高血压病防治医学PPT.ppt

高血压病防治 1 医药课件交流 原发性高血压是CHD 脑卒中 左室肥厚 急性心肌梗塞等心血管疾病的独立危险因素 有效控制血压可降低高血压患者MI 心衰 脑卒中 肾衰等并发症的发生 提高生活质量 延长寿命 不断完善的欧洲高血压指南对高血压防治提出了新的指导意见和治疗依据 2 医药课件交流 一 血压的定义和分类 欧洲高血压指南中血压水平定义及分类mmHg分类SBPDBP理想血压 120和 80正常血压120 129和 或 80 84正常高限130 139和 或 85 891级高血压140 159和 或 90 992级高血压160 179和 或 100 1093级高血压 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90 3 医药课件交流 其中提到不同测量方法对高血压血压阈值影响 SBPDBP诊室140 9024h动态130 80白天135 85夜间120 70家庭自测135 85 4 医药课件交流 二 诊疗步骤 1 危险分层 2007年欧洲高血压指南将代谢综合征视为高血压相关危险因素 和DM等危水平 以血压水平综合评估危险因素 靶器官损害 伴随临床情况 疾病 综合评估进行分层 低危 血压一级水平 无危险因素 10年心管事件小于15 中危 血压1 2级水平 1 2个危险因素 10年心血管事件小于15 20 高危 大于等于3个危险因素 或有靶器官损害或DM或代谢综合症 血压1 2级 10年心血管事件20 30 3级高血压 无危险因素极高危 伴随临床情况 无论血压几级 3级高血压 有一个以上危险因素 10年心血管事件大于30 5 医药课件交流 2 危险因素 1 血压水平2 吸烟3 血脂异常 更新为 TC由 6 5降为 5 0mmol LLDL由4 0降为 3 0mmol L新增TG 1 7作为血脂异常指标4 空腹血糖5 6 6 9 糖耐量异常5 腹型肥胖 腰围男 90cm 女 80cm6 早发家族心血血管病史 男 55岁 女 65岁7 脉压 50mmHg 作为危险因素 6 医药课件交流 3 靶器官损害 DM 或代谢综合症 1 左室肥厚Sv1 Rv5 3 8mv ECGX线彩超 2 A粥样硬化斑块 颈动脉 髂动脉 股动脉或主动脉 超声或X线 颈动脉增厚 内膜中层厚度 0 8cm或出现斑块3 踝 肱血压比值 0 94 Cr男115 133ummol L女107 124ummol L或微量蛋白尿30 300mg 24h5 血糖 空腹 7 0mmol L餐后 11 1mmol L 7 医药课件交流 4 并存临床情况 极高危 1 心 MI 心绞痛 心衰 冠脉血管重建术2 脑 缺血性脑卒中 脑出血 TIA3 肾 DM肾病 肾损害 Cr男 133女 124 蛋白尿 300mg 24h 4 外周血管病 夹层A瘤 症状性动脉疾病5 高血压视网膜病变 出血 渗出或视乳头水肿 8 医药课件交流 5 治疗方案选择 1 正常高限 低危 干预生活方式 戒烟限酒 低盐低脂 合理运动等 中危 干预生活方式 监测血压2 血压1级 低位 干预生活方式3月 140 90mmHg药物治疗 140 90mmHg继续监测3 其他中危 高危 极高危均开始药物治疗 9 医药课件交流 三 目标值 治疗目标 最大限度的降低心血管疾病的总体风险 降低远期死亡率及罹患率原则 将血压降到最大能耐受程度1 所有患者血压降至 140 90mmHg2 高危极高危及DM 或慢性肾病降至130 80mmHg蛋白尿1g者降至125 75mmHg 老年人65 74岁 140mmHg75岁以上150 160mmHg亦可 10 医药课件交流 四 药物治疗 1 据基线血压水平及危险分层 选择治疗方案2 所有患者都要干预生活方式 低危和中危 经过3月干预生活方式 血压仍高 开始药物治疗 高危 极高危立即开始药物治疗 11 医药课件交流 1 降压药强适应症 试验结果 12 医药课件交流 特别提到 DM患者服用利尿剂后 血糖升高并不显著 所以将DM列为应用利尿剂的强适应症 对血脂影响在长期服药后可恢复 一般较轻 13 医药课件交流 2 降压药禁忌症比较 14 医药课件交流 欧洲指南 增代谢综合症为 受体阻滞剂和利尿剂相对禁忌症因为增DM发病单一用药可使血压下降20 10mmHg SBP下降20mmHg DBP下降10mmHg 双重利尿剂 双克 安体舒通等 可使SBP下降20 25mmHg DBP下降10 12mmHg 15 医药课件交流 3 联合用药 一级高血压低中危者 可单药降压 20 10mmHg 单药可使50 患者SBP下降20mmHg DBP下降10mmHg 2级高血压 高危 极高危者 2种以上联用降压 16 医药课件交流 降压药据原理可分为 a作用于神经 内分泌系统 受体阻滞剂 ACEI ARB b作用于血管平滑肌 钠内皮系统 CCB 利尿剂 17 医药课件交流 两类间可联用 但 受体阻滞剂和利尿剂可影响糖耐量 可能增加代谢异常或新发DM危险 故不用代谢综合征和DM高危人群 18 医药课件交流 利尿剂 受体阻滞剂ARB 受体阻滞剂CCBACEI 19 医药课件交流 高血压是多种病因导致不断发展的心血管综合症 可致心脏 血管的结构 功能改变 不但控制血压达标 持续生活方式干预 减轻靶器官损害 延缓动脉粥样硬化 减少心 脑 肾血管疾病的发生发展 20 医药课件交流 DM出现蛋白尿 无论血压正常与否 均应用ARB降压治疗 高血压危象 诱因 血压急升 小A强烈收缩 220 140mmhg 无论有无症状 均称危象 高血压急症 血压升高 180 120mmhg 靶器官功能不全 静脉用药高血压亚急症 血压升高 180 120mmhg但无靶器官功能不全 可口服降压妊娠高血压 硫酸镁4克 负荷量1 2g 500ml 静滴 子痫并发症首选解痉剂 不能用于降BP 降压首选肼屈嗪次选拉贝洛尔 CCB 硝苯地平可用 和 受体阻滞剂慎用 利尿剂和扩容治疗禁用 ACEI ARB类 潜在致畸 21 医药课件交流 小结 防治高血压不要针对高血压本身 要针对吸烟 肥胖 血脂异常等引发高血压的各种危险因素进行干预 降压治疗以循证医学证据为依据 理性分析 注意个体化治疗 注意不同药物的共性和个性 高血压治疗首选坚持达标 140 90mmHg 最好 130 80mmHg 22 医药课件交流 难治性高血压处理 一 定义 合理 全量 联合使用3类降压药物 包括利尿剂 强制要求 的治疗后 仍难以达标 单纯SBP2005年版中国防治指南认为目标BP 160mmHg 23 医药课件交流 二 发病率 15 18 患者三种或更多降压药才能达标 VALUE研究中 随机入选缬沙坦和氨氯地平 利尿剂及其他降压药 随诊到30个月时 40 的患者血压未达标 BP 140 90mmHg 24 医药课件交流 三 原因 研究证实仅29 34 患者血压能达标 血压不能达标受多种因素影响 主要原因是降压方案不合理 难治的可能原因 a 继发高血压 重视阻塞性睡眠呼吸障碍 b 治疗依从性c 仍服升压药 口服避孕药 激素 可卡因 甘草 麻黄等 d 生活方式干预失败 饮酒 增体重e 容易负荷过重 利尿剂治疗不充分 高盐摄入 f 诊所高血压 白大衣 做动态24h电压g 测压方法问题 上臂粗未使用较大袖带等 25 医药课件交流 四 诊断 1 难治性高血压尽可能平卧测量四肢血压 必要时同一肢体测量卧位 坐位 站位血压 同一肢体测量不同时同点血压2 合理评价各种检查 1 RBC Hb升高 RBC比容上升 RBC增多症2 碱性尿 低血钾伴代谢碱中毒 进一步查ARR 排除原发性醛固酮增多症3 大量出汗 间歇性头痛 心悸 体位性低血压 嗜铬细胞瘤4 打鼾 肥胖 阻塞性睡眠呼吸障碍 OSA 26 医药课件交流 5 双侧血压和脉搏不对称 主动脉狭窄6 颈动脉 腹部动脉杂音 或其他血管病变 是否存在肾血管病变 肥胖者血压难达标 OSA是肥胖常见结果 在难治性高血压中发病很高 在一项难治性高血压研究中 有83 的患者被诊断为OSA 其次为左室肥厚 3 24小时动态血压 正常值 24h平均值 130 80mmHg白昼平均值 135 85mmHg夜间平均值 125 75mmHg平常夜间比白昼低10 15 注 排除白大衣高血压 指导降压治疗易低估血压水平致血压达标不理想 27 医药课件交流 五 处理 1 提高长期治疗的依从性 尽量长效 联合 简化治疗方案2 干预生活方式3 病因治疗4 合理降压方案 主要不合理为 药物联合不够或剂量不足联合降压的原则 1 尽可能小剂量 特别是加用利尿剂时2 联用增大效应的药物3 相互能降低副作用的药物4 起协同作用的药物难治高血压较好配方 利尿剂 为主 ACEI