肝硬化 (2)课件.ppt

肝硬化概述 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化 假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病 是许多肝脏疾病晚期的共同病变 临床上有多系统受累 以肝功能减损 门脉高压两大症侯群为主要表现 晚期常出现上消化道出血 肝性脑病 继发感染等严重的并发症 1门脉性2坏死后性3胆汁性 医药课件交流 病毒性肝炎酒精中毒胆汁瘀积循环障碍工业毒物或药物 代谢障碍营养障碍免疫紊乱隐原性肝硬化血吸虫性肝纤维化 病因Aetiology 医药课件交流 病毒性肝炎 viralhepatitis 肝炎后肝硬化 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝 其次是丙肝 或乙肝合并丁肝感染 而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化 肝炎病毒学检测 抗HAV HBsAg 抗HBe 抗HBc IgG 抗HBc IgM HBV感染 免疫异常 肝细胞炎症 坏死 再生 纤维化 假小叶16年前轻度慢性肝炎 慢性迁延性肝炎 未愈 病因Aetiology 医药课件交流 演变过程有四个方面广泛肝细胞变性坏死 肝小叶纤维支架塌陷残存肝细胞无正常支架做模板支撑 形成不规则结节状肝细胞团 再生结节 纤维间隔形成 包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 形成假小叶 典型 特异性肝脏血液动力学变化 发病机理Pathogenesis 1234 医药课件交流 肝脏血液动力学变化 1 血管床缩小 闭塞 扭曲2 血管受再生结节挤压3 肝内门V 肝V 肝A小支三者失去正常关系 出现吻合支 这既是形成门V高压的基础 更加重肝细胞的营养障碍 促使肝硬化进一步发展 发病机理pathogenesis 医药课件交流 大体形态 肝脏变形 早期由于结节再生 脂肪浸润而肝肿大 晚期纤维收缩 肝脏变硬变小 重量减轻 表面呈大小不等的结节 肝脏灰红色 28 13 6 cm3 重575g 表面布满绿豆至黄豆大小结节 病理Pathology 我国成年人的肝脏的重量 男性为1230 1450g 女性为1100 1300g 约占体重的1 40 1 50 医药课件交流 医药课件交流 医药课件交流 组织学 正常肝小叶结构消失或破坏 全部被假小叶取代 肝左叶正常肝小叶结构消失 增生的纤维组织将肝组织分割包绕成大小不等 圆形或椭圆形肝细胞团 且肝细胞排列紊乱 小叶中央静脉偏位 缺失或两个 偶见汇管区 根据结节形态分3型1 小结节性肝硬化 最常见 结节D 1cm2 大结节性肝硬化 结节D1 3cm3 大小结节混合性肝硬化 病理Pathology 医药课件交流 假小叶的结构特征 由几个不完整的肝小叶构成 内含多个中央静脉或无中央静脉 肝细胞排列和血窦分布不规则 假小叶内肝细胞变性坏死 脂肪浸润 甚至坏死再生 汇管区纤维结缔组织增生增宽 伴有炎症细胞浸润及假胆管形成 病理Pathology 医药课件交流 医药课件交流 其它器官病理 1 侧支循环形成2 脾大正常成年人 脾脏 重量140 180g 大小3 4cm 8 9cm 12 14cmcm脾脏紫褐色 22 5 9 0 2 1 cm3 重304g 3 门脉高压性胃病 胃粘膜瘀血 水肿 糜烂呈蛇皮状改变 十二指肠球部见与胃窦部相延续的三个溃疡 最大者面积 5 1 2 6 cm2 小者 2 3 1 2 cm2 胃小弯见 1 0 0 7 cm2溃疡4 肝肺综合征 由于门体分流及血管活性物质升高 肺内毛细血管扩张 通气 血流比值失调引起低氧血症 5 睾丸 卵巢 肾上腺皮质萎缩 退行性变 病理Pathology 医药课件交流 一般起病隐匿 发展缓慢 病情轻 可潜伏3 5年以上 少数因大片肝坏死 3 6月发展为肝硬化 肝功代偿期肝功失代偿期 临床表现Clinicalpresentation 医药课件交流 一 代偿期 1 乏力 食欲减退出现较早 且较突出 腹胀 恶心 上腹隐痛 轻度腹泻等 多呈间歇性 因劳累出现 经休息或治疗后缓解 2 营养状态一般 肝轻度肿大 质地较硬 可有轻压痛 脾轻 中度大3 肝功 正常或轻度异常 临床表现Clinicalpresentation 医药课件交流 二 失代偿期 主要为肝功能减退 门静脉高压 同时出现全身症状 一 肝功能减退1 全身症状 营养状态较差 消瘦乏力 精神不振 严重者卧床不起 皮肤干枯 面色萎黄无光泽 肝病面容 可有不规则低热 夜盲 浮肿等 临床表现Clinicalpresentation 医药课件交流 2 消化道症状 食欲减退 甚至厌食 进食后上腹饱胀不适明显 恶心 呕吐 对脂肪和蛋白质耐受性差 进油腻肉食易引起腹泻 患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受 原因 门V高压胃肠道瘀血水肿胃窦及十二指肠球部溃疡处见炎性渗出 坏死组织及肉芽组织形成伴灶性出血 肠粘膜充血 水肿 糜烂及炎性细胞浸润消化吸收障碍肠道菌群失调大便培养 大肠埃希菌50 甲粪球菌20 粪链球菌30 半数以上患者有轻度黄疸 少数有中 重度黄疸 提示肝细胞有进行性或广泛坏死 临床表现Clinicalpresentation 医药课件交流 黄疸约50 60 的病人出现黄疸 一般轻 中度 与肝细胞损害程度有关 黄疸进行性加重说明有肝细胞持续坏死 或有胆汁郁积 往往提示预后不良 临床表现Clinicalpresentation 医药课件交流 3 出血 贫血 出血 凝血因子减少脾功能亢进毛吸血管脆性增加有关 贫血 营养不良肠道吸收障碍胃肠失血脾功能亢进 临床表现Clinicalpresentation 医药课件交流 二 门静脉高压门V系统阻力增加及门V血流量增多 是形成门静脉高压的发生机制 三大表现 脾大 侧枝循环 腹水其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征性意义 临床表现Clinicalpresentation 医药课件交流 1 脾大脾因长期淤血而大 多为轻 中度大 部分可达脐下 上消化道大出血时 脾可暂时缩小 甚至不能触及 晚期脾大常伴有白细胞 血小板和红细胞计数减少 称为脾功能亢进 入院时 血常规 Hb111g L RBC3 63x1012 L WBC0 91x109 L 入院36天发现呕血 血常规检测 Hb68g L RBC2 39 1012 L WBC0 51 109 L 医药课件交流 2 侧枝循环建立和开放门静脉压力增高 200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门 体侧支循环建立 食管 胃底V曲张食管下段静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张 临床表现Clinicalpresentation 医药课件交流 1 门V 胃冠状V 胃底 食管下段V 奇V 上腔V常因食管粘膜炎症 进食粗糙 刺激性食物 或腹内压突然增高而破裂出血 发生呕血 黑便 甚至休克等症状 2 门V 附脐V 脐周V丛 胸腹壁V胸廓V 上腔V腹壁浅V腹壁下V 下腔V3 门V 肠系膜下V 直肠上V 直肠V丛 直肠中下V 下腔V 临床表现Clinicalpresentation 医药课件交流 医药课件交流 3 腹水肝硬化最突出的表现 失代偿期患者75 以上有腹水 胸腹壁多处暗紫色淤斑 腹部膨隆 腹腔内有2000ml草黄色清亮液体 胸腔内草黄色清亮液体100ml表现 蛙腹 脐疝 呼吸困难 肝性胸水 临床表现Clinicalpresentation 医药课件交流 腹水形成机制 水 钠潴留 与下列腹腔局部因素和全身因素有关 门V压力增高 300mm水柱 静水压增高低蛋白血症 30g L淋巴液形成增加继发性醛固酮增加抗利尿激素增加有效循环血量不足 肾血流量减少 排钠 排尿量减少 临床表现 肝功能 总蛋白 A G 64g L 白蛋白 A 34g L 球蛋白 G 30g L 丙氨酸氨基转移酶 GPT 141U L 总胆红素正常 医药课件交流 一 上消化道出血 Uppergastrointestinalhemorrhage 最常见 多突然发生大量呕血或黑便 常引起失血性休克或诱发肝性脑病 入院82天时腹泻加剧 发烧 昏迷死亡率很高 原因 食道 胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜糜烂消化性溃疡十二指肠球部见与胃窦部相延续的三个溃疡 并发症Complications 医药课件交流 二 肝性脑病 Hepaticencephalopathy 是肝硬化最严重的并发症 也是其最常见的死亡原因 并发症Complications 医药课件交流 三 感染 Infection 原因 抵抗力低疾病 细菌感染 肺炎 胆道感染 大肠杆菌 败血症粪便细菌培养绿脓杆菌6 自发性腹膜炎自发性腹膜炎 致病菌多为G 杆菌 一般起病急 表现为腹痛 腹水迅速增长 严重者出现中毒性休克 起病缓慢者有低热 腹胀或腹水持续不退 体检轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激症 并发症Complications 医药课件交流 四 肝肾综合症 Hepatorenalsyndrome 失代偿期肝硬化出现大量腹水时 由于有效循环血流量不足及肾内血液重新分布等因素出现功能性肾衰竭 特征 自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 但肾无重要器质性改变 关键环节 肾血管收缩肾皮质血流量 肾小球滤过率持续降低 并发症Complications 医药课件交流 发病机制1 交感神经兴奋性升高 去甲肾上腺素增高2 肾素一血管紧张素系统活动增强致肾血流量和肾小球滤过率降低3 肾前列腺素合成减少 血栓素A2增加 NSAID 4 内毒素血症5 白细胞三烯增加 并发症Complications 医药课件交流 五 肝肺综合征 是指严重肝病 肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征 由于 肝硬化时血管活性物质增加 肺内毛细血管扩张 肺动静脉分流 造成通气 血流比例失调 表现 呼吸困难及低氧血症 肺血管扩张 治疗 内科治疗无效 吸氧仅能暂改善症状 医药课件交流 一 血常规贫血 脾亢时 白细胞下降血小板下降二 尿常规尿胆红素 尿胆原 有时可见到蛋白 管型 血尿尿常规 尿蛋白 尿胆原 大便柏油样 OB 实验及其他检查laboratorytestsandinvestigations 肝脏障碍或红细胞损坏引起溶血时 尿液中的尿胆原就会变多 医药课件交流 三 肝功代偿期 正常或轻度异常失代偿期 转氨酶 一般以ALT GPT 升高为主 肝细胞严重坏死时AST GOT 升高为主 胆固醇常低于正常白蛋白减少球蛋白升高凝血酶原时间延长经注射Vk不能纠正胆红素 半数升高血清三型前胶原肽 透明质酸 板层素等常显著升高 实验及其他检查laboratorytestsandinvestigations 医药课件交流 四 免疫功能检查1 细胞免疫 半数以上患者T淋巴细胞减少CD3 CD4 CD8细胞下降2 体液免疫 免疫球蛋白1gG升高1gA升高 一般以1gG升高为主 且与r 球蛋白升高相平行3 非特异性自身抗体 抗核抗体 抗平滑肌抗体 抗线粒体抗体4 病毒标志物 乙型 丙型 乙型 丁型