心衰的复习资料课件.ppt

欢迎 1 医药交流课件 心力衰竭HeartFailure 病理生理教研室李淑琴 2 医药交流课件 心力衰竭 心力衰竭的概念心力衰竭的病因和分类心力衰竭时机体的代偿反应心力衰竭的发生机制心力衰竭对机体的主要影响心力衰竭的防治原则 3 医药交流课件 心血管病及肿瘤死亡病例占总死亡人数的百分比 WHO统计年报 4 医药交流课件 心力衰竭 心力衰竭的概念心力衰竭的病因和分类心力衰竭时机体的代偿反应心力衰竭的发生机制心力衰竭对机体的主要影响心力衰竭的防治原则 5 医药交流课件 1 心力衰竭 heartfailure 因心脏舒缩功能严重降低或充盈受限 在有足够循环血量的情况下 心排出量明显减少 已不能满足日常代谢的需要 导致全身组织器官灌流不足 同时出现肺循环或 和 体循环淤血的临床综合征 6 医药交流课件 心脏舒缩功能受损或充盈受限 足够循环血量心输出量明显减少 不能满足机体代谢需要 心力衰竭 heartfailure 7 医药交流课件 2 心功能不全 cardiacinsufficiency 各种原因所致的心脏泵血功能降低 心功能从完全代偿到失代偿的整个过程 心功能不全与心力衰竭在本质上是一致的 心功能不全完全代偿到失代偿心力衰竭失代偿 8 医药交流课件 4 充血性心衰 congestiveheartfailure 心衰呈慢性经过时 常伴有血容量及组织间液代偿性增多及体循环和 或 肺循环静脉系统淤血 水肿 3 心肌衰竭 myocardialfailure 心肌自身舒缩能力严重降低所致的心力衰竭 9 医药交流课件 心力衰竭 心力衰竭的概念心力衰竭的病因和分类心力衰竭时机体的代偿反应心力衰竭的发生机制心力衰竭对机体的主要影响心力衰竭的防治原则 10 医药交流课件 第一节病因和分类 CausesandClassification 11 医药交流课件 1 心肌受损 myocardialinjury 一 病因 causes 12 医药交流课件 压力负荷 后负荷 心肌收缩时承受的负荷 容量负荷 前负荷 心肌舒张时承受的负荷 2 心室负荷过度 cardiacoverload 13 医药交流课件 14 医药交流课件 3 心室充盈障碍 disorderofventricularfilling 15 医药交流课件 4 心律失常 cardiacarrhythmia 既是病因又是诱因 是心性猝死的常见病因 急性心律失常 CO 慢性心律失常 心肌变性损伤 16 医药交流课件 二 诱因 precipitatingfactor 1 感染 infection 17 医药交流课件 2 心律失常 arrhythmias 既是病因又是诱因 18 医药交流课件 3 电解质与酸碱平衡紊乱 water electrolytedisordersandacid baseimbalance 19 医药交流课件 4 妊娠 分娩 gestationandchildbearing 妊娠时血容量增加 心脏负荷增加 子宫收缩交感兴奋 临产时 20 医药交流课件 5 其他 过多过快输液 情绪激动 过度运动 气候剧变 21 医药交流课件 三 分类 classification 1 按发生部位 2 按发生速度 3 按心排出量水平 5 按心衰严重程度 4 按收缩与舒张功能障碍 左心衰右心衰全心衰 急性心衰慢性心衰 低排出量型高排出量型 心功能 级心功能 级心功能 级心功能 级 收缩型心衰舒张型心衰混合型 6 按心衰发展过程 22 医药交流课件 纽约心脏学会 NewYorkHeartAssociation NYHA 23 医药交流课件 6 按心衰发展过程 2001年美国心脏病学会 AmericanCollegeofCardi ology ACC 与美国心脏学会 AmericanHeartAsso Ciation AHA 24 医药交流课件 心力衰竭 心力衰竭的概念心力衰竭的病因和分类心力衰竭时机体的代偿反应心力衰竭的发生机制心力衰竭对机体的主要影响心力衰竭的防治原则 25 医药交流课件 第二节机体的代偿适应反应 CompensatoryandAdaptiveResponse 26 医药交流课件 机体的代偿适应反应 心肌改建心室重塑 其他代偿适应性调节 27 医药交流课件 一 神经 体液调节机制激活 neurohumoralactivation 交感 肾上腺髓质系统激活 activationofsympathetic adrenalmedullasystem 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 activationofrenin angiotensin aldosteronesystem 其他体液因素 otherhumoralfactors 28 医药交流课件 一 交感神经系统激活 机制代偿效应不利效应 29 医药交流课件 1 交感神经系统激活交感和副交感心血管中枢的调节活动受来自两类感受器的传入信号反馈调节 抑制性感受器压力感受器 主动脉弓 颈动脉窦 容量感受器 心肺感受器 心房 心室及胸腔大血管 兴奋性感受器化学感受器 主动脉体 颈动脉体 代谢感受器 肌肉组织 30 医药交流课件 心衰 心输出量减少 压力感受器刺激减弱慢性心衰 持续的低灌流 压力感受器改建 对牵张刺激的敏感性 对SNS的抑制作用减弱 SNS兴奋急性心衰 容量感受器受刺激 抑制SNS慢性心衰 持续的低灌流 容量感受器改建 敏感性 对SNS的抑制作用减弱 SNS兴奋 机制 31 医药交流课件 2 代偿效应 compensatoryeffects 动用舒张期储备动用收缩期储备心率储备 1 动用心力储备 2 体循环脏器血流重分配 保障心 脑等重要脏器灌流量 32 医药交流课件 1 动用舒张期储备 通过增加心肌初长度引起的自身调节 根据Frank Starling机制 在一定范围内 心肌收缩力与心肌初长度成正比 不利影响 心脏容积扩大增加室壁应力 S Pr 2h 心肌耗氧量增加 舒张末压增高影响冠脉灌流 使静脉系统淤血加重等 1 71 92 12 22 7 m 正常状态下 收缩力 肌节初长 33 医药交流课件 2 动用收缩期储备 心肌舒张功能 1受体 兴奋性G蛋白 Gs 腺苷酸环化酶 蛋白激酶A PKA 膜钙通道磷酸化 交感兴奋心肌NE cAMP 心肌收缩力 钙内流 肌浆网摄钙 受磷蛋白磷酸化 34 医药交流课件 3 心率加快 机制 心肌NE窦房结自律细胞4期Na 内流自动除极速度心率代偿意义 一定程度的心率 心输出量 不利影响 心肌耗氧量增加 舒张期缩短 冠脉灌流量 心输出量 35 医药交流课件 3 不利效应 增加心肌耗氧量 减少冠脉流量全身血管收缩 增加前后负荷诱发心律失常激活RAAS 引起钠水潴留组织低灌流 引起骨骼肌疲劳促进心肌改建 36 医药交流课件 二 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 心肌局部 循环 37 医药交流课件 循环RAAS激活激活机制 肾血管收缩导致肾灌流量和灌注压降低 使肾入球小动脉受到的牵张刺激减弱 激活肾素分泌 NE激活肾小球旁器的 1受体 促进肾素释放 交感紧张性增高引起出球小动脉收缩程度超过入球小动脉 提高肾小球滤过分数使近曲小管重吸收增强 导致流经远曲小管致密斑的Na 负荷减少 激活肾素分泌 38 医药交流课件 39 医药交流课件 在心肌改建中较循环RASS更为重要人心肌的糜蛋白酶 chymase 可替代血管紧张素转换酶 ACE 将Ang 水解为Ang 心肌局部Ang 的主要作用是 可促进心交感释放NE 在提高心肌舒缩功能同时增大心肌耗氧量 引起冠状血管收缩 促进血管壁增生及纤维化 促进心肌细胞肥大 心肌间质纤维化 激活心肌改建 2 心肌局部RAAS激活 40 医药交流课件 三 其他体液因素 otherhumoralfactors 上述两类物质的相互作用 调控着心功能代偿 失代偿 自身代偿性反应 负反馈调控 41 医药交流课件 2 TNF 及IL表达上调 IL 1 IL 6 诱导NO生成 提高心肌组织对TNF 的敏感性 IL 1抑制电压依赖性钙通道活性 三 其他体液因素 otherhumoralfactors 42 医药交流课件 二 心肌改建与心室重塑 myocardialremodelingandventricularremodeling myocardialhypertrophy心肌肥大 细胞水平 myocardialremodeling心肌改建 组织水平 ventricularremodeling心室重构 器官水平 molecularremodeling分子改建 分子水平 Definition 指在持续负荷过重及神经 体液过度激活状态下 心肌组织在结构 功能 数量及基因表达等方面所发生的适应性变化 43 医药交流课件 化学性刺激 机械性刺激 蛋白激酶 转录因子 基因转录 核 蛋白合成 心肌改建 原癌基因生长因子胶原等 一 心室重塑机制 44 医药交流课件 二 心室重塑的表现 离心性肥大 eccentrichypertrophy 在长期容量负荷作用下 心肌纤维呈串联性增生 肌纤维变长 心腔明显扩大 向心性肥大 concentrichypertrophy 在长期压力负荷作用下 心肌纤维呈并联性增生 肌纤维变粗 心室壁厚度增加 心腔无明显增大 1 心肌肥大 体积增大 重量增加 45 医药交流课件 正常心脏横切面 向心性肥大 离心性肥大 46 医药交流课件 2 心肌细胞表型改变Phenotypechange表型 phenotype 改变即由于所合成的蛋白质种类变化所致的心肌细胞 质 的改变 同工型家族 完成同样功能而一级结构略有差异 因而活性不同的一组蛋白质 同工型转换 表达的同工型由另一种替换 心肌改建 高活性成人 MM 型CPK 低活性胎儿 MB 型CPK CPK活性 47 医药交流课件 3 非心肌细胞增生及细胞外基质改建心肌细胞 占细胞总数1 3 心肌体积70 非心肌细胞 占细胞总数2 3 包括成纤维细胞 血管平滑肌细胞 内皮细胞等细胞外基质 extracellularmatrix ECM 主要是 型和 型胶原 48 医药交流课件 三 心室重塑的代偿意义 心肌总体舒缩功能提高 心肌肥大使心肌收缩蛋白总量增多 使心肌总体舒缩功能提高 2 心肌耗氧量减少Laplace定律S Pr 2h S为室壁应力 P为心室内压 r为心腔半径 h为心壁厚度 室壁应力是除心率外决定心肌耗氧量的另一因素 向心性肥大 室内压 P 增加 室壁厚度 h 的增加可降低室壁应力 S 离心性肥大 心腔半径 r 增加 室壁厚度 h 的增加 r 2h基本正常 可降低室壁应力 S 49 医药交流课件 四 心室重塑对心功能的不利影响 1 向心性肥大 心肌缺血 舒张功能异常离心性肥大 功能性房室瓣返流 收缩功能异常2 不同基因表达活性不均 使心肌各组织成分和细胞亚结构发生不均衡生长 导致心肌总体舒缩功能进行性降低 详见P195表14 2 50 医药交流课件 51 医药交流课件 52 医药交流课件 三 其他代偿适应性调节 红细胞增多组织细胞利用氧的能力增强 53 医药交流课件 心力衰竭 心力衰竭的概念病因 诱因和分类机体的代偿反应 心力衰竭 心功能不全心肌衰竭 充血性心衰 其他代偿适应性调节 神经 体液调节机制激活 心肌改建与心室重构 定义 机制 表现 代偿意义 不利影响 交感神经系统激活肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活其他体液因素 54 医药交流课件 心力衰竭 心力衰竭的概念心力衰竭的病因和分类心力衰竭时机体的代偿反应心力衰竭的发生机制心力衰竭对机体的主要影响心力衰竭的防治原则 55 医药交流课件 第三节发病机制MechanismsofHeartFailure 56 医药交流课件 Sarcomere 57 医药交流课件 1 收缩蛋白与调节蛋白性能正常 2 能量代谢正常 3 钙离子运转正常 58 医药交流课件 心肌收缩成分减少和排列改变 心肌能量代谢障碍 兴奋 收缩偶联障碍 主动舒张障碍 心肌舒张负荷减小与舒张被动阻力增大 心室壁舒缩协调障碍 发病机制 心肌收缩性降低 心肌舒张功能障碍 心肌顺应性降低 59 医药交流课件 一 心肌收缩成分减少和排列改变 1 心肌细胞坏死 2 心肌细胞凋亡 3 肥大心肌收缩成分相对减少 4 心肌排列改变 一 心肌收缩性降低 60 医药交流课件 一 心肌收缩成分减少和排列改变 一 心肌收缩性降低 1 心肌细胞坏死 necrosis 心肌缺血心肌炎心肌病心肌中毒 心肌细胞凋亡 坏死 2 心肌细胞凋亡 apoptosis 61 医药交流课件 3 肥大心肌收缩成分相对减少心肌总量虽然增多 但导致心肌间质增生 心肌细胞生长 收缩成分相对减少 4 心肌排列改变 基质金属蛋白酶激活 胶原降解 机械负荷 心肌细胞或肌束相互滑脱移位 心肌坏死 间质胶原网络结构损伤 62 医药交流课件 63 医药交流课件 二 心肌能量代谢障碍 disordersinmyocardialenergymetabolism 一 心肌收缩性降低 64 医药交流课件 二 心肌能量代谢障碍 disordersinmyocardialenergymetabolism 心肌能量生成障碍 impairedenergyproduction 心肌储能减少 reducedenergyreserve 能量利用障碍 impairedenergyutilization 65 医药交流课件 66 医药交流课件 2 能量储存障碍 reducedenergyreserve 心肌改建 高活性成人 MM 型CPK 低活性胎儿 MB 型CPK CPK活性 磷酸肌酸激酶 CPK ATP 肌酸 磷酸肌酸 CP 67 医药交流课件 3 能量利用障碍 impairedenergyutilization 酸中毒 68 医药交流课件 69 医药交流课件 心肌细胞膜Ca2 内流 肌浆网Ca2 转运功能 肌钙蛋白功能障碍 兴奋 收缩偶联障碍 三 兴奋 收缩偶联障碍 一 心肌收缩性降低 70 医药交流课件 线粒体 肌浆网SR Ca2 Ca2 Ca2 Ca2 Ca2 e 10 3M Ca2 i 10 7M 电压依赖性钙通道 受体操纵性钙通道 膜电位达一定程度时开放 细胞内钙库释放 IP3敏感和不敏感 二氢吡啶受体 两类钙库 H Ca2 与激动剂结合后开放 Ca2 Ca2 细胞内Ca2 的稳态调节 复习 71 医药交流课件 受体 腺苷酸环化酶 ATP cAMP Ca2 通道开放 交感神经兴奋 去甲肾上腺素 心肌收缩力 胞浆Ca2 浓度瞬间 G蛋白 复习 72 医药交流课件 三 兴奋 收缩偶联障碍 1 肌浆网Ca2 转运功能 73 医药交流课件 三 兴奋 收缩偶联障碍 2 心肌细胞膜Ca2 转运功能 肥大心肌 L型钙通道蛋白 NE释放 肾上腺素受体减敏 G蛋白功能 酸中毒 肾上腺素受体对NE的敏感性 高钾血症 K 与Ca2 竞争 Ca2 内流 受体 腺苷酸环化酶 cAMP Ca2 通道开放 交感兴奋 NE G蛋白 74 医药交流课件 三 兴奋 收缩偶联障碍 3 肌钙蛋白功能 酸中毒 H 与Ca2 竞争 75 医药交流课件 二 心肌舒张功能障碍 1 主动舒张障碍 Ca2 ATP 心肌能量代谢障碍 钙泵功能 76 医药交流课件 心肌顺应性 myocardialcompliance 指心室在单位压力作用下发生的容积改变 dv dp 心肌顺应性与心肌僵硬度互为倒数 2 顺应性降低 二 心肌舒张功能障碍 77 医药交流课件 原因与机制 1 心肌纤维化 fibrosis 胶原比 2 心壁增厚 型胶原 粗大 弹性差 型胶原 纤细 弹性好 78 医药交流课件 3 心肌舒张负荷减小与舒张被动阻力增大 心肌舒张负荷 心肌舒张被动阻力 二 心肌舒张功能障碍 心肌收缩性好坏 心室血液充盈量及充盈速度 冠脉灌流量及速度 房室瓣狭窄 心包积液 缩窄性心包炎 弹开效应带动心肌舒张 79 医药交流课件 三 心室壁舒缩协调障碍 80 医药交流课件 心力衰竭 心力衰竭的概念心力衰竭的病因和分类心力衰竭时机体的代偿反应心力衰竭的发生机制心力衰竭对机体的主要影响心力衰竭的防治原则 81 医药交流课件 第四节对机体的主要影响Effectofheartfailureonthebody 82 医药交流课件 一 低排出量综合征 一 心脏泵血功能降低 二 血压变化 三 脏器血流重分配 四 外周血管和组织的适应性改变 二 静脉淤血综合征 一 体循环静脉淤血 二 肺循环淤血 83 医药交流课件 一 低排出量综合征 lowoutputsyndrome forwardfailure 一 心脏泵血功能降低 1 心排出量和心指数 2 收缩或 和舒张功能指标 3 心室舒张末压和心室舒张末容积 4 心率加快 射血分数心室肌收缩能力 心室内压上升最大速率心室肌舒张能力 心室内压下降最大速率 肺动脉楔嵌压 左心房与左心室舒张末压 中心静脉压 右心房与右心室舒张末压 84 医药交流课件 二 血压变化 三 脏器血流重分配 redistribution 四 外周血管和组织的适应性改变 1 动脉血压 或正常2 静脉血压 2 3 DPG增多 线粒体数目增多 呼吸链Cyt氧化酶增多 交感神经兴奋 血管收缩 血管壁改建 血流重新分布 心脑 多数器官低灌注 85 医药交流课件 二 静脉淤血综合征 backwardfailure 一 循环血量增加 交感兴奋RAAS兴奋 肾小球滤过率肾小管重吸收钠 水 发生机制 86 医药交流课件 小 小管 87 医药交流课件 二 静脉淤血的机制1 心排出量减少心排出量舒张末心室内压静脉回流受阻2 循环血量增加 88 医药交流课件 三 体循环静脉淤血 venouscongestionofsystemiccirculation 当CVP 12cmH2O时 即出现体循环淤血征 见于右心衰竭及全心衰竭 89 医药交流课件 主要表现静脉淤血和静脉压升高全身性水肿肝肿大及肝功能异常右室舒张末期压力升高 90 医药交流课件 1 劳力性呼吸困难 dyspneaonexertion 体力活动时出现呼吸困难 休息后减轻或消失 左心衰早期的症状 四 肺循环淤血 91 医药交流课件 心衰病人被迫采取端坐或半卧位以减轻呼吸困难的状态 2 端坐呼吸 orthopnea 92 医药交流课件 93 医药交流课件 夜间平卧入睡后呼吸困难反复发做 迫使患者苏醒坐位喘息 常伴有剧烈咳嗽并咳粉红色泡沫样痰 3 夜间阵发性呼吸困难 paroxysmalnocturnaldyspnea 机制 1 平卧静脉回流及水肿液吸收 肺淤血 水肿 2 入睡后迷走N张力 支气管收缩 气道阻力 3 入睡后CNS抑制 对外周传入刺激不敏感