《EASL临床实践指南：肝细胞癌管理》解读培训讲学.ppt

概述 欧洲肝脏研究学会 EASL 和欧洲癌症研究治疗组织 EORTC 于2018年EASL年会期间联合颁布了2018版 EASL临床实践指南 肝细胞癌管理 以下简称指南 新版指南对肝细胞癌的监测 诊断 分期系统和治疗策略提出建议 旨在根据循证医学证据为来自欧洲和全世界的医生 患者 保健人员和政策制定者提供实践指导 与2012年EASL指南不同 新版指南采用简化的证据质量和推荐强度分级系统 该系统根据进一步研究能否改变疗效评估结果的可信度将证据质量分为高 中 低三个级别 同时将推荐意见分为强弱两个等级 目录 01 流行病学 危险因素和预防 02 监测 04 分期系统 05 治疗策略 03 诊断流程和复查方案 C ONTENTS 06 N S肝癌全程管理 01 流行病学 危险因素和预防 CONTENTS HCC在欧洲和全球的发病率不断攀升 据2017年最新统计 每年全球新患肝癌人数为85 4万人 因肝癌死亡者高达81 0万人 位居全球恶性肿瘤发病率的第5位 肿瘤相关死亡原因的第2位 其中HCC占所有肝癌的90 以上 90 以上的HCC患者具有相关潜在危险因素 慢性肝炎病毒感染 HBV或HCV 过量酒精及黄曲霉毒素等因素的暴露 肝硬化是HCC发生的重要危险因素 慢性病毒性肝炎 酒精 遗传代谢性疾病 非酒精性脂肪肝均可导致肝硬化 乙型肝炎疫苗适用于所有新生儿和高危人群 可以减少HCC的发生率 遵循EASL慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎管理指南积极治疗慢性肝炎可以减少肝硬化和细胞癌的发生 最新证据表明 一旦诊断肝硬化 针对抗病毒治疗的措施可以减少肝细胞癌的发生 有丙型肝炎肝硬化基础的肝癌根治后使用直接抗病毒药物 DAA 治疗丙型肝炎 肝癌的复发率仍然很高 原因是否与DAA相关需要进一步的研究证实 对于慢性肝病患者 新版指南首次推荐咖啡摄入可以减少肝癌的发生 但对具体摄入量未作推荐 02 监测 CONTENTS HCC监测主要是通过对高危人群进行定期的检查 以期早期诊断和及时治疗 降低HCC和肝病相关死亡率 与2012年EASL指南推荐的监测人群相比 Child PughA和B级 或者等待肝移植的C级肝硬化患者未作改变伴有活动性肝炎或者有HCC家族史的乙型肝炎携带者和肝纤维化程度为F3的慢性丙型肝炎人群均作了改变 前者将PAGE B评估为低危的非肝硬化乙型肝炎患者排除出监测人群 后者将因其他原因引起纤维化程度为F3的患者均纳入监测人群 监测方法 1 每6个月一次腹部超声检查 2 血清学指标检测 包括甲胎蛋白 AFP 去 羟基凝血酶原 DCP 甲胎蛋白异质体 AFP L3 AFP 岩藻糖 AFU 和磷脂酰肌醇 3 GPC3 但这些肿瘤标志物均为疾病诊断指标 而非早期的监测指标 其中AFP最为常用 另外 肝移植等待期患者亦应行HCC监测 以检测或控制肿瘤进展 并为优先移植提供证据支持 03 诊断流程和复查方案 CONTENTS 肝硬化患者HCC的诊断应该依据无创性诊断或病理学诊断标准 非肝硬化患者HCC影像学表现的特异性降低 所以这类患者的HCC诊断只能依靠病理学来确诊 HCC的病理学诊断应该依据国际公认的推荐标准 磷脂酰肌醇聚糖3 GPC3 热休克蛋白70 HSP70 及谷氨酸合成酶 GS 免疫组化染色有助于诊断早期和高分化的HCC 肿瘤新生血管形成的染色可以增加HCC诊断的敏感性 细胞角蛋白19 CK19 染色可以预测肿瘤预后不良 无创性诊断标准仅适用于结节直径大于1cm的肝硬化患者 这些患者罹患HCC的验前概率较高 结合多期CT扫描 动态对比增强MRI和超声造影等典型的影像学表现就可以支持HCC的诊断 需要重点指出的有两点 第一 2012年EASL指南提出超声造影检查存在将肝内胆管细胞癌 CC 误诊为HCC的风险 最近的研究证实肝内CC和HCC在超声造影表现上存在差别 绝大多数的CC静脉期造影剂排空较早 60s内 排空程度较明显 而HCC静脉期排空较晚 60s 排空程度中等 故新版指南将超声造影检查亦作为HCC的影像学诊断依据 但由于CT和MRI具有较高的敏感性 同时可以进行全面的肝脏检查 CT和MRI仍然是首选的影像学检查方法 第二 无论选择哪种影像学检查手段 直径1 2cm的HCC出现典型的影像学表现并不多见 所以不能通过增加影像学检查的种类来诊断HCC 遇到这种情况需要建议穿刺活检 这和 2cm的HCC的诊断方法一致 故新指南将结节直径1 2cm和直径 2cm的诊断流程进行了合并 见图1 另外 PET CT有较高的假阴性率 所以依然不推荐作为HCC的早期诊断手段 1 对于结节直径1cm的肝硬化患者处理 2 肝硬化患者直径 1cm的结节应该按照HCC无创性诊断标准进行评估 如果有典型的影像学特征 可诊断为HCC 如果出现疑似患者或影像学特征不典型 可以选择其他的影像学检查或者活检以明确诊断 3 以下情况推荐二次活检 活检判断不清 活检诊断为良性与影像学检查结果不符 随访中出现结节增大或有恶化倾向 04 分期系统 CONTENTS 肝癌的分期对于预后的评估和选择合理的治疗方案具有重要意义 目前国际上有多个不同的肝癌分期标准 如TNM分期法国分期巴塞罗那临床肝癌 BCLC 分期意大利肝癌协作组 CLIP 分期新版指南仍然建议使用BCLC分期 BCLC分期的优点 将肿瘤分期与治疗策略相结合 在不同的临床中心得到验证 而且随着对HCC治疗和预后认识的不断进步 BCLC分期系统亦不断改进 与2012年版EASL指南推荐相比 新版指南的BCLC分期系统推荐消融治疗作为直径小于2cm的HCC的一线治疗方案 增加了新的全身治疗药物 在肝功能评估方面取消了Child Pugh评分 同时新版指南的专家组建议通过进一步研究细化BCLC分期 尤其是B和C期 新版指南的BCLC分期系统仍将HCC患者分为5期 0 A B C D 通过肿瘤状态相关变量 大小 数量 血管侵犯 N1和M1 肝功能 胆红素 门静脉高压 肝功能状况 和功能状态 PS 评分进行预后预测 同时依据胆红素 门静脉高压和ECOG评分等影响治疗效果的变量进行治疗分配 由于影响HCC治疗的因素非常复杂 每个分期都有一部分患者不能满足治疗分配的所有标准 这些患者可以选择同一分期或下一分期最适合的治疗方式 例如 BCLCA期不能行局部消融者可选择化疗栓塞 同样 BCLCB期不能行化疗栓塞者可选择索拉非尼 05 治疗策略 CONTENTS 一 肝切除 肝切除的适应证包括 非肝硬化HCC 单发的肝硬化患者HCC 无论大小 直径大于2cm的情况更加适合手术 患者肝功能储备功能正常 肝静脉压力梯度 10mmHg和血小板计数 100000 mL 符合米兰标准的多发性肿瘤 结节数量 3 直径 3cm 但不适合肝移植的患者 在全面评估的基础上可酌情考虑手术切除 HCC相关的大血管侵犯是肝切除的禁忌证 但是段和亚段水平的门静脉侵犯值得进一步研究 肝硬化患者HCC的手术切除需要结合肝储备功能 门静脉高压 肝切除范围 残肝体积 健康状态评分和伴发病等多方面的综合评估 围手术期死亡率控制在3 术后严重并发症发生率控制在30 以内 肝切除术后5年内有70 的肿瘤出现复发 而且复发的肿瘤可以再次行BCLC分期并据此进行治疗 所以建议定期随访 目前没有明确推荐的随访间隔 一般建议术后1年内每3 4个月随访一次 术后辅助化疗和化疗栓塞对于预防复发无效 不推荐任何辅助治疗在临床实践中使用 二 肝移植 对于单个肿瘤直径 5cm或多发肿瘤 数量 3 最大直径 3cm 无肝外播散和大血管侵犯 米兰标准 并且不适合手术切除的患者 肝移植为首选的治疗选择 按照米兰标准进行肝移植治疗的5年生存率为65 80 目前米兰标准是与其他移植标准相比较的基准 考虑到证据的强度 不建议扩大肝移植的选择标准 超过米兰标准的患者也应该在成功降级治疗后符合米兰标准的情况下进行肝移植 为了缓解供体紧张的状况 边缘性供体的使用越来越多 HCC的肝移植使用边缘性供体没有禁忌 HCC患者等待移植的过程中 如果评估射频消融 RFA 或者经导管动脉化疗栓塞 TACE 可以获得完全或部分缓解 可以推荐行局部消融或者TACE治疗 在亚洲 活体肝移植 LDLT 是HCC患者可选的一种治疗手段 但是在欧洲LDLT仍然是一个有争议的二线选择 由于LDLT要兼顾供者和受者两者的风险和收益 而且手术复杂 如果HCC患者等待时间过长 可以在肝脏外科和移植实力很强的中心探索LDLT的适应证 三 局部消融和外照射治疗 局部RFA治疗是不适合手术的BCLC0和A期肿瘤患者的标准治疗 亦是位置较深 直径2 3cm的单个肿瘤的手术备选治疗 对于BCLC0期的HCC患者 如果肿瘤位置适合 RFA可作为一线治疗 最近的研究结果发现RFA和微波消融 MWA 治疗HCC的总体生存率没有显著的差异 故新版的EASL指南认为MWA是另一个很有前途的热消融治疗方法 其他的物理消融术 如激光与冷冻消融 正在研究中 当热消融术在技术上不具备可行性时 约10 15 尤其是治疗直径 2cm的肿瘤时 可推荐乙醇注射治疗 对于外照射治疗这一手段 目前缺乏强有力的证据支持 新版的指南不作推荐 四 经动脉治疗 TACE广泛地用于治疗不可切除的HCC患者 在2012年EASL的指南中推荐为BCLCB期HCC患者的一线治疗 但是BCLCB期HCC患者的异质性明显 那些ECOG评分 2或者肝功能失代偿的患者非但不能从中获益 而且可以增加肝功能衰竭的风险 故新版的指南推荐单个或个数较少的HCC 健康状态良好 Child Pugh分期 B7 没有血管侵犯和肝外转移的患者作为TACE的最佳适应证 肝功能失代偿 肾功能不全 门静脉及其分支受侵犯 门静脉血栓或肝外扩散都是TACE的禁忌证 TACE应该需要与单纯的碘油药物混合乳剂栓塞 经动脉栓塞 TAE 而未使用化疗药物以及经动脉化疗未使用栓塞剂相区别 后三种治疗效果不佳不作推荐 药物涂层微球与明胶海绵碘油微粒的TACE疗效相似 均可以推荐使用 TACE联合RFA治疗HCC较单独RFA治疗具有更好的总生存率和无复发生存率 尤其在治疗直径大于3cm的HCC时获益更加明显 但是联合治疗对医疗资源的要求很高 TACE联合抗血管生成药物治疗HCC并未提高治疗的效果 选择性内照射治疗 SIRT 亦称经动脉放射栓塞 TARE 主要利用131I标记的碘油或90Y微球通过肝动脉注入HCC进行内部放疗 利用90Y微球TARE治疗HCC的临床研究显示该治疗具有良好的安全性 但是在与索拉非尼治疗BCLCB和C期HCC的比较中 总体生存率并未提高 具体哪些人群可以从中获益需要进一步的研究 五 全身治疗 索拉非尼仍然是HCC全身治疗标准的一线治疗药物 该药适用于肝储备功能完好 Child PughA级 的进展期肿瘤 BCLCC期 患者 或局部治疗后进展的患者 继索拉非尼之后 大约有56个分子药物进入 期和 期临床试验 最近 乐伐替尼在与索拉非尼的非劣性比较研究中取得了良好的结果 如果获得批准 亦推荐为一线治疗药物 该药适用于Child PughA级 健康状态良好 没有门静脉侵犯的进展期肿瘤 BCLCC期 患者 或局部治疗后肿瘤进展的患者 新版的指南推荐瑞戈非尼为HCC全身治疗的二线治疗药物 该药适用于索拉非尼耐药病情进展 Child PughA级同时健康状态良好的肿瘤患者 最近 卡博替尼在与安慰剂对比的临床试验中也显示出良好疗效 目前对于这些一线和二线治疗药物 尚无可证实的能够预测治疗效果的临床或分子生物学标记物 在HCC免疫治疗的研究中 纳武单抗取得了令人鼓舞的效果 并取得美国食品药物监督管理局批准 但是目前数据并不完整 暂不推荐使用 六 对症和支持治疗 HCC患者可以每天使用不超过3g的扑热息痛控制轻度疼痛 肝硬化患者尽可能避免使用非甾体类消炎药 阿片类药物可以治疗中重度疼痛 但需要注意预防便秘 在一些特殊情况下 姑息性放射治疗可用于缓解骨转移引起的疼痛 对一些重度肝硬化患者 当服用精神类药品 尤其是苯二氮卓类药物治疗心理痛苦的时候 需要注意预防相关的跌倒 外伤或者精神状态的改变等情况 根据患者的情况 推荐精神肿瘤学支持和充足的营养支持 BCLCD期患者应接受支持治疗 包括止疼 营养和心理支持治疗 一般情况下 临床试验不应考虑纳入上述患者 06 N S肝癌全程管理 CONTENTS 拜万戈创新肝癌首个二线靶向治疗 拜耳及肿瘤产品线官方介绍 L CN MKT 03 2018 5359 拜万戈AAAA作用机制新一代强效多激酶抑制剂 WilhelmSMetal IntJCancer 2011 129 1 245 255 SchmiederRetal IntJCancer 2014 135 6 1487 1496 Abou ElkacemL etal MolCancerTher2013 12 1322 1331 ZhaoYetal Oncologist 2015 20 6 660 673 TakigawaHetal CancerSci 2016 107 5 601 608 GeorgeSetal JClinOncol 2012 30 19 2401 2407 Sartore BianchiA etal ExpertRevAnticancerTher 2014 14 3 255 65 ZopfDetal CancerMed 2016 5 11 3176 3185 抗血管生成1 4 VEGFR 1 2 3 TIE 2 PDGFR FGFR 1 2 抗肿瘤细胞增殖1 3 5 7 靶点 KIT RAF RET 抗免疫抑制3 减少巨噬细胞浸润 抗肿瘤转移1 2 4 6 7 靶点 VEGFR 2 3PDGFR L CN MKT 03 2018 5359 拜万戈对肝癌主要激酶抑制力更强 VS WilhelmSM etal IntJCancer 2011 129 245 255 WilhelmSM etal CancerRes 2004 64 7099 7109 生化活性RAF 1鼠VEGFR 2KITVEGFR1PDGFR FGFR1 索拉非尼IC50 nM SD n 瑞戈非尼IC50 nM SD n 6 3 7 15 6 4 68 21 3 57 20 5 580 100 3 2 5 0 6 4 4 2 1 6 10 7 2 4 13 0 4 2 22 3 2 202 18 6 IC50值越低 激酶抑制力越强 L CN MKT 03 2018 5359 RESORCE首个成功的肝癌二线治疗研究 RESORCE 一项多中心 双盲 随机 安慰剂对照III期研究 纳入来自北美和南美洲 欧洲 澳大利亚和亚洲21个国家 152个研究中心的573名HCC患者 BruixJ etal Lancet 2017Jan7 389 10064 56 66 L CN MKT 03 2018 5359 拜万戈二线OS长达10 6个月死亡风险下降37 BruixJ etal Lancet 2017Jan7 389 10064 56 66 中位OS 月 95 CI 10 6个月 9 1 12 1 7 8个月 6 3 8 8 HR0 63 95 CI 0 50 0 79 P 0 001 单侧 37 死亡风险 L CN MKT 03 2018 5359 拜万戈在主要亚组中出现一致OS获益 BruixJ etal PresentedattheESMO2017 Barcelona Spain 瑞戈非尼更好 0 0 1 0 1 5 0 5 安慰剂更好 更新分析 2017年1月13日 L CN MKT 03 2018 5359 中位PFS延长一倍疾病进展风险下降54 BruixJ etal Lancet 2017Jan7 389 10064 56 66 随机化后时间 月 中位PFS 月 95 CI 3 1个月 1 5个月 HR0 46 95 CI0 37 0 56 P 0 0001 单侧 54 疾病进展风险 L CN MKT 03 2018 5359 2018最新国际指南推荐瑞戈非尼用于索拉非尼治疗进展后的标准二线治疗 瑞戈非尼 进展后 NCCN肝癌临床实践指南 2018年 美国肝病研究学会肝癌临床指南 2018年 Hepatology 2018Apr6 doi 10 1002 hep 29913 Epubaheadofprint NCCNClinicalPracticeGuidelinesi