昏迷病人的神经系统检查.ppt

昏迷患者的神经系统检查 ExaminationofPatientwithcoma 昏迷患者诊治流程 病情危重 首先对症急救同时进行详细的全身 神经系统检查 以及必要的辅助检查尽快明确病因 确诊有效治疗 病史采集 Tackingthehistory 昏迷发病过程 缓急 前驱症状 伴发症状 体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病 有无类似发作外伤 药物 毒物 农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别 快速 昏迷患者一般检查 体温脉搏呼吸血压气味皮肤黏膜外伤 昏迷患者神经系统检查 脑膜刺激征眼征 瞳孔和眼球位置疼痛反应瘫痪体征脑干功能 昏迷患者神经系统检查 瞳孔一侧瞳孔散大 固定 该侧动眼神经受损 常见于钩回疝双侧瞳孔散大 固定 中脑受损 脑缺氧 阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小 脑桥被盖损害如脑桥出血 有机磷中毒 吗啡类中毒一侧瞳孔缩小 Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 2 眼征 用力压眶上缘 胸骨 判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应 对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫 3 疼痛反应 昏迷患者神经系统检查 眼前庭反射 oculovestibularreflex 或冷热水试验注射器向一侧外耳道注入1ml冰水半球弥漫性病变而脑干功能正常 双眼向冰水灌注侧强直性同向运动昏迷患者 存在完全的反射性眼球运动 提示脑桥至中脑水平脑干完整如动眼神经 核病变 如钩回上 下疝综合征 眼球内收不能 伴对侧眼外展正常反应完全缺如 脑桥水平病变 5 脑干功能 昏迷患者神经系统检查 昏迷患者通气类型陈 施呼吸 中枢性过度通气 代谢紊乱 脑不同部位结构病变共济失调或叹息样通气 脑桥 延髓病变 5 脑干功能 昏迷患者神经系统检查 注意 脑桥局限病变破坏下行性交感 扩瞳 径路 可导致针尖样瞳孔但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔 因疝也阻断动眼神经 副交感 缩瞳 纤维 图3 15显示进行性下降性神经功能受损 支持幕上占位小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性 需紧急手术鉴别结构性脑病变 其他脑干功能受损 瞳孔反射正常高度提示代谢性脑病 昏迷患者神经系统检查 昏迷患者神经系统检查 弥漫性脑病包括 代谢性疾病 低血糖 药物中毒 脑弥漫性损害 脑膜炎 SAH 癫痫发作 结构性脑病 脑出血 大面积脑梗死 幕上占位病变 扩展使脑组织移位至相邻颅腔 导致不同的脑疝综合征 图3 16 大脑镰下扣带回疝 下行性小脑幕 中心 疝 小脑幕切迹钩回疝 小脑扁桃体疝入枕骨大孔 可引起脑干受压 昏迷 死亡 昏迷患者辅助检查 血常规 肝肾功能 血糖 生化 血气分析2 头颅CT检查 必要时可行LP术 昏迷患者检查要点提示 昏迷患者检查应重点而简捷 例如 瞳孔对光反射玩偶头试验 转头时眼球向相反方向移动 眼前庭反射 冷水刺激鼓膜诱发眼球运动 疼痛刺激引起运动反应性质 特别是双侧对称性 脑膜刺激征等 二 诊断 鉴别诊断 3 特殊类型意识障碍 2 去皮层综合征 decorticatesyndrome 1 最低意识障碍 minimallyconsciousstate 3 无动性缄默症 akineticmutism 4 植物状态 vegetativestate 意识障碍的鉴别诊断 鉴别 闭锁综合征 locked ins