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公共卫生服务规范 2010年乡镇卫生院全科医生培训班 广西医科大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理学教研室马贞玉 新医改 加快以全科医生为重点的乡镇卫生院人才队伍建设 自治区党委自治区人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见 提出 用三年时间 培养乡镇卫生院全科医生3000名 骨干人才7800名 的要求 从2010年到2011年用2年的时间 以转岗培训为主要培养途径 培养乡镇卫生院全科医生3000名 使每个一般卫生院至少有2名全科医生 每个中心乡镇卫生院至少有3名全科医生 2010年培养乡镇卫生院全科医生1500名 2010年培训工作从2010年10月 2011年1月 自治区财政共安排专项经费1200万元 8000元 人标准 培训采取脱产集中培训4个月 理论培训3个月 临床轮转培训和社区实践1个月 培训结束后 由自治区卫生厅统一组织考核 考核内容分理论考试和实践技能考试 理论考试由卫生部考试中心统一命题 实践技能考核按照培训大纲命题 传染病报告和处理服务规范预防接种服务规范 传染病发病情况不容忽视当前传染病的疫情特点 一 传染病控制管理 人类的历史就是与传染病斗争的历史 传染病的全球化控制1980年消灭天花1988年启动消灭脊髓灰质炎行动2001年发起终止结核病活动 天花病人 脊髓灰质炎病人 疾病预防控制工作面临的形势与特点 第一 一些急性传染病传播流行的影响因素依然较广泛存在 肠道传染病 病毒性肝炎等急性传染病仍未得到有效预防控制 如病毒性肝炎我国是高发区 现每年发病数占法定报告传染病总发病数30 以上 我国大约1 2亿人携带乙型肝炎病毒 我国现有慢性肝炎病人约1200万 每年因肝病死亡约30万人 第二 结核病等慢性传染病仍严重危害着广大人民群众身体健康 我国结核病发病还相当严重 据2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查 全国三分之一的人口已感染了结核菌 受感染人数超过4亿 目前我国涂阳肺结核患病率为121 6 10万 传染性肺结核患病率为157 8 10万 估算我国现有传染性肺结核病人达200万 我国是全球22个结核病高负担国家之一 结核病人数位居世界第二位 仅次于印度 结核病2004年全球新发肺结核病例890万人 死于肺结核的人数高达170万我国现有活动性肺结核病人450万 每年新发现145万患者 死亡13万人 一九九三年WHO宣布结核病全球暴发 疟疾1997年就与厄尔尼诺现象一起造成150 270万人死亡 艾滋病 第三 脊髓灰质炎 碘缺乏病 丝虫病 麻风病等已经消灭或控制的一些传染病 地方病和寄生虫病仍需巩固防治成果 第四 不断被发现的新传染病 如禽流感 SARS 甲型H1N1 莱姆病在我国已有发生 传播与流行 并且 艾滋病的加速上升趋势明显 第五 随着经济贸易的全球化 国际旅游业和交通发展 人口流动 商品流通等因素 增加了各种传染病传入 传播和蔓延流行的危险 预防控制传染病 地方病和寄生虫病仍将是我国今后较长时间内重要的公共卫生问题 疯牛病 新型克雅氏病 SARS 禽流感病毒 禽流感患病 死亡鸡只 中华人民共和国传染病防治法 规定管理的传染病分为甲 乙 丙三类 共39种传染病 二 传染病管理的范围 甲类传染病 鼠疫 霍乱 乙类传染病 传染性非典型肺炎 艾滋病 病毒性肝炎 脊髓灰质炎 人感染高致病性禽流感 甲型H1N1流感 麻疹 流行性出血热 狂犬病 流行性乙型脑炎 登革热 炭疽 细菌性和阿米巴性痢疾 肺结核 伤寒和副伤寒 流行性脑脊髓膜炎 百日咳 白喉 新生儿破伤风 猩红热 布鲁氏菌病 淋病 梅毒 钩端螺旋体病 血吸虫病 疟疾 丙类传染病 流行性感冒 流行性腮腺炎 风疹 急性出血性结膜炎 麻风病 流行性和地方性斑疹伤寒 黑热病 包虫病 丝虫病 其它感染性腹泻 手足口病 一 鼠疫的定义 鼠疫 又名黑死病 因为病患死亡时 全身皮下出血 变为黑色而得名 鼠疫是由感染鼠疫杆菌 YersiniaPestis 所引起的人畜共通传染病 鼠疫杆菌可以感染鼠 猫 狗等动物及部分蚤类 人类则主要由寄生在这些被感染鼠疫杆菌的动物身上的跳蚤叮咬而得到腺鼠疫 肺鼠疫则是由空气飞沫传染 鼠疫是一种自然疫源性疾病 是以发病急 传播快 传染性强 病死率高为特点的烈性传染病 鼠疫被WHO规定为国境检疫传染病 是 中华人民共和国传染病防治法 规定的甲类传染病 烈性传染病 鼠疫菌 Plague 黑死病状甚恐怖 1347年 一班意大利人到中亚经商 回航时把鼠疫菌亦带回了欧洲 并失控地蔓延 在五年期间 杀死三份之一 约三千万名 欧洲人 史称黑死病 1994年 印度一市镇出现鼠疫 死亡人数虽只有五十人 但已震憾全城 吓得五十万人逃离 一日之间小城变成了死城 鼠疫是由动物身上的带菌蚤咬人而传播 人们的皮肤若有伤口 与带菌动物的体液或组织接触 亦会感染到鼠疫 腺鼠疫通常不会在人与人之间传染 肺鼠疫具有高度传染性 可于人与人之间通过空气传播 传播途径 喜马拉雅旱獭 喜马拉雅旱獭 长爪沙鼠 达乌尔黄鼠 黄胸鼠 一旦怀疑患上鼠疫 应马上接受治疗 病者须被隔离和服用适当的抗生素 如及时使用适当的抗生素 病者应该可完全复原 但若病情发展至出现呼吸系统之病症 而未能在十八小时内得到适当的治疗 生存的机会便很小了 霍乱cholera 霍乱1961年由埃尔托型霍乱弧菌引起的大流行 波及五大洲140多个国家和地区 患者350万1992年 印度和孟加拉国部分地区发病10余万1997年起 霍乱在非洲大规模蔓延 乌干达报告病例11 335例 肯尼亚报告病例10 108例 1999年霍乱世界分布 2002莫桑比克霍乱流行 中国流行情况 1820年霍乱传入我国我国自1924 1948年期间 几乎每年均有霍乱发生 有些年份报告病人数达数万至10余万 病死率也常达30 以上 我国采取积极防治措施 使霍乱疫情逐年明显下降并持续开展大力防治 有力地控制了本病 霍乱由O1群和O139霍乱弧菌引起 烈性肠道传染病强制管理 甲类传染病 国际检疫传染病发病急 传播快临床特点 剧烈腹泻 呕吐 无发热 无里急后重 无腹痛 脱水 周围循环衰竭 电解质紊乱等 粪便检查 最重要治疗 补液是关键 抗菌为辅 预防 腹泻肠道门诊 疫情报告和监测 病原学 病原体 霍乱弧菌 Vibriocholerae 电镜下所见 霍乱弧菌 霍乱弧菌的存活能力 在未经处理的河水 塘水 井水 海水中 ElTor弧菌可存活1 3周在有藻类或甲壳类等生物的淡水中 存活时间更长 条件适宜时可繁殖 甚至越冬在高糖 15 高盐 40 或干燥食品中 一般不超过1 2日在鲜鱼 鲜肉和贝壳类食物上可存活1 2周在蔬菜水果上可存活1周左右食品上的菌在冰箱内比常温下存活时间长 霍乱弧菌的抵抗力 对热 干燥 直射阳光敏感100oC煮沸1 2分钟可被杀死干热100oC亦可杀死对低温和碱耐受力较强 对酸和强氧化剂敏感对常用含氯 碘的消毒剂敏感 乙类和丙类传染病 乙类传染病 传染性非典型肺炎 艾滋病 病毒性肝炎 脊髓灰质炎 人感染高致病性禽流感 甲型H1N1流感 麻疹 流行性出血热 狂犬病 流行性乙型脑炎 登革热 炭疽 细菌性和阿米巴性痢疾 肺结核 伤寒和副伤寒 流行性脑脊髓膜炎 百日咳 白喉 新生儿破伤风 猩红热 布鲁氏菌病 淋病 梅毒 钩端螺旋体病 血吸虫病 疟疾 丙类传染病 流行性感冒 流行性腮腺炎 风疹 急性出血性结膜炎 麻风病 流行性和地方性斑疹伤寒 黑热病 包虫病 丝虫病 其它感染性腹泻 手足口病 传染病的预防和控制 策略措施 一 策略 预防为主加强健康教育加强人群免疫改善卫生条件 健康教育 预防接种 改水改厕 加强传染病的监测常规报告甲 乙 丙三类共39种哨点监测艾滋病 流感监测哨点慢性病监测哨点 二 措施 传染病报告针对传染源 传播途径易感人群的多种措施 预防接种 三 传染病报告和处理服务规范 服务对象 辖区内法定传染病病人 疑似病人 密切接触者及相关人群 服务内容 一 发现 登记 中华人民共和国传染病报告卡 二 报告 网络直报 传真 电话 寄送传染病报告卡 传染病流行暴发时 依据 突发公共卫生事件应急条例 向上级卫生行政部门报告 报告时限 2小时内甲类传染病乙类传染病中的肺炭疽 传染性非典型肺炎 脊髓灰质炎 人感染高致病性禽流感其他传染病和不明原因疾病暴发时 24小时内其他乙 丙类传染病病人 疑似病人和规定报告的传染病病原携带者 对其它乙类传染病病人 疑似病人和伤寒副伤寒 痢疾 梅毒 淋病 乙型肝炎 白喉 疟疾的病原携带者 城镇应于 小时内 农村应于 小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告 对丙类传染病和其它传染病 应当在 小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告 病原体检查2 3次阴性 订正 对漏报的应及时补报 三 处理 病人处置 就地隔离治疗 消毒处理 流行病学调查和随访 密切接触者管理 检疫期 最后接触日至该病的最长潜伏期 五 协助做好结核病与艾滋病的治疗管理工作 开展结核病 艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务 配合专业公共卫生机构 对非住院结核病人 艾滋病病人进行治疗管理 广西壮族自治区基本公共卫生服务项目内容 举例 霍乱病人 控制传染源 及时发现病人并隔离治疗 做好疫情监测是控制霍乱流行的重要环节措施建立腹泻肠道门诊密切接触者行粪检和预防性服药国境卫生检疫和国内交通检疫 控制传染源 凡腹泻次数 3次者 1 必须进行大便培养2 详细登记疫情报告 2h内报告病人或疑似病人 疑似病人每日粪便培养 连续2次阴性 可否定诊断 并作疫情订正报告 预防 接触者处理 严格检疫5天粪便培养 q d 连续2天预防服药多西环素或诺氟沙星 预防 切断传播途径 做好 三管一灭 饮食和食品管理病人和带菌者的排泄物彻底消毒消灭苍蝇等传播媒介 霍乱病人隔离消毒 霍乱病人要就近隔离治疗隔离病房应和其它病房隔开 有单独出入门户 入口处放置消毒脚垫和洗手液远离地面水源 有专用厕所和便器有专人看守 严禁无关人员出入病人泻吐物 废弃物应严格消毒病人食具 用具要消毒 四 服务要求 建立传染病报告管理制度 专职人员负责 定期培训 规范执行 传染病报告卡 至少保留3年 五 考核指标 传染病疫情报告率传染病疫情报告及时率 预防接种服务规范 免疫接种是最有效 安全 经济的预防疾病手段 实施免疫前 我国疫苗针对传染病发病率非常高 自实施免疫规划以来 通过接种疫苗 减少麻疹 百日咳 白喉 脊髓灰质炎 结核 破伤风等疾病发病3亿多人 减少死亡400万人 广西壮族自治区基本公共卫生服务项目内容 三 预防接种为适龄儿童接种乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻疹疫苗 甲肝疫苗 流脑疫苗 乙脑疫苗 麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗 在重点地区 对重点人群进行针对性接种 包括肾综合征出血热疫苗 炭疽疫苗 钩体疫苗 发现 报告预防接种中的疑似异常反应 并协助调查处理 广西壮族自治区2009年基本公共卫生服务免疫规划项目实施方案 总目标 通过免疫规划项目实施 为全区城乡所有0 6岁城乡儿童提供安全 有效 免费 均等化的国家免疫规划疫苗预防接种服务 对15岁以下未免疫人群实施乙肝疫苗接种 进一步降低该人群乙肝病毒感染率和乙肝表面抗原携带率 有效预防和控制疫苗针对传染病 保护儿童身体健康 主动免疫和被动免疫互补性免疫方法 主动免疫 抗原接种人体产生主动免疫 一般一个月内产生 持续数年 主动免疫包括体液免疫 抗体 细胞免疫 如麻疹疫苗 脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗等 被动免疫 抗体IgG接种人体后 抗体停留体内 当日有效 但只可维持 个月 如抗狂犬血清 免疫蛋白 破伤风抗毒素 TAT 丙种球蛋白 乙肝高效价丙球 疫苗的品种 1 减毒活疫苗 减毒活疫苗是模拟自然感染后免疫过程 通过不同方法使病原体的毒力 致病性减弱或丧失后获得一完整的微生物组成的疫苗制品 它引起机体感染但不发生临床症状 其免疫原性能刺激机体免疫系统产生免疫反应 如牛痘 麻疹苗等 不易保存 需冷链 2 灭活疫苗 优点 安全 有效 灭活疫苗是将病原体培养繁殖后杀死病原体 再进行纯化处理使之完全失去感染性 保留病原体的免疫原性 如霍乱 百日咳 伤寒 甲肝灭活疫苗 乙脑灭活疫苗 脊髓灰质炎灭活疫苗等 3 类毒素 如破伤风 白喉 4 亚单位疫苗 脑膜炎球菌 肺炎球菌的多糖疫苗 5 重组疫苗 乙型肝炎疫苗 6 DNA疫苗 HIV 流感病毒 疟疾 疫苗禁忌症 WHO规定以下情况作为常规免疫的禁忌症 免疫缺陷 恶性疾病及免疫功能受抑制者 不能使用活疫苗 接种对象正患有发热或明显全身不适的急性疾病 应推迟接种 以往接种疫苗有严重的不良反应者 不应继续接种 有神经系统疾病的患儿 如癫痫 婴儿痉挛等 不应接种含有百日咳抗原的疫苗 预防接种不良反应 AEFI 分类 预防接种不良反应 AdverseEventsFollowingImmunizationAEFI WHO定义是预防接种后发生的与预防接种有关的健康损害和负面影响 2005年3月卫生部下发了关于不良反应的监测方案 各省市予以试行 1 不良反应 合格制品 接种过程符合要求 由疫苗引起的不良反应 分轻微反应和严重反应 即一般反应和异常反应 2 实施错误 疫苗生产 储运和接种过程中错误引起的不良反应 3 偶合 接种后非由疫苗引起 偶然巧合发生其他疾病 人体处于潜伏期或正在发生病 4 注射反应 心因反应 由注射后引起的心理反应 不是疫苗引起的 群体不良反应 同一接种地点 同一疫苗有两个或两个以上人发生严重反应 5 原因不明 疫苗的安全性根据它的副反应产生的数量和程度 首先要区别一般反应和异常反应 1一般反应 疫苗对人体是一种异物 微生物及其产物 培养的化学物质 血清和蛋白等 接种后会引起人体一系列生理和免疫反应 称为接种一般反应 可分为局部反应和全身反应两种 局部反应 定义 接种疫苗后部分人经过一定时间在接种部位可发生红 肿 痛现象 据皮肤红晕或浸润的直径大小可分为 弱反应 2 5cm 中反应 2 5 5cm 强反应 5cm 强反应者淋巴结常因炎症而肿大 局部反应一般在接种后12 72小时产生 持续2 4天后消失 接种含有Al OH 3吸附剂苗的浸润块可持续较长天数 处理 一般局部反应可自然消退 注意休息 全身反应 定义 接种疫苗后部分人在数小时至48小时可有发热 伴头痛 乏力 恶心 呕吐等表现 根据发热高低可分 弱反应 37 5 以下 中反应 37 5 38 5 强反应 38 5 以上 全身症状持续1 2天 自然消退 麻疹疫苗的全身反应在接种后6 10天出现 一般为弱反应 个别强反应 有时出现卡他症状 柯氏斑 皮疹 2 4天自愈 处理 休息 多饮水 对症治疗 可用解热镇痛剂等 2异常反应 接种疫苗后发生与一般反应不同的反应称异常反应 如晕厥 过敏性休克 血管神经性水肿 播散性卡介菌感染等报告 发现异常反应填预防接种异常反应报告卡报告 死亡 群体性反应或突发事件要2小时内报告 诊断 任何个人和医疗单位不能诊断预防接种异常反应 必须由区县预防接种诊断小组作出诊断 调查 发现异常反应进行调查 填写异常反应个案调查表 收集资料 写出调查报告 3接种事故 在疫苗生产过程中由于毒株 培养液 基 减毒除毒 污染等问题所造成的错误事故 实施接种过程中 在制剂名称 剂量 接种部位和途径方面发生的错误或操作污染造成被接种者病理变化和不良后果者 都属于接种事故 1继发感染 临床表现 接种部位红 肿 热 痛 有明显压痛或自发痛 经过2 3天红肿中心有波动 手臂皮下接种者腋下淋巴结肿大 伴淋巴管炎症 全身症状有发热 头痛 乏力 肌肉酸痛 食欲减退 白细胞总数增多 嗜中性白细胞比例增多 严重者出现败血症 寒战 高热持续不退 黄