肝衰竭诊治指南的热点问题课件.ppt

肝衰竭诊治指南的热点问题 1 医药课件交流 我科1991 2003年重症肝炎病人收治数 2 医药课件交流 肝脏是人体最大的消化器官及 化学加工厂 肝衰竭时涉及到肝脏解毒 生物合成及生物转换三大功能的变化病因众多与其他器官及组织关系密切其他器官功能衰竭相对简单 心力衰竭 系心脏机械泵功能衰竭 肾衰竭 系肾排泄毒素功能受损 肺衰竭 系气体交换障碍 肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较 概述 3 医药课件交流 定义和分型诊断 4 医药课件交流 肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 肝衰竭的病因多种多样 不同病因所致肝衰竭在表现 预后 疗效等方面不尽一致 欧美 以药物 乙酰氨基酚 为主 我国 以病毒 主要是HBV 为主命名角度不一 疾病诊断 中日 重症肝炎 日本根据有或无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎 功能诊断 欧美 肝衰竭 定义和分型诊断 5 医药课件交流 醋氨酚 特应性药物反应 病毒 未定 其他 GillRQ etal JClinGastroenterol 2001 33 191 定义和分型诊断 6 医药课件交流 诊断着眼点 欧美 肝衰竭Hepaticfailure 中日 剧症肝炎 暴发性肝炎 Fulminanthepatitis 定义和分型诊断 7 医药课件交流 图日本重症肝炎分型意见 定义和分型诊断 8 医药课件交流 肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一 从肝衰竭的完整过程及早期防治看 将非脑病纳入是必要的 从救治疗效看又须将其分开 因为二者预后有显著差异 定义和分型诊断 9 医药课件交流 严重急性肝炎 FHF及SFHF的临床特征 临床特征严重急性肝炎FHFSFHF肝性脑病无有有肝性脑病发作时间无关 2周 2周非OLTx者存活率预后良好40 20 慢性肝病罕见罕见常见脑水肿无 感染罕见常见常见低血糖可能 心血管系统衰竭无 多器官功能不全无 OLTx 原位肝移植 GillRQ etal JClinGastroenterol 2001 33 191 定义和分型诊断 10 医药课件交流 肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 对过去肝病史的认识不一对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭 大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎 我国严格定义为过去无肝病史 包括HBV携带史 欧美等国则更看重本次发作 而将过去的隐性感染 甚至一过性显性发作忽略不计 定义和分型诊断 11 医药课件交流 急性或亚急性肝衰竭范畴 欧美等国 HBV慢性携带者发生肝炎突发 hepatitisflares CHB再活化 reactivation 从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染 如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染 定义和分型诊断 12 医药课件交流 肝衰竭范畴认识的差异 病史 国外 更看重本次急性发作的影响 对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计我国 更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程 GillRQ etal JClinGastroenterol 2001 33 191 定义和分型诊断 13 医药课件交流 表急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率 多数丁型肝炎为重症感染 但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生 故已不属于急性肝炎范畴 定义和分型诊断 14 医药课件交流 不同肝衰竭的起病形式 肝炎病毒 甲型 戊型 急性 乙型 丙型 丁型 慢加急性酒精性肝损害 慢加急性自身免疫性肝损害 慢加急性代谢异常 肝豆状核变性 糖代谢缺陷 慢加急性药物 急性急性妊娠脂肪肝 急性 定义和分型诊断 15 医药课件交流 急 慢性器官衰竭的区别 急性心衰和急性肾衰病因多种多样 呈急性起病 可反复发作慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症 是其功能失代偿的表现 定义和分型诊断 16 医药课件交流 肝衰竭发病形式与病理分类 无论有无慢性肝病史 从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类 起病急 以肝细胞坏死为主 极少数为肝细胞非坏死性功能不全 起病缓 部分呈慢加急 以肝功能失代偿为主 定义和分型诊断 17 医药课件交流 肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 按Sherlock提出的 慢加急 A on C 及 慢加急性肝衰竭 ACLF 仍多指肝硬化基础上的急性发作 慢加急性肝衰竭 慢性肝衰竭 我国的慢性重型肝炎Diehl 慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低 伴有间歇性肝性脑病发作 慢性肝衰竭 终末期肝病及失代偿性肝硬化 定义和分型诊断 18 医药课件交流 表慢性肝衰竭 CLF 和慢性重型肝炎 CSH 的异同 定义和分型诊断 19 医药课件交流 02w24wChinaASHSSH010d8wJapanFHAFHS07d4w12wLondonHALFALFSALF02w12w HE ParisFLFSFLF04w24w 6M IndiaFHFSHF HE InternationalNomenclatureofSevereHepatitis AcuteLiverFailure 定义和分型诊断 20 医药课件交流 表肝衰竭的分型 方案一 根据有无慢性肝病基础 将其分为 型和 型 型 无慢性肝病基础 型 有慢性肝病基础 问题 1 国内外学者接受 型和 型分型 2 临床判断慢性肝病常有一定困难 定义和分型诊断 21 医药课件交流 表肝衰竭的分型 方案二 定义和分型诊断 问题 1 国内外学者接受ACLF的新定义 2 临床判断慢性肝病常有一定困难 22 医药课件交流 慢加急性肝衰竭 ACLF 定义 Wasmuth等有肝硬化的组织学室验室或超声证据最近发生黄疸 腹水 凝血障碍和 或肝性脑病 级 符合肝失代偿定义 且须住ICU病房不存在可影响肝功能的肝细胞癌 HCC 或代谢性肝肿瘤等在近3月内未用免疫抑制治疗 定义和分型诊断 23 医药课件交流 慢加急性肝衰竭 ACLF 定义 Jalan等有代偿性慢性肝病最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化述评 临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现 JalanR etal BloodPurification 2002 20 252 定义和分型诊断 24 医药课件交流 表肝衰竭的分型 方案三 分为I II两型 I型以肝细胞坏死 极少数为肝细胞非坏死性功能不全 为主 II型以肝功能失代偿为主 定义和分型诊断 问题 1 国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义 2 I II两型如何鉴别 临床判断慢性肝病常有一定困难 25 医药课件交流 表肝衰竭的分型 方案四 慢性肝病基础可有可无 根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型 定义和分型诊断 问题 我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点 对ALF或SALF更看重本次急性发作的影响 而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计 26 医药课件交流 治疗 27 医药课件交流 一般支持治疗 绝对卧床休息 减少体力消耗 减轻肝脏负担加强病情监护高糖 低脂 适当蛋白饮食 进食不足者 每日静脉补给足够的液体和维生素 保证每日1400千卡以上总热量适当补充白蛋白或新鲜血浆 纠正低蛋白血症 并补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 特别要注意纠正低钠 低氯 低钾血症和碱中毒注意消毒隔离 预防医院感染发生 治疗 28 医药课件交流 针对病因的治疗 病因治疗对HBVDNA阳性的肝衰竭患者 可早期 尽早 酌情使用拉米夫定免疫调节治疗肾上腺糖皮质激素 对于急性肝衰竭早期 病情发展迅速的患者 可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗胸腺素制剂 为调节肝衰竭患者机体的免疫功能 可使用胸腺素 1等免疫调节剂 治疗 29 医药课件交流 针对发病机制的治疗 促肝细胞生长素和前列腺素E1等使用乳果糖或拉克替醇选用改善微循环药物抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N 乙酰半胱胺酸 NAC 治疗 30 医药课件交流 并发症的防治 肝性脑病 去除诱因 如严重感染 出血及电解质紊乱等限制饮食中的蛋白摄入 ALF与CLF有区别 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠选择精氨酸 鸟氨酸 门冬氨酸等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸 精氨酸混合制剂等人工肝支持治疗 治疗 31 医药课件交流 并发症的防治 脑水肿 高渗性脱水剂 如20 甘露醇或甘油果糖 肝肾综合征患者慎用襻利尿剂 一般选用呋塞米 速尿 可与渗透性脱水剂交替使用人工肝支持治疗 治疗 32 医药课件交流 并发症的防治 肝肾综合征 大剂量襻利尿剂冲击 可用呋塞米持续泵入限制液体入量 控制在尿量 500 700ml 24h肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等 只用于CLF 液体负荷试验人工肝支持治疗 治疗 33 医药课件交流 并发症的防治 感染 常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等常见感染包括自发性腹膜炎 肺部感染和败血症等感染的常见病原体为大肠埃希杆菌 其他革兰阴性杆菌 葡萄球菌 肺炎球菌 厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌一旦出现感染 应首先根据经验用药 选用强效抗生素或联合用药 同时加服微生态调节剂 及时进行病原体检测及药敏试验 并根据药敏结果调整用药 治疗 34 医药课件交流 并发症的防治 门脉高压性出血 降低门脉压力 首选生长抑素类似物 也可使用垂体后叶素 或联合应用硝酸酯类药物用三腔二囊管压迫止血可行内镜硬化剂或套扎治疗止血内科保守治疗无效时采用急诊外科手术给予新鲜血浆 凝血酶原复合物 纤维蛋白原等补充凝血因子 血小板显著减少者可输血小板 治疗 定义和分型诊断 35 医药课件交流 急性肝衰竭的处理 指导意见 PolsonJ etal Themanagementofacuteliverfailure Hepatology 2005 41 5 1181 36 医药课件交流 说明 推荐意见主要集中在ALF的诊断 治疗和预防方面 供内科医生参考使用不是标准方案 推荐意见有相当的灵活性 具体到每个病例都要灵活运用特殊的推荐意见都是依据相关的文献而来 含更多的专家意见而不是随机对照试验的结论不应因该文为实践指南而过分肯定或强调 指导意见 PolsonJ etal Themanagementofacuteliverfailure Hepatology 2005 41 5 1181 37 医药课件交流 推荐意见的证据分级 指导意见 PolsonJ etal Themanagementofacuteliverfailure Hepatology 2005 41 5 1181 38 医药课件交流 急性肝衰竭的处理 指导意见 ALF的最新定义 发生于正常个体的罕见病状 表现为肝功能结果的迅速恶化 并导致精神异常及凝血障碍述评 未强调黄疸的原因是起病早期可不明显 指导意见 PolsonJ etal Themanagementofacuteliverfailure Hepatology 2005 41 5 1181 39 医药课件交流 急性肝衰竭的处理 指导意见 ALF的标准 凝血障碍 INR 1 5 精神异常即肝性脑病 无肝硬化 起病26周内如为母婴传播乙型肝炎 或自身免疫性肝炎 尽管有肝硬化可能 只要本次起病 26周 仍可诊断ALF 指导意见 PolsonJ etal Themanagementofacuteliverfailure Hepatology 2005 41 5 1181 40 医药课件交流 急性肝衰竭的处理 指导意见 确诊或疑诊乙酰氨基酚过量导致的ALF患者 在摄入后4小时内的 在给予NAC之前可先口服活性炭 对摄入大量乙酰氨基酚的ALF患者 应立即给予NAC 血清药物浓度和转氨酶增高意味着即将或已经发生了肝损伤 1 对怀疑可能摄入了乙酰氨基酚 或对是否摄入了乙酰氨基酚的详细情况表述不清的ALF患者 也可应用NAC 指导意见 PolsonJ etal Themanagementofacuteliverfailure Hepatology 2005 41 5 1181 41 医药课件交流 急性肝衰竭的处理 指导意见 明确或怀疑为菌 蕈 中毒的ALF患者 应考虑给予青霉素G和水飞蓟素进行治疗 菌 蕈 中毒导致的ALF患者 应该列入等待肝移植的人员名单 肝移植常为挽救此类患者生命的惟一选择 皮质类固醇类药物不应用于控制ALF患者的颅内高压 指导意见 PolsonJ etal Themanagementofacuteliverfailure Hepatology 2005 41 5 1181 42 医药课件交流 急性肝衰竭的处理 指导意见 患者进展到 级脑病时 应抬高患者床头到30度 并应进行气管内插管以维持呼通气 癫痫发作时应该用苯妥英和低剂量的苯二氮卓类药物处理 对复发性颅内高压可考虑使用短效巴比妥盐 指导意见 PolsonJ etal Themanagementofacuteliverfailure Hepatology 2005 41 5 1181 43 医药课件交流 急性肝衰竭的处理 指导意见 对HBsAg阳性的患者应尽早给予核苷类似物 并在化疗完成后继续维持6个月 以防止再活化和突发 只有在出现出血和进行侵入性操作前才推荐对血小板减少症和凝血时间延长者进行补充治疗 除临床验证外 当前对肝支持系统尚不推荐使用 其在ALF中的应用前景依然不清楚 1 当前的预后评分系统均不能充分预测ALF疾病转归和确定肝移植候选资格 故不推荐全盘应用 1 指导意见 PolsonJ etal Themanagementofacuteliverfailure Hepatology 2005 41 5 1181 44 医药课件交流 美丽的山城重庆 45 医药课件交流 如果诊断须满足两项要求 疾病诊断 重