护士培训知识点总结.doc

定义：是由热力、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害 ，以热力烧伤最为常见 急性体液渗出期（休克期） 休克时烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因病理生理 感染期 修复期 浅度烧伤能自行修复。深度烧伤无感染，34周后自愈。度烧伤或严重感染的深度烧伤需靠皮肤移植修复 中国新九分法 烧伤面积 手掌法 病人五指并拢一个手掌面积约为1% 度烧伤 仅伤及皮肤表层，37天脱屑痊愈 浅度烧伤 伤及表皮的生发层及真皮乳头层，大小不等的水泡、疼痛、2周愈合、有色素沉着 临床表现 烧伤深度 深度烧伤 伤及真皮层，痛觉迟钝，34周自愈 度烧伤 伤及皮肤全层，必须靠植皮愈合 轻度烧伤 度烧伤面积9% 烧伤程度 中度烧伤 度烧伤面积10%29%,或度烧伤面积10% 重度烧烧伤面积 30%50%,或度烧伤面积10%20%, 特重烧伤 总面积50%或度烧伤面积20%, 小面积烧伤及早清创、保护创面、防治感染、促进愈合 治疗原则 大面积烧伤应及早及时输液烧伤组织尽早切除及时纠正休克重视形态功能的恢复 迅速脱离热源 用清水连续冲洗或浸泡，脱去沾有酸碱的衣物烧 抢救生命 是急救的首要原则伤 现场救护 预防感染 呼吸道烧伤或颅脑损伤者禁用吗啡，避免饮白开水患 保护创面和保温者 尽快转送 抬病人上下楼梯时，头朝下方，汽车运送，头向后的 烧伤后2日，液体疗法是防治休克的主要措施护 早期补液方案：第一个24h补液量=体重烧伤面积1.5ml理 另加每日需水量2000ml，晶体和胶体比例为2:1 静脉输液的护理 液体种类和安排：晶体液首选平衡盐液，胶体液首选血浆烧伤后8h输入总量的1/2，补液原则为先晶后胶，先盐后糖、先快后慢，晶胶交替 护理措施 观察指标 尿量是判断血容量是否充足的可靠指标 创面的早期护理 完整的水泡保留，脱落的水泡去除 包扎疗法的护理 适用于四肢度烧伤、度烧伤 创面护理 暴露疗法的护理 适用于度烧伤、特殊部位 去痂、植皮护理 度烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮 1、一般护理 保持呼吸道通畅 2、密切观察病情变化 防止感染的护理 3、合理应用抗生素 4、加强营养，维持器官功能 5、采取保护性隔离措施 6、严格无菌操作 心理护理 健康教育 烧伤肢体固定于功能位，颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定于半握拳的姿势且指间垫油纱布。肢体烧伤采取包扎疗法者，给予适当加压包扎 定义：毒蛇咬人时，毒液经毒牙进入人体，通过淋巴液和静脉回流到达全身，引起全身中毒反应。毒蛇头部呈三角形，色彩鲜明，被咬处留下大而深的压痕。 神经毒素以金环蛇、银环蛇为代表，对中枢神经和神经肌肉节有选择性毒素作用病因病理 血液毒素以竹叶青蛇、五步蛇为代表，对细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用，颏引起出血、溶血、休克和心力衰竭等 局部表现：局部疼痛、肢体肿胀、伤口周围有大片瘀斑、血疱、组织坏死临床表现 全身症状：头晕目眩、呼吸困难、视物模糊、恶心呕吐、肢体麻木，血压下降，血尿、少尿、心律失常，肺水肿和休克。最后呼吸和循环衰竭。 立即伤口近端环形缚扎伤肢，延缓毒素吸收扩散 治疗原则 尽快局部清除排毒，全身应用蛇药、抗毒蛇血清等 加强对症及支持治疗，防止休克、血管内凝血，急性心衰等并发症毒 恐惧 于毒蛇咬死、生命受到威胁有关蛇 护理问题 潜在并发症 休克、血管内凝血，急性心衰,呼吸衰竭，肾衰竭咬 伤 镇静 切勿惊慌奔跑，一面加速毒素的吸收和扩散病 环形缚扎 立即在伤口的近心端10cm用止血带或布带做环形结扎，人 松紧以阻止静脉和淋巴液为度的 现场急救 伤口排毒 大量冷水冲洗伤口，用手自上向下挤压伤口，用锐器在咬痕护 处挑开，扩大创口，（血液毒蛇咬伤者禁忌切开，防止出血理 不止） 护理措施 转送病人 伤肢不易抬高 病情观察 监测病人的生命体征、意思、呼吸循环功能、尿量 急救护理 伤口处理 患肢下垂，局部降温可减少毒素吸收，禁忌热水冲洗 解毒措施 静脉输液，应用抗毒血清， 对症及支持疗法护理 多饮水，应用抗生素 健康教育： 定义：由于短时间内吸入过量一氧化碳可导致全身组织缺氧，最终发生脑水肿和中毒性脑病 生活性中毒 煤炉取暖 病因 职业性中毒 冶炼、矿井工作，防护不当，容易发生中毒 工业生产煤气违反操作规程 中毒机制：一氧化碳经呼吸道进入血液，与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（HbCO）,HbCO不能携氧，导致组织和细胞缺氧，CO中毒时，脑、心对缺氧最敏感，最先受损伤。 轻度中毒 搏动性剧烈头痛、恶心呕吐、意识模糊，血液HbCO浓度在1020% 及时脱离中毒环境，症状颏较快消失。 中毒中毒 神志不清，浅昏迷，面色潮红，口唇呈樱桃红色，血液HbCO浓度在 临床表现 3040%,多在数小时后清醒，外衣并发症。 重度中毒 深昏迷，抽搐、呼吸困难、四肢湿冷、血压下降，最后脑水肿、呼吸 循环衰竭而死亡，血液HbCO浓度高于50% 迟发性脑病 病人清醒后，经过260天“假愈期”，可出现精神意识障碍、去大脑皮质状态，帕金森综合征等。一 血液HbCO浓度测定 是对诊断有价值的指标氧 辅助检查 脑电图检查 化 碳 立即脱离中毒环境，转移到空气新鲜处，保持呼吸道通畅中 纠正缺氧 氧疗是治疗CO中毒最有效的方法，流量：810L/min,高压氧舱治疗毒 治疗原则 对症治疗 物理降温，头部用冰帽，体温保持在32，治疗脑水肿，促进细胞功能的 防治并发症及迟发性脑病抢救 头痛 护理问题 急性意识障碍 潜在并发症 只是缺乏 观察病情变化 吸氧，高浓度氧疗（60%），流量810L/min,高压氧舱治疗 保持呼吸道通畅 护理措施 高热护理，降温 药物护理 恢复期病人的护理 健康教育：开窗通风，加强劳动保护。 剧毒类：甲拌磷（3911）、对硫磷（1605） 分类 高度类：甲基对硫磷、敌敌畏 中毒类：乐果、美曲磷脂（敌百虫（碱性溶液中变为毒性更强的敌敌畏）、 低毒类：马拉硫磷 职业性中毒 病因 使用性中毒 生活性中毒发病机制：主要是有机磷进入人体后迅速与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶从而抑制了胆碱酯酶的活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱大量蓄积，产生胆碱能神经功能紊乱，先兴奋后抑制。 毒蕈碱样症状：最早出现，表现为腺体分泌增加及平滑肌痉挛，常见恶心、呕吐、腹痛、流汗、流泪、流延、心跳减慢和瞳孔缩小，咳嗽、呼吸困难临床表现 烟碱样症状 ：表现为肌纤维颤动，面、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，全身肌肉抽搐，血压增高、心跳加快、心律失常等有 早期：头痛、头晕、谵妄、昏迷、呼吸中枢衰竭和脑水肿而死亡机 中枢神经症状 迟发性神经病：23周后出现，下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩磷 “中间间断症”中毒后2448小时突然死亡农药 轻度中毒：全血胆碱酯酶活力在50%70%,表现为头痛、流汗、流延、瞳孔缩小中 辅助检查 中度中毒：全血胆碱酯酶活力在30%50%,表现为肌纤维颤动、大汗、呼吸困难毒 重度中毒：全血胆碱酯酶活力在低于30%，表现为肺水肿、昏迷、呼吸机麻痹 口服中毒洗胃，用清水、生理盐水反复洗胃迅速清除毒物 皮肤黏膜吸收中毒，脱去污染衣物，肥皂水冲洗，禁用热水 眼部污染，2%碳酸氢钠溶液 机制：清除毒蕈碱样症状和对呼吸中枢抑制有效 治疗原则 阿托品 原则：早期、足量、反复给药 特效解毒药 阿托品化标准：瞳孔扩大、颜面潮红、口干 、皮肤干燥 胆碱酯酶复能剂能解除烟碱样症状，常用药有：碘解磷定、氯磷定 对症治疗：死亡的主要原因是呼吸衰竭 病情观察 持续高流量吸氧45L/min 护理措施 昏迷者头晕偏向一侧 保持呼吸道通畅 药物治疗：禁用抑制呼吸中枢的药物，如吗啡、巴比妥类 健康教育，喷洒农药是主要保护，接触农药后立即用大量清水冲洗 定义：镇静催眠药是中枢神经系统抑制药，具有镇静、催眠作用，过多剂量可麻醉全身。 苯二氮卓类：地西泮、阿普唑仑、三唑仑分类 巴比妥类：巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、硫喷妥纳 非巴比妥非苯二氮卓类：水合氯醛、格鲁米特、甲喹酮、甲丙氨酯 巴比妥类中毒： 轻度：嗜睡、注意力不集中、共济失调、发音含糊不清 重度：昏迷、呼吸浅慢至停止、休克、反射消失 苯二氮卓类中毒；嗜睡、头晕、发音含糊不清意识模糊，共济失调 水合氯醛中毒：心律失常临床表现 非巴比妥非苯二氮卓类 格鲁米特中毒；瞳孔三大 甲喹酮中毒：呼吸抑制 甲丙氨酯中毒:血压下降 吩噻嗪类中毒：震颤麻痹综合征、静坐不能、急性肌张力障碍反应 戒断综合征：自主神经兴奋性增高，精神神经异常 血液、尿液、胃液中药物的浓度辅助检查 血液生化检查 动脉血气分析镇 治疗原则：维持昏迷病人的生命体征、清除毒物、治疗并发症静 维持昏迷病人脏器功能：保持呼吸道通畅，维持血压、心电监护催 急性中毒治疗 清除毒物：洗胃、活性炭、强化碱性化尿液、血液透析眠 特效解毒药：苯二氮卓中毒应用氟吗西尼解毒药 清理呼吸道无效中 组织灌注量改变毒 护理问题 有皮肤完整性受损的危险的 潜在并发症：肺炎护 严密观察病情，保持呼吸道通畅，高流量持续给氧理 观察生命体现变化 皮肤口腔护理、定时翻身拍背 护理措施 饮食护理，加强营养 高蛋白鼻饲留置饮食 静脉补充营养物质 心理护理 健康教育：药物管理严格，长期服药病人不能突然停药，应逐渐减量后停药。 定义；一次饮入过量酒精或酒类饮料，引起中枢神经系统症状由兴奋转为抑制的状态 浓度达11mmol/L,表现：欣快、兴奋 兴奋期 浓度达16mmol/L,表现：自负、一激动、有粗鲁行为或攻击行为 浓度达22mmol/L，表现：驾车易发生车祸共济失调期 浓度达33mmol/L，表现：运动不协调、言语不清、视物模糊 浓度达43mmol/L，表现：恶心、呕吐、困 昏迷期 浓度达54mmol/L，表现：进入昏迷，瞳孔散大、体温降低 浓度达87mmol/L，表现：进入深昏迷，心率快、血压下降、呼吸慢 单纯性戒断反应：在减少饮酒后624小时发病 戒断综合征 酒精性幻觉反应：意识清醒、幻觉以听觉为主 戒断性惊厥反应：发生癫痫大发作 临床表现 震颤谵妄反应；停饮后2472小时出现，肌肉震颤，谵妄，出汗 Wenicke脑病 眼球震颤、外直肌麻痹，共济失调 步态不稳、精神错乱，维生素B1有效 酒 慢性中毒 神经系统 korsakoff综合征 记忆力丧失、定向力障碍精 对自己的缺陷缺乏自知之明 中 消化系统；反流性食管炎、胃炎、胃溃疡、胰腺炎、脂肪肝、酒精中毒 毒性肝炎转为人病 心血管系统：呼吸困难、心脏增大、心功能不全人 造血系统：贫血、出血的 代谢系统：代谢性酸中毒、低血糖症、维生素B1缺乏护 昏迷病人：供养充足、心电监护、保暖、纳洛酮静脉注射理 急性中毒 严重急性中毒：血液透析、小剂量地西泮，避免使用镇静药 戒断综合征：维生素B1、B6，口服地西泮、癫痫者使用苯妥英钠 治疗原则 Wenicke脑病：维生素B1 100mg有明显效果 慢性中毒 korsakoff综合征；加强营养、防止感染、心理治疗 意识障碍 低效型呼吸形态 护理问题 组织灌注量改变 知识缺乏 潜在并发症：休克 催吐 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，清理呼吸道分泌物 严密观察病情 护理措施 按医嘱尽快使用纳洛酮 保护病人安全 注意保暖 心理护理 健康教育：酒精对肝脏细胞损伤的严重性教育，酒后驾车易导致交通事故 定义：是指在高温环境下或受到烈日暴晒引起体温调节功能紊乱、汗腺功能衰竭和水电解质过度丧失所致的疾病 病因；在高温（室温35）、烈日暴晒下劳动，在闷热环境下从事体力劳动 热衰竭：最常见的类型，大量出汗导致水、盐丢失，血容量不足 表现为；皮肤苍白、脉搏细数、血压下降、体温基本正常 热痉挛：大量出汗后大量饮水，盐分补充不足，是血纳、氯浓度降低 表现为：四肢无力、肌肉痉挛，腓肠肌痉挛常见，体温多正常 临床表现 日射病：烈日暴晒头部，大脑温度达4042，体温不一定升高 表现为：头痛、头晕、眼花、耳鸣、呕吐、甚至昏迷、惊厥 热射病：体温调节功能障碍，汗腺功能衰竭导致汗闭，体温迅速升高 表现为：头痛、头昏、体温40以上，颜面潮红、皮肤干燥无汗 热衰竭：纠正血容量不足，静脉补充生理盐水及葡萄糖液、氯化钾 热痉挛:给予含盐饮料，静脉滴生理盐水 日射病:头部用冰袋或冷水湿敷 治疗原则 热射病:迅速采取各种降温措施中 1、物理降温：冰袋或酒精擦浴，肛温降至38是应停止降温暑 2、药物降温：氯丙嗪病 3、对症治疗： 抽搐时：地西泮10mg 肌肉注射人 用10%水合氯醛1020ml保留灌肠的 昏迷者保持呼吸道通畅并给氧护 中暑高热伴休克者：动脉快速推注45%葡萄糖盐水理 体液不足 疼痛护理问题 急性意识障碍 体温过高 病情观察：观察生命体征、意识状态及体温的变化、并记录，分钟测血压一次 腓肠肌痉挛时协助病人按摩局部 高热者：大血管处放置冰袋，擦浴或冰水冷敷是按摩四肢及躯干皮肤护理措施 症状护理 25分钟测量肛温一次，肛温降至38是应停止降温 惊厥者给予地西泮肌肉注射 保持室温：2025为宜 主要输液速度健康教育：加强防暑降温知识宣传，外出戴防晒帽，高温作业工人每天补充0.3%含盐饮料 定义：指人淹没于水中，由于水、泥沙、杂草等物堵塞呼吸道，或发生反射性喉痉挛引起缺氧、窒息，抢救不及时导致呼吸、心跳停止而死亡 干性淹溺：人入水后，因惊慌、恐惧、骤然寒冷的强烈刺激，引起喉痉挛导致窒息 湿性淹溺：人入水后，大量水进入呼吸道和肺泡，堵塞呼吸道和肺泡发生窒息 病因 海水淹溺：高渗性海水是大量液体冲血管腔渗出到肺泡，严重低血容量和血液浓缩， 血纳、氯化物和镁浓度增高，病人发生急性肺水肿和心力衰竭 淡水淹溺：低渗性液体进入血液循环，致血液稀释及溶血，血容量增加引起肺水肿 临床表现 皮肤黏膜苍白或发绀、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱、腹部隆起拌胃扩张，2448小时后出现肺水肿、急性呼吸窘迫综合症，溶血性贫血、急性肾衰，肺部感染 辅助检查：动脉血气分析显示低氧血症和酸中毒淹 溺 救治原则：迅速将病人就出水面，立即恢复有效通气，实施心肺脑复苏，根据病病 情对症治疗人 迅速将病人就离水面的 护理措施 现场急救 保持呼吸道通畅，清除分泌物和杂物护 倒水处理，头低脚高为将肺内和胃内积水到出理 心肺复苏，心跳呼吸停止者给予心肺复苏 维持呼吸功能 保持呼吸道通畅，使用呼吸兴奋剂，监测血气分析 院内救治 维持循环功能 建立静脉通路，遵医嘱给药 监测病情变化 密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、血气分析 复温和保温 保持室内温度，加强基础护理， 对症处理 纠正血容量 淡水淹溺静脉输注3%氯化钠溶液500ml 海水淹溺给予5%葡萄糖溶液 防治脑水肿 静滴地塞米松和脱水机 及时应用保护肝、肾功能、促进脑功能恢复的药物 定义：由于食用了被细菌或细菌毒素污染的食物后，引起的急性感染性中毒性疾病 病理改变：为、食管粘膜充血