2 医药课件交流 以肾筋膜分区 腹膜后腔以肾筋膜为中心分为肾旁前间隙肾周间隙肾旁后间隙 3 医药课件交流 肾旁前间隙位于腹膜壁层与肾前筋膜和侧锥筋膜之间 肾周间隙位于肾前筋膜和肾后筋膜之间 肾旁后间隙位于肾后筋膜 侧锥筋膜与腹内筋膜之间 4 医药课件交流 在腹膜后间隙的蜂窝组织中含有部分内脏 血管 淋巴结及神经组织等 肾旁前间隙内含有胰腺 十二指肠 升 降结肠和肠系膜血管 淋巴结等 肾周间隙内含有肾上腺 肾脏 肾血管 输尿管和肾脂肪囊等 肾旁后间隙内含有肾旁脂体 血管 淋巴管等 无实质性脏器 组成内容 5 医药课件交流 腹膜后间隙在解剖学 影像诊断和临床治疗方面 都被认为是个较困难复杂和有争议的区域 腹膜后病变虽然在腹部病变中所占的比例较少 但种类繁多且复杂 影像学诊断及鉴别诊断均存在一定难度 6 医药课件交流 腹膜后病变 包括先天性的解剖异常 血管性病变 炎症性病变和感染性病变 肿瘤性病变等 根据解剖部位可分为肾旁前间隙的病变 肾周间隙的病变及肾旁后间隙的病变 根据累及的范围可分为弥漫性的病变和局灶性的病变 从形态学和病灶内的组成来看 可分为囊性病变 软组织病变 含有脂肪的病变和出血的病变等 7 医药课件交流 发生于腹膜后脏器 胰腺 肾上腺 肾脏 输尿管 十二指肠 升 降结肠 的病变 影像学定位及定性相对容易发生于腹膜后间质组织的肿瘤性病变 原发性腹膜后肿瘤 和非肿瘤性病变 影像学定位及定性相对困难 8 医药课件交流 男51岁 血压升高 胸闷 双下肢浮肿 右侧肾上腺髓样脂肪瘤 9 医药课件交流 患者 女性 35 体检发现右肾上腺区巨大肿块 病理 髓性脂肪瘤 10 医药课件交流 双肾错构瘤 11 医药课件交流 淋巴瘤为原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤 临床上以无痛性 进行性淋巴结肿大 发热等症状最为常见 常有肝 脾肿大 其发病率近年来呈上升趋势 我国的发病率约为3 0 10万 4 4 10万 年增长率约为1 5 2 3 背景 12 医药课件交流 恶性淋巴瘤的病因不明 发病机制目前尚不清楚 推测可能与病毒感染 环境因素和免疫功能低下等有关 淋巴瘤的分类和分型相当复杂 通常将其分为霍奇金病 HD 和非霍奇金淋巴瘤 NHL 以NHL的发病率为高 背景 13 医药课件交流 组织学分类 霍奇金病 WHO分类 结节性淋巴瘤为主型 NLPHL 经典型HD结节硬化型富于淋巴细胞型混合细胞型淋巴细胞消减型 14 医药课件交流 非霍奇金淋巴瘤 国内建议分类 B细胞淋巴瘤T细胞淋巴瘤网状组织细胞淋巴瘤 低度恶性 高度恶性 15 医药课件交流 腹部淋巴瘤主要发生在腹膜后区域 表现为呈团块状融合的肿大淋巴结和散在的呈不同程度增大的淋巴结 明确病变累及的范围和取得明确的病理学诊断 对于病人的合理治疗和预后具有相当重要的意义 16 医药课件交流 影像学检查 CTMRIUSPET CT其中以增强CT和PET CT最为常用 17 医药课件交流 影像学表现 CT 淋巴结肿大 通常 1cm 边界清楚 多数淋巴结融合 包绕血管 病灶位于腹主动脉和腔静脉周围 病变的密度类似肌肉密度 呈轻度强化 未作治疗的淋巴瘤极少出现钙化 NHL的病灶通常要大于HD 累及肠系膜淋巴结的 50 18 医药课件交流 US 肿大和融合的淋巴结呈低回声MRI T1WI上呈低信号 T2WI上呈稍高信号 DWI上呈高信号 T1WI增强后轻中度强化PET CT 淋巴结18F FDG呈高代谢 治疗后可呈低代谢 敏感性很高 对于全身分期和疗效评估等有较大作用 19 医药课件交流 对于明确病理性质和鉴别诊断非常重要术前应作出 凝血时间检测和告知并签署知情同意活检前作增强CT明确病变和血管的关系活检后应留观以防止意外发生 CT定位下的活检 20 医药课件交流 根据增强CT确定活检路径避开周围血管和病灶内的血管活检针18 19G在病灶内切割 通常一次取样即可活检后再次扫描对活检部位进行观察 CT定位下的活检 21 医药课件交流 2004 22 医药课件交流 23 医药课件交流 M 61Y 腹腔内恶性淋巴瘤 24 医药课件交流 2005 25 医药课件交流 4个月化疗后随访 病灶明显缩小 26 医药课件交流 2009 08 27 医药课件交流 F 82 发热 腹膜后肿块穿刺活检证实NHL 3个月化疗后随访病灶明显缩小 28 医药课件交流 穿刺证实 恶性淋巴瘤 29 医药课件交流 非霍奇金恶性淋巴瘤 弥漫大B 30 医药课件交流 后腹膜霍奇金病 31 医药课件交流 女性 38岁 畏寒 间歇性发热半月余 后腹膜淋巴结和脾恶性淋巴瘤伴坏死 符合NKT细胞淋巴瘤 高度侵袭型 32 医药课件交流 女性 69岁 腹痛一月 肠系膜根部非霍奇金淋巴瘤 33 医药课件交流 鉴别诊断 转移性淋巴结和肿瘤肉瘤神经源性肿瘤结核和感染腹膜后纤维化Castleman 巨淋巴细胞增生症 腹膜后血肿 34 医药课件交流 转移性淋巴结和肿瘤 是淋巴结肿大中最常见的病变之一通常可追溯到原发性肿瘤病灶通常位于腹主动脉和下腔静脉及肠系膜根部周围可为散在增大的淋巴结或融合成肿块状 常不对称 向周围呈侵润性生长 35 医药课件交流 转移性低分化癌 36 医药课件交流 腹膜后淋巴结穿刺 恶性肿瘤 倾向低分化鳞癌 37 医药课件交流 后腹膜淋巴结转移性腺癌 38 医药课件交流 后腹膜肉瘤 脂肪肉瘤平滑肌肉瘤纤维肉瘤横纹肌肉瘤恶性纤维组织细胞瘤血管肉瘤等 39 医药课件交流 脂肪肉瘤 平滑肌肉瘤 纤维肉瘤在肉瘤中相对常见脂肪肉瘤可分为实性型 混合型和假囊型平滑肌肉瘤常可见明显的不规则强化 40 医药课件交流 多形性脂肪肉瘤 41 医药课件交流 导管性脂肪瘤 42 医药课件交流 女性 58岁 右下腹隐痛伴肿块 后腹膜粘液性脂肪肉瘤 43 医药课件交流 肠系膜纤维脂肪瘤样增生 44 医药课件交流 女性 42岁 右上腹隐痛不适 平滑肌肉瘤 45 医药课件交流 患者 男性 68岁 体检发现左下腹肿块16个月 于外院手术切除 目前肿瘤术后复发 病理 平滑肌肉瘤 高度恶性 46 医药课件交流 神经源性肿瘤 包括副神经节瘤 节细胞神经瘤 神经鞘瘤和神经纤维瘤等 多位于腹膜后椎体旁 边界清楚 可出现神经孔的扩大 强化较明显 神经纤维瘤好发于肠系膜和网膜 47 医药课件交流 穿刺证实 腹膜后副神经节瘤 48 医药课件交流 男性 46岁 反复腹痛4年余下 后腹膜副神经节细胞瘤 嗜铬细胞瘤 49 医药课件交流 后腹膜副神经节细胞瘤 50 医药课件交流 后腹膜副神经节细胞瘤 嗜铬细胞瘤 潜在恶性 患者 女性 45岁 有高血压史6年 51 医药课件交流 女性 44岁 反复中上腹部胀痛不适伴发作性头晕血压升高 后腹膜胰腺旁副节细胞瘤 潜在恶性 52 医药课件交流 女性 12岁 体检发现腹部占位1月余 腹膜后节细胞神经瘤 53 医药课件交流 骶骨前方节细胞神经瘤 54 医药课件交流 后腹膜神经鞘瘤 55 医药课件交流 患者 男性 48岁 消瘦三月余 腹痛两周 恶性神经鞘瘤 56 医药课件交流 结核和感染 结核引起的淋巴结肿大呈中心低密度 边界常较清楚 增强后周边环形强化为其特征性表现 可见到网膜和系膜的结节 冷脓肿和腰椎结核等改变 感染性病变还可表现为腹膜后脓肿 57 医药课件交流 术后证实 结核 如果此人术前穿刺活检 即可避免不必要的手术治疗 58 医药课件交流 F 20 结核 59 医药课件交流 腹膜后纤维化 为原因不明的腹膜后非特异性炎性瘤样增生 症状无特异性 与腹膜后器官或组织被纤维组织包裹 压迫有关 多表现为包绕腹主动脉和下腔静脉的软组织片状影或块影 通常会累及输尿管 无其它部位的淋巴结肿大 60 医药课件交流 M 78 腹膜后特发性纤维化 致左侧输尿管腹腔段狭窄 61 医药课件交流 纤维组织伴炎细胞浸润 后腹膜特发性纤维化 患者 男性 51岁 持续中腹部一带状部位持续性隐痛 62 医药课件交流 腹膜后血肿 后腹膜血肿大多为医源性 由于过度抗凝所致 或病人存有严重的出凝血机制障碍 也可以是腹主动脉瘤或其他富血供肿瘤的破裂出血及外伤性血肿 急性期表现为高密度 慢性期低密度 增强后无强化 边缘光整 张力较高 63 医药课件交流 患者 有肾癌病史 行右下腹肿块穿刺活检后 腹膜后出血 64 医药课件交流 腹膜后淋巴结肿大 行CT引导下穿刺活检 腹膜后巨大血肿 65 医药课件交流 外伤后腹腔内和腹膜后血肿 66 医药课件交流 Castleman综合症和结节病 巨淋巴细胞增生症是淋巴结的一种良性病变 多发生在纵隔和肺门 部分也可发生在腹膜后或肠系膜 结节病也可出现腹部淋巴结肿大 发生率约30 通常有胸部表现 其为自限性疾病 67 医药课件交流 Castleman病 68 医药课件交流 T1 fsT2 D