老年人糖尿病高血脂指南解读PPT课件.ppt

老年人糖尿病 高血脂指南解读 1 老年2型糖尿病管理全球指南 2 背景 目前人口老龄化程度日益严重 预计至2050年全球老年人口比例将从现在的15 上升至25 2型糖尿病的发生具有增龄效应 年龄因素是影响糖尿病发展的重要因素之一 老年糖尿病患者病情复杂 发生并发症的风险高 器官功能逐渐衰退 当前许多老年糖尿病患者的管理并不理想 很大一部分老年人群的临床和社会需求未被满足 3 流行病学 IDF估计 60岁 79岁人群中超过19 患有糖尿病 即1 34亿人群 预计到2035年 这一数字将超过2 52亿 此外 IDF估计超过一半的2型糖尿病患者未被确诊 导致在糖尿病诊断之前就有致残并发症的发生 4 筛查和诊断 推荐所有老年人都应该每3年筛查1次糖尿病 且应根据临床状况适当增加筛查频率 在诊断标准上 指南基本延用了1999年世界卫生组织 WHO 的糖尿病诊断标准 随着糖化血红蛋白 HbA1c 检测水平的提高 指南中也增加了 HbA1c 6 5 这一标准 5 预防 营养和锻炼 对于糖尿病患病风险高 尤其是处于空腹血糖受损 IFG 葡萄糖耐量减退 IGT 或HbA1c水平在6 1 6 4 之间的人群 应尽早通过改变生活方式来预防老年糖尿病的发生 改变生活方式首先要做到营养均衡 加强锻炼是改变生活方式的另一个重要方面 6 教育 自我管理和血糖监测 对糖尿病患者个体化管理 对血糖控制设定细致的 符合实际的达标值 对糖尿病并发症的定期筛查 对患者和陪护人员的教育和培训 7 综合管理理念 以改善患者生活质量为目标 降糖作用 体重增加 对 细胞数量和功能的影响 心血管风险 低血糖 8 血糖控制目标个体化 较宽松较严格 积极性差 依从性差自我管理能力低 积极性高 依从性高自我管理能力强 9 2型糖尿病治疗路径 10 一线药物治疗 二甲双胍 磺脲类或DPP 4抑制剂 二线药物治疗 在一线药物基础上增加为两药治疗 三线药物治疗 三种口服药物或胰岛素或GLP 1受体激动剂 磺脲类或DPP 4抑制剂 后续治疗选择 替换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素 GLP 1受体激动剂 生活方式干预 生活方式干预 主要治疗路径 备选治疗路径 如血糖控制不达标 则进入下一步治疗 磺脲类或DPP 4抑制剂 二甲双胍 若未作为一线药物 基础胰岛素 预混胰岛素 GLP 1受体激动剂 基础 餐时胰岛素 或 或 或 10 预防低血糖 有研究提示 低血糖是老年糖尿病患者的第二大非致死性并发症 对于老年2型糖尿病患者 降低低血糖风险比降低HbA1c水平更重要 11 降糖治疗一般原则 在选择降糖药物前 与患者及其主要护理人员讨论降糖目标 方案和药物剂量 老年糖尿病患者在接受药物治疗时 应采取 以最低有效剂量应用并缓慢逐渐增量 的原则 同时要监测药物疗效和不良反应 中止无效或不必要的治疗 在选择药物时应考虑费用和风险获益比 12 从 2013ACC AHAASCVD血脂指南 看血脂管理的临床实践 强化 优化 简化 13 LDL C水平每升高30mg dL 冠心病风险增加30 CIRCS研究 入组了8 131名年龄为40 69岁的 无卒中或CHD病史的日本男性和女性 在1975年 1987年完成基线危险因素的监测 随访至2003年 共155例受试者发生CHD 评估基线时LDL C水平与CHD发生风险的相关性 CIRCS研究 n 8 131 LDL C与心血管疾病关系最为密切 14 15 9 13 27 92 8 他汀可使胆固醇有效降低并带来获益 安慰剂MI率 100例受试者 5年 22 6 4Sn 4 444TC6 8mmol l WOS NEJM1995 333 1301 1307CARE NEJM1996 335 1001 1009LIPID NEJM1998 339 1349 13574S Lancet1994 344 1383 1389TexCAPS JAMA1998 279 1615 1622 冠心病 正常胆固醇水平无冠心病 高胆固醇水平无冠心病 一般胆固醇水平 低HDL胆固醇水平 冠心病 高胆固醇水平 1994 1998主要他汀类研究 15 GrundySM etal Circulation 2004 110 2 227 39 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 429GenestJ etal CanJCardiol2009 25 10 567 579 ZeljkoReiner etal EuropeanHeartJournal 2011 32 1769 1818PerkJ etal EurHeartJ 2012May3 Epubaheadofprint 高危 极高危患者的降LDL C目标愈趋严格 强化降脂时代到来 PROVE ITHPS TNT JUPITER 2013 ATPIV 16 2013ACC AHA减少成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南 所有推荐均来自他紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD 风险汀相关高等级随机对照临床研究 RCT 证据或荟萃分析 17 综观以往及最新指南 血脂管理的临床实践强调 三化原则 KOL 立足 谨记 实行 18 定义 ASCVD 临床确诊的ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 定义为 急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA 新增 动脉粥样硬化源性周围动脉疾病 新增 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 19 新指南创新之处 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 20 新指南确定的4类他汀获益人群 临床确诊ASCVD者 年龄 21岁 原发性LDL C升高 4 9mmol L 190mg dL 者 年龄40 75岁 LDL C1 8 4 9mmol L 70 189mg dL 临床无ASCVD的糖尿病患者 临床无ASCVD和糖尿病 但10年ASCVD风险 7 5 者 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 21 否 ASCVD他汀获益组 21岁 明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群 临床ASCVD LDL C 190mg dL 糖尿病1或2型40 75岁 估算10年ASCVD风险 7 5 且年龄40 75岁 否 根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险 否 他汀预防ASCVD获益尚不确定 进一步强调以往指南中强效降低LDL C50 的治疗目标 由于无相关RCT明确对LDL C目标进行评估 故未推荐确切LDL C目标值 而提示无临床症状但LDL C 70mg dL 1 8mmol L 的40 75岁患者 需定期估算ASCVD风险 健康的生活习惯是ASCVD预防的基础 对于那些没有接受降脂药物治疗 不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL C70 189mg dL的40 75岁患者 每4 6年重新估算10年ASCVD风险 22 30 50 50 有效降低LDL C是减少ASCVD事件的关键要素 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 23S 27SDanielJ etal Nature 2008 451 904 913 LDL C 强效他汀 中效他汀 减少ASCVD事件 23 不设定LDL C或非HDL C目标值的原因 RCTs清楚地表明 降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗 而不是逐步滴定到特定LDL C或非HDL C目标值 不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比 能获得的ASCVD风险降低的幅度大小 2 使用LDL C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足 减量 停药 换成弱他汀 3 为了实现特定的目标 可能有潜在的不利影响 如多药联合治疗 目前有证据表明 尽管该联合治疗可以进一步降低LDL C 但未被证明能够减少ASCVD事件 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 24 LDL C最佳目标为70mg dL 1 8mmol L 专家组从RCT及其亚组分析中找到了有力的证据 证明LDL C的最佳控制水平为70mg dL 1 8mmol L 或更低 将70mg dL的LDL C水平作为最佳控制目标是可以接受的 25 如何达到强化降脂目标 如何帮助患者达到目标 选剂量 证据 安全性 选药物 非他汀vs他汀 26 入选3414例低HDL C水平 40mg dl 的稳定性CHD患者 给予辛伐他汀40 80mg 日 并根据需要给予依折麦布10mg 日 以使LDL C水平维持在40 80mg dl 患者随机加用缓释烟酸1500 2000mg 日或安慰剂 以评估烟酸能否降低CV残余风险 累积主要终点事件患者百分比 血脂水平变化 mg dl 基线和治疗2年 HDL C 35 42TG 164 122LDL C 74 62 烟酸 他汀 安慰剂 他汀 P 0 79 主要终点 首次发生冠心病死亡 非致死MI 缺血性卒中 ACS住院或症状所致冠脉 脑血管重建 NEnglJMed2011 365 2255 67 AIM HIGH 烟酸显著提高HDL C水平 但未带来获益 新指南不支持非他汀治疗的获益 27 以他汀为对照 加用其他调脂药 更多降低了LDL C 但未能更多降低事件 在25 673例试验者中 他汀 烟酸组LDL C降低了10mg dL 基于以前的研究 预计这种脂质的差异可能会转化为减少10 15 的血管事件 但是未能更多降低事件 HPS2 THRIVE 他汀 烟酸 HPS2 THRIVECollaborativeGroup EuropeanHeartJournal 2013 34 1279 1291 研究主要终点 冠脉死亡 非致死性心肌梗死 MI 卒中或冠脉血运重建的发生率 28 非他汀治疗获益不明确 且有潜在不良反应 潜在不良反应 29 基于RCT证据 新指南对不同LDL C降幅他汀种类 剂量的明确推荐 黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的 这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少 斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准 但并未在入选评估的RCTs中验证 仅来自一项RCT的证据 IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量 尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量 但是因肌病 横纹肌溶解症 风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量 有充分证据的高强度他汀仅有 瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀80mg 30 阿托伐他汀80mg进一步降低事件 主要心血管事件累积发生率 相对危险降低22 主要心血管事件 CHD死亡 非致死性非手术相关性心梗 心脏骤停复苏 致死或非致死性脑卒中 时间 年 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 阿托伐他汀10mgLDL C降至101mg dL 2 6mmol L 阿托伐他汀80mgLDL C降至77mg dL 2 0mmol L HR 0 78 95 CI0 69 0 89 P 0 001 0 1 2 3 4 5 6 0 0 02 0 04 0 06 0 08 0 10 0 12 0 14 31 瑞舒伐他汀20mg降低心血管风险达44 以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据 RidkerPMetal NEnglJMed2008 359 2195 207 可定40mg未在中国上市 瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症 CV 1103 CR 0063 既往无CAD病史 n 17802 男性 50岁 女性 60岁LDL C 130mg dLhsCRP 2 0mg L 32 并非所有他汀剂量均有充分证据 1 HoldaasH etal JAmSocNephrol2011 22 1335 41 2 RidkerPM etal NEnglJMed2008 359 2195 207 3 ColhounHM etal Lancet2004 364 685 96 4 SeverPS etal Lancet2003 361 1149 58 5 PedersenTR etal JAMA2005 294 2437 45 6 NEnglJMed2006 355 549 59 7 CannonCP etal NEnglJMed2004 350 1495 504 8 LaRosaJC etal NEnglJMed2005 352 1425 35 9 SchwartzGG etal JAMA 2001 285 13 1711 8 10 SEARCHStudyCollaborativeGroup AmHeartJ 2007 154 5 815 23 823 e1 6 11 HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet 2002 360 9326 7 22 上述他汀中只有瑞舒伐10 20mg 阿托伐10 80mg 辛伐20 40mg有充分证据 证据 无证据 33 为患者选择有充分证据及可达到降脂目标的他汀 VOYAGER是一项大型荟萃分析 共分析了37项 研究期 4周的32 258例血脂异常患者接受瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀治疗的随机对照研究 探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效 及使患者达标之间的关系 VOYAGER荟萃分析12 n 32 258 50 AURORA1 JUPITER2 CARDS3 ASCOT LLA4 IDEAL5 SPARCL6 PROVE IT7 TNT8 MIRCL9 IDEAL3 SEARCH10 HPS11 1 HoldaasH etal JAmSocNephrol2011 22 1335 41 2 RidkerPM etal NEnglJMed2008 359 2195 207 3 ColhounHM etal Lancet2004 364 685 96 4 SeverPS etal Lancet2003 361 1149 58 5 PedersenTR etal JAMA2005 294 2437 45 6 NEnglJMed2006 355 549 59 7 CannonCP etal NEnglJMed2004 350 1495 504 8 LaRosaJC etal NEnglJMed2005 352 1425 35 9 SchwartzGG etal JAMA 2001 285 13 1711 8 10 SEARCHStudyCollaborativeGroup AmHeartJ 2007 154 5 815 23 823 e1 6 11 HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet 2002 360 9326 7 22 12 NichollsSJ etal AmJCardiol 2010 105 1 69 76 34 他汀降低LDL疗效和治疗措施 http www fda gov Drugs DrugSafety ucm256581 htm 35 新指南强调一级预防总体风险评估 评估10年ASCVD风险使用新的汇集队列风险方程适用于白人和黑人男性和女性更加精确地识别他汀治疗的高风险人群关注那些最有可能从他汀治疗中获益的人群在无获益的高风险人群中避免启动他汀治疗 心衰分级高的患者和透析患者 36 一级预防的风险评估工具的创新与局限 新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险 评估的风险因素增加了种族和糖尿病 新的ASCVD风险评估模式 旨在通过更精确地识别高风险他汀治疗人群 使最有可能从他汀治疗