重症病人的管理课件.ppt

重症病人的管理 识别与护理 1 主要内容 及时识别危重病人十分重要早期识别重症病人重症病人护理要点 2 医药交流课件 预防 早期发现 最好的护理策略 早期 采用简单的治疗措施进行较容易的处理预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间 3 医药交流课件 临床总会听到 突然 真的 突然病情变化 吗 突然变化 OR 变化突然被发现 为什么突然被发现 如何预见病情变化 4 医药交流课件 主要内容 及时识别危重病人十分重要早期识别重症病人重症病人护理要点 5 医药交流课件 早期识别重症病人 护士容易得到的评估资料监护设备危急值 6 医药交流课件 巡视病房关注一般情况 神志 皮肤色泽 尿神志 反映中枢神经系统灌注皮肤色泽 反映皮肤灌注尿 反映肾脏灌注 7 医药交流课件 早期发现一般情况的变化 休克代偿期特征神志 清楚 但紧张 烦躁口渴 明显皮肤粘膜 色泽苍白 温度正常或发凉周围循环 毛细血管充盈正常或延缓尿量 正常或减少 8 医药交流课件 及时评估出休克抑制期典型表现 神志 淡漠 神志昏迷口渴 严重皮肤粘膜 苍白 发凉或冰凉 花斑周围循环 毛细血管充盈明显延缓尿量 明显减少或无尿 9 医药交流课件 观察引流液 可以及时发现变化 不同的引流不同的判断标准熟悉病区常用引流标准性状 血性 脓性量 速度 10 医药交流课件 早期识别重症病人 护士容易得到的评估资料监护设备危急值 11 医药交流课件 使用监护设备及时发现变化 监测生命体征设置报警范围及时处置报警 TPRBPSpO2 12 医药交流课件 生命体征 T 监测部位 口温腋温肛温血温鼓膜温度 食道温度 皮肤温度 核心温度与皮肤温度差 13 医药交流课件 体温监测 正常体温 口腔36 3 37 2 腋温36 37 直肠温度36 37 5 昼夜有波动 一般不超过1 14 医药交流课件 临床意义 连续监测皮肤温度与中心温度 了解外周循环灌注的改变正常温差 2 温差增大 休克 是病情恶化的指标之一温差减小 提示病情好转 外周循环改善 15 医药交流课件 生命体征 P HR 报警 上下限监测意义 对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧 正常值 60 100次 分 16 医药交流课件 对心排血量的影响 在一定范围内 HR增加 CO增加心率过快 160次 分 由于心室舒张期缩短 心室充盈不足 SV减少 CO减少心率过慢 50次 分 CO减少 CO SV HR 进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏 17 医药交流课件 求算休克指数 血容量正常时 0 5失血量占血容量的20 30 1失血量占血容量的30 50 1 休克指数 HR SBp 18 医药交流课件 估计心肌耗氧 HR SBp正常值 12000 12000 提示心肌氧耗增加 19 医药交流课件 生命体征 血压 血压监测的意义收缩压 克服各脏器的临界关闭压 保证血供舒张压 维持冠状动脉灌注压平均动脉压 与心排血量和体循环阻力有关 20 医药交流课件 关注脉压差 早期发现休克代偿期 脉搏 100bpm 有力血压 SBP正常或升高DBP升高脉压差减低周围循环 毛细血管充盈正常或延缓尿量 正常或减少 21 医药交流课件 出现休克抑制期表现及时汇报医师并处理 脉搏 100bpm 细速或摸不清血压 SBP 90mmHg周围循环 毛细血管充盈明显延缓尿量 明显减少或无尿 BP 90 60mmHg MAP 60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg 22 医药交流课件 生命体征 呼吸 呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率 10 18次 分呼吸频率的增快或减慢 均提示发生呼吸功能障碍常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸叹息样呼吸潮式呼吸等 呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺 全身及代谢异常 23 医药交流课件 生命体征 脉搏氧饱和度 监测原理及正常值根据光电比色的原理 利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的 HbO2吸收可见红光 Hb吸收红外线正常值 96 100 24 医药交流课件 低氧血症诊断标准 动脉血氧分压轻度 60 80mmHg中度 40 60mmHg重度 40mmHg 25 医药交流课件 SPO2与PO2关系对照 26 医药交流课件 报警范围设置依据 护理常规 护理部 适用于多数病区病区 与医师共同制订设置常规医嘱 特殊病种 特殊阶段 27 医药交流课件 报警范围的设置目的 报警了 第一时间处理不能对报警声音充耳不闻最危险的状态避免不必要的报警如 SpO294 虽然低于正常值但一般不处理 28 医药交流课件 ICU医护共同设置的报警范围 持续报警声是护理不到位的表现 29 医药交流课件 监测生命体征 及时发现变化 T P R BP SpO2设备报警 视同危急值 合理设置报警范围 30 医药交流课件 早期识别重症病人 护士容易得到的评估资料监护设备危急值 K Na Cl Mg 血糖血常规血气 Lac血小板 APTT 31 医药交流课件 钾 生理细胞内钾浓度 150mmol L细胞外钾浓度 平均5mmol L正常范围 3 5 5 5mmol L 32 医药交流课件 钾代谢异常 钾缺乏 体内钾总量减少低钾血症 血清钾5 5mmol L 33 医药交流课件 血糖 正常值 4 2 6 4mmol L高 对病人有危害低 对病人的危害更直接 严重 34 医药交流课件 低血糖症 血糖低于3 0mmol L 54mg dl 而导致脑细胞缺糖的临床综合症 可由多种病因引起 35 医药交流课件 动脉血气分析 pH 反映机体酸碱状态正常值为7 35 7 45pHa 7 35提示机体存在酸中毒pHa越低组织缺氧越重pHa 6 9危急 36 医药交流课件 动脉血气分析 PaO2 反映肺交换或氧合功能正常值 高于80mmHg低于80mmHg 提示肺交换功能障碍和低氧血症 37 医药交流课件 正常值 1 2mmol L意义 休克越严重 时间越长 血乳酸浓度越高 动脉血乳酸 38 医药交流课件 血小板 血小板计数 plateletcount plt 是计数单位容积 L 周围血液中血小板数量可用镜下目视法 自动化血细胞分析仪检测 参考值 100 300 109 L 39 医药交流课件 血小板 低于50 109 L 会有出血危险低于20 109 L 出血危险加大低于10 109 L 易出现严重的中枢神经系统出血 胃肠道大出血而危及生命 40 医药交流课件 主要内容 及时识别危重病人十分重要早期识别重症病人重症病人护理要点紧急处理日常护理 41 医药交流课件 案例 年轻护理临床时间能力考核 使用呼吸机患者监护仪报警 SpO2 应考中 未处理查 报警下限85 此时显示SpO2 80 如何应对 处理 报警限设置合理吗 42 医药交流课件 发现低氧血症处理 首先给氧流量加大面罩加压 呼吸机停电 先断开呼吸管路 给氧查因 处理 43 医药交流课件 高钾血症 临床表现 无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤 最后心脏停搏于舒张期典型心电图表现 早期T波高尖 QT间期延长QRS波增宽 PR间期延长血钾大于7 0mmol L时 心电图有异常变化 44 医药交流课件 高钾血症 治疗 停用 含钾药物 去除高钾原因降低血钾浓度 促进K 进入细胞输注碳酸氢钠溶液输注葡萄糖溶液及胰岛素透析疗法 腹膜透析 血液透析 血钾 6 5mmol L 对抗心律失常静脉注射10 葡萄糖酸钙20ml能缓解K 对心肌的毒性作用 45 医药交流课件 低钾血症 临床表现 肌无力 四肢软弱无力躯干 呼吸肌 呼吸困难 窒息软瘫 腱反射减弱或消失肠麻痹 厌食 恶心 呕吐和腹胀 肠蠕动消失等心肌受累 传导阻滞和节律异常 46 医药交流课件 低钾血症 临床表现 神经系统 烦躁不安 倦怠 深腱反射消失 头晕 淡漠神志不清 水盐代谢及酸碱平衡紊乱 低钾性碱中毒 低钾性手足抽搐症 血管麻痹可出现休克 47 医药交流课件 低钾血症 治疗 积极治疗原发病 去除发病因素途径 口服 静脉浓度 每升输液中含钾量不超过40mmol L 相当于1000ml液体中含钾最多Kcl3g 速度 输入钾量应控制在20mmol h以下 约每小时补钾量应小于Kcl1 5g 48 医药交流课件 低血糖 症状 自主神经过度兴奋症状临床多表现为出汗 颤抖 心悸 心率加快 紧张 焦虑 软弱无力 面色苍白 饥饿 流涎 肢凉震颤 收缩压轻度升高等机理 交感神经 肾上腺髓质释放大量肾上腺素 49 医药交流课件 低血糖 症状 神经缺糖症状 表现为精神不振 头晕 思维迟钝 视物不清 步态不稳 可有幻觉 躁动 行为怪癖 舞蹈样动作 肌张力增高性痉挛 昏迷 甚至 植物人 机理 葡萄糖为脑细胞活动的主要能源 但脑细胞糖储量有限 仅能维持脑细胞活动数分钟一旦发生低血糖即可有脑功能障碍 50 医药交流课件 低血糖发作处理 轻症神志清醒者 口服糖水 含糖饮料 饼干 面包等神志不清者忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者 应考虑有脑水肿给予20 甘露醇250ml静滴脱水治疗 51 医药交流课件 心脏骤停 CPR 略 52 医药交流课件 主要内容 及时识别危重病人十分重要早期识别重症病人重症病人护理要点紧急处理日常护理重点 规范化 个体化 53 医药交流课件 重症病人日常护理 全面观察按系统 神经 循环 呼吸 消化 肾脏 皮肤 心理 其他分主次 原发病 危急生命的优先交接 54 医药交流课件 神经系统 关注神志 意识的改变瞳孔保证神经系统灌注 55 医药交流课件 维持循环稳定 保证组织灌注 一旦确诊休克 除心源性 立即开始液体复苏目标 最初6小时内达到CVP8 12mmHg平均动脉压 65mmHg尿量 0 5ml kg hSvO2或ScvO2 70 56 医药交流课件 液体复苏注意 严密观察尿量 心律 心率 血压 CVP等及时评估器官关注改善情况预防肺水肿发生保持呼吸道通畅 合理氧疗 必要时机械通气体温 保暖 降温 57 医药交流课件 维持循环稳定 血管活性药物护理 小剂量开始监测血压 根据血压调节血管活性药物匀速避免外渗 优先选择CVC 58 医药交流课件 呼吸系统管理 建立 护士比抗生素更有效的理念 59 医药交流课件 体位护理 半卧位 翻身床 半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率若无禁忌证 无论患者是否机械通气和肠内营养 2006 30 45 的半卧位简单 经济 有效并安全的措施提高执行率使用翻身床动态改变患者体位 60 医药交流课件 机械通气患者应抬高床头以降低VAP发病率 1C 2013 半卧位减少返流误吸 61 医药交流课件 有效湿化 有利于痰夜排出 62 医药交流课件 气道湿化方法 主动湿化呼吸机湿化装置 加热湿化器 附加电加热丝管路加热的湿化器气道内滴注 不建议 雾化套管外湿纱布覆盖法被动湿化新型的湿热交换器 63 医药交流课件 加热湿化器的优点 加热湿化器加热导丝的加热湿化器以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度 为主动湿化湿化效果可靠 64 医药交流课件 被动湿化优点 保证粘液纤毛系统运动正常减少热量丧失保证管路干燥 减少细菌孳生操作简单 可以不需要每日更换 增加气道阻力 死腔容积和吸气做功 65 医药交流课件 被动湿化不适用下列病人 66 医药交流课件 热湿交换器的更换 产品说明书每天更换2项RCT研究 5天或7天更换VS每天更换在VAP的发病率 气道细菌定植 对气道阻力的影响差异均无统计学意义 67 医药交流课件 气道滴注 不被推荐或建议 量 2ml 5ml 持续泵入 质 生理盐水0 45 氯化钠结果 人工气道内壁细菌冲入下呼吸道 呛咳剧烈 68 医药交流课件 雾化增加吸入气体湿度 药物治疗湿化气道 水雾粒越小 距离越远脱机阶段人工气道湿化超声 氧驱动 69 医药交流课件 按需吸痰 评估 是否需要找出问题 需要的地方Step1 听诊其他观察 70 医药交流课件 操作过程 Step2 引流体位 健侧卧位振动 叩背 机械吸引 手法 时间 预充氧2 3分钟 71 医药交流课件 操作后要评价 记录 评价Step3 听诊记录 72 医药交流课件 人工气道吸引 要点评估 包括人工气道类型 呼吸机等找出问题实施护理措施评价措施的有效性反馈 记录 73 医药交流课件 规范调整气囊内压力 气管导管套囊的管理是控制VAP的关键维持囊内压力在25 30cmH2O应用专用压力表调整气囊内压力定期监测气囊内压力 每日3次 不提倡常规间断放气定期监测气囊压力 2013版 中华医学会重症医学分会 机械通气临床应用指南 2006 74 医药交流课件 避免监测过程中的放气 75 医药交流课件 人工气道套囊压力调整频率的临床探讨 中大ICU 刘亚芳护士进修杂志201107 每日3次调整气囊压力 在调整前约60 不在理想范围 76 医药交流课件 2009年5月 2010年4月 建立人工气道的患者96例次 气管插管型号7 0 8 0 中华护理杂志 2011 vol46 No 4 77 医药交流课件 吸痰后30分钟多数气囊压力不能维持 建议调整 78 医药交流课件 声门下吸引导管 清除气囊上分泌物 79