腹泻的诊疗课件.pptx

腹泻 1 医药课件交流 正常的大便 每周3次至每日3次 粪便含水量为60 80 粪便量一般 200g d 腹泻 粪便含水量 85 次数 3次 日 排粪量 200g d病程超过4周 称为 慢性腹泻 2 医药课件交流 各段肠腔对水和电解质的分泌与吸收的平衡被打破 腹泻 3 医药课件交流 腹泻的病理生理机制 4 医药课件交流 渗透性腹泻肠腔内含有大量不能被吸收的溶质 使肠腔内渗透压升高 大量液体被动进入肠腔内而引起腹泻 5 医药课件交流 分泌性腹泻肠黏膜上皮细胞电解质净分泌增加 6 医药课件交流 渗透性腹泻Vs 分泌性腹泻 渗透性腹泻粪便渗透压主要由不被吸收溶质构成禁食后腹泻停止或显著减轻粪便渗透压差 125mOsm kg H20 分泌性腹泻粪便渗透压主要来自肠道过度分泌电解质禁食后腹泻依然存在粪便渗透压差 50mOsm kg H20 正常人粪便渗透压差在50 125mOsm kg H20 之间 粪便渗透压差 粪便渗透压与粪便电解质渗透压之差 公式 粪便渗透压差 血浆渗透压 2 粪 Na 粪 K 7 医药课件交流 炎症性腹泻肠黏膜的完整性因炎症 溃疡等病变而受到破坏 造成大量渗出血浆 黏液 脓血等造成腹泻 吸收不良性腹泻由肠黏膜的吸收面积减少或吸收功能障碍所引起 如微绒毛萎缩 小肠大部分切除 吸收不良综合征等 8 医药课件交流 动力性腹泻由于肠蠕动加快 以致肠腔内水和电解质与肠黏膜接触时间缩短 影响水分吸收而导致腹泻 9 医药课件交流 急性腹泻肠道疾病 由病毒 细菌 真菌 原虫 蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎 急性克隆病溃疡性结肠炎等 全身性感染 败血症 伤寒或副伤寒 钩端螺旋体病急性中毒 服食河豚 鱼胆及化学毒物如砒 磷等其它 如变态反应性肠炎 过敏性紫癜 服用某些药物如利血平 新斯的明等引起的腹泻 腹泻的病因 10 医药课件交流 慢性腹泻消化系统疾病胃部疾病 萎缩性胃炎 胃大部切除后肠道感染 结核 菌痢 血吸虫病 钩虫病 绦虫病 慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变 克罗恩病 溃结 结肠多发性息肉病 吸收不良综合征肠道肿瘤 结肠癌 结肠其它恶性肿瘤胰腺疾病 慢性胰腺炎 胰腺癌 囊性纤维化 胰腺广泛切除肝胆疾病 肝硬化 慢性胆囊炎与胆石症 腹泻的病因 11 医药课件交流 慢性腹泻全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病 甲亢 胃泌素瘤 类癌综合征 VIP瘤及糖尿病性腹泻药物副反应 利血平 甲状腺素 洋地黄 消胆胺等 某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱 IBS 神经功能性腹泻其他 SLE 尿毒症 硬皮病 放射性肠炎 腹泻的病因 12 医药课件交流 腹泻的病因及分类 按照大便的性状将腹泻分为3类 13 医药课件交流 水样泻渗出性腹泻渗透性泻药 糖类吸收不良分泌性腹泻先天性综合征 氯性 钠性腹泻 细菌毒素血管炎药物或毒物运动 调节紊乱 糖尿病自主神经病变 IBS等 内分泌疾病 泌肽性肿瘤 甲亢等 回肠胆酸吸收不良新生物结直肠癌 淋巴瘤 绒毛状腺瘤特发性分泌性腹泻 14 医药课件交流 炎症性腹泻炎症性肠病溃疡性结肠炎 克罗恩病憩室炎感染性疾病伪膜性结肠炎侵入性细菌感染 如结核等 溃疡形成性病毒感染侵入性寄生虫感染缺血性结肠炎嗜酸性细胞性肠炎肠道新生物结直肠癌 淋巴瘤 脂肪泻吸收不良综合征肠粘膜疾病短肠综合征淋巴瘤绒毛状腺瘤消化不良胰腺外分泌不足胆酸缺乏 15 医药课件交流 腹泻的诊疗思路 腹泻的病因诊断以病史 体格检查 粪便检查 包括病原体检查 和一般血液生化检查为基础 必要时进行肠道 腹部影像学检查 一 病史 体格检查和实验室筛选检查 二 确定何种类型腹泻 水样泻 炎症性腹泻 脂肪泻 三 各型腹泻的主要检查方法思路 四 重视对鉴别诊断有帮助的症状和体征 五 深入诊断应用的实验室和影像学检查 16 医药课件交流 一 病史 一 发病 诱发缓解因素病程 是否幼年发病 突然发生 逐渐发生 持续性 间歇性 有无腹泻 便秘交替 二者交替多见于肠结核 肠易激综合征 糖尿病自主神经病变 也可见于结肠憩室炎 结肠癌 腹泻与精神 情绪 受凉的关系 腹泻与饮食的关系 禁食可止泻常见于渗透性腹泻 如进食麦类食物加重者见于乳糜泻 进食牛乳发生者可能为乳糖不耐受症 进食某些食物发生者见于变态反应性腹泻 禁食后腹泻仍严重者见于分泌性腹泻 腹泻与睡眠的关系 半夜或清晨为便意扰醒多为器质性病变 肠道易激惹综合征多在起床或餐后排便 17 医药课件交流 对于功能性腹泻 如大便常规检查阴性 可作出初步临床诊断 必要时进行结肠镜检查则诊断基本确立 对于器质性腹泻 应进行彻底检查明确病因 对年龄在40岁以上的慢性腹泻病人 应常规结肠镜检查以免漏诊结肠癌 功能性与器质性 18 医药课件交流 二 大便量及性质 小肠性腹泻大便量较多而次数相对较少 便中不易见到黏液 脓血 一般不伴有里急后重结肠性腹泻 每次大便量较少 但次数相对较多 可伴有里急后重 多数伴有黏液便 甚至脓血便大便量大于5000ml多为分泌性腹泻脓血便为炎症性腹泻 如脓血与大便不混 常是直肠或乙状结肠的炎症果酱样 血水样 大便见于阿米巴痢疾 米泔水样大便可能为霍乱 蛋花样便见于伪膜性肠炎大便有油脂光泽 有泡沫为脂肪吸收障碍 多见于吸收不良综合征 蛋白质消化吸收不良或肠道有害菌多 恶臭 糖吸收障碍 酸臭 19 医药课件交流 结肠镜检查可以肯定或排除大肠的病变 因此对疑为器质性腹泻的病人结肠镜可作为首选检查 小肠性与结肠性 20 医药课件交流 三 腹泻的伴随症状 1 腹痛结肠性疾病常伴下腹疼痛 排便后腹痛往往减轻或消失小肠病变疼痛常在脐周或右下腹 排便之后腹病一般不缓解不完全性肠梗阻多伴有发作性腹部绞痛 局限性腹胀与肠蠕动亢进伴有慢性腹痛多为肠道炎症不伴有腹痛 常为非炎症性腹泻 如吸收不良综合征等2 发热首先考虑感染 还应注意炎症性肠病 肠结核 淋巴瘤等 21 医药课件交流 3 明显消瘦应考虑良性 恶性的消化性疾病 吸收障碍性疾病 如甲亢 肠结核 消化道恶性肿瘤 肝脏 胰脏或小肠疾病导致的消化吸收障碍等 4 皮肤潮红应注意类癌综合征 胰性霍乱 血管活性肠肽瘤 vasoactiveintestinalpeptide secretingtumors VIPoma 是一种相当罕见的胰腺内分泌肿瘤 95 起源于胰腺 其中 60 80 属于恶性病变 它的几个特征性症状 顽固性水泻 低血钾 胃酸过少或无胃酸 22 医药课件交流 二 体格检查 急性腹泻常有脱水的体征 如眼窝下陷 皮肤干燥而缺乏弹性 小肠吸收不良综合征 可有营养不良的表现 不完全性肠梗阻 腹部可见到肠型及蠕动波 肠呜音亢进 腹部压痛 左下腹压痛多见于结肠病变 小肠病变的压痛多在脐周或右下腹 腹部肿块 肠结核 克罗恩病 阿米巴肠病有时可在右下腹部触到肿块 结肠的癌肿可在相应部位触到肿块 直肠癌可通过肛门指检发现 23 医药课件交流 三 辅助检查 1 粪便检查 便常规 便潜血 便培养等可初步确定是否是炎症性腹泻 大便中若发现未消化的肌肉纤维 淀粉颗粒及脂肪滴则提示消化 吸收功能异常 若寄生虫感染引起的腹泻 大便还可检出寄生虫卵 2 其他检查 血常规 血沉 血清总蛋白 C反应蛋白 电解质 24 医药课件交流 何种类型腹泻 25 医药课件交流 水样泻 非感染性 钡餐 内镜 CT等 血胃泌素 VIP 降钙素 生长抑素 5 羟色胺 尿五羟吲哚乙酸等 26 医药课件交流 脂肪泻 排除胰性外分泌功能不足排除结构性疾病小肠吸液细菌定量培养 吸收不良综合征 炎症性腹泻 排除感染排除肠道结构性病变 小肠 结肠X线钡剂检查 内镜加活检 腹盆部CT 27 医药课件交流 深入诊断应用的实验室及影像学检查1 X线检查腹部平片可显示部分肠梗阻 钙化胆石 胰腺钙化 淋巴结钙化等胃肠道钡餐可观察消化道运动功能状态 了解有无器质性病变2 内镜检查结肠镜检查小肠镜检查胶囊内镜检查 非侵入性方法ERCP 经内镜逆行性胰胆管造影术 有助于肝 胆 胰疾病的诊断3 B超 超声内镜 CT和MRI 有助于胃 胆疾病可疑腹部肿块的诊断 28 医药课件交流 4 特殊检查 1 血浆激素和介质测定 血管活性肠肽 VIP瘤 胃泌素 胃泌素瘤 降钙素 甲状腺髓样瘤 5 羟色胺 类癌 2 小肠吸收功能测定 粪脂定量测定 D 木糖吸收实验 胰外分泌功能试验 维生素B12吸收实验 氢呼气试验 3 肠粘膜活检 29 医药课件交流 治疗 腹泻是症状 根本治疗是病因治疗 一 支持治疗和对症治疗 二 病因治疗 三 替代疗法 30 医药课件交流 一 支持治疗和对症治疗 1 水 电解质和酸碱平衡失调及营养不良的处理2 止泻药 非感染性 苯乙哌啶 盐酸地芬诺酯 通过抑制肠粘膜感器 消除局部粘膜的蠕动反射而减弱肠蠕动 同时增加肠道的节段性收缩 使肠内容物通过延迟 有利于肠内水分吸收 3 抗胆碱能药物 阻断