多发创伤病人的救治培训教材.ppt

创伤后机体反应及生命支持 多发创伤病人的救治 四川大学华西医院康焰 2 目的要求 掌握创伤后应激反应的概念及机体病理生理改变 熟悉创伤后代谢和脏器功能的改变及其临床意义 熟悉常用创伤评分方法 掌握创伤病人的早期评估方法及处理原则 病例 男性 30岁 因 地震压砸伤后14天 右股骨髁上截肢术后10 天 入院 当地医院诊断 行 右股骨髁上截肢术 予抗感染 床旁血透 后转入华西医院骨科 予抗感染 CRRT 补充白蛋白 营养支持等治疗 病情进展 出现呼吸困难 氧饱和度下降至68 行气管插管后转入ICU 挤压综合征 右小腿挤压伤坏死 双臀部皮肤坏死 左足 大腿皮肤坏死 急性肾功能衰竭 肝功损害 查体 T 39 P 136次 分 R 26次 分 BP164 88mmHg神志模糊 贫血貌 球结膜水肿 全身及阴囊水肿亦明显右肺叩浊 闻及湿啰音 心 腹 专科查体 双臀 左足 左小腿大片皮肤坏死 右股骨髁上截肢创面发黑 渗液 味臭 双臀 左足 左小腿较多脓性分泌物 入院时入院后三天 实验室与影像 人体受到外力打击造成某些组织损害和机能障碍称为创伤 创伤 创伤后应激反应是以创伤作为应激原引起外周和中枢神经系统 内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列生理 病理反应 这些反应相互紧密联系 相互影响和制约适度的应激反应有利于动用机体的生理储备以保障重要器官功能 增强机体抵抗力 保持内环境稳定及促进损伤愈合过低或过度的应激反应则会削弱机体的生理储备及代偿反应 甚至引发器官功能损伤 创伤后应激反应 神经 体液反应 创伤刺激传入中枢 交感肾上腺髓质系统兴奋 各种应激激素释放 产生各种生理效应 HPA轴兴奋 创伤后机体的病理生理变化 创伤后下丘脑 垂体 肾上腺轴反应 第一期 退潮期 ebbphase 或称休克期生命活动受到抑制 持续数小时到1 2日第二期 涨潮期 flowphase 或称高代谢期生命活动的复苏 创伤后代谢的变化 创伤后机体的病理生理变化 创伤后代谢的变化 糖代谢 血糖增高 糖异生增强 肝糖原和肌糖原分解转化为葡萄糖 机体摄取利用葡萄糖的能力下降 胰岛素抵抗 创伤后代谢的变化 脂代谢 脂肪氧化供能增加 脂血症 体重下降 脂肪分解 碳水化合物的呼吸商 1 0脂肪的呼吸商 0 7健康人的呼吸商 0 83重症创伤患者的呼吸商 0 7 创伤后代谢的变化 蛋白质代谢 体重减轻 肌肉丢失 丙氨酸 葡萄糖前体 谷氨酰胺 谷胱甘肽前体 蛋白质分解 肌肉蛋白为主 伤口愈合减慢恢复期延长 供能 维持免疫细胞及肠细胞功能 出汗 呼吸频率 摄入不足 丢失 发热 补液 水分丢失 钠离子重分布 机体代谢 内生水 ALD ADH 水钠储留 低钠血症 创伤后代谢的变化 水电解质代谢 创伤后代谢的变化 水电解质代谢 高钾血症 组织细胞破坏 血肿吸收 K 细胞外转移 肾功能衰竭 酸中毒 创伤后代谢的变化 维生素代谢 抗坏血酸 硫胺和烟酸自尿排除减少 需补充维生素 伤口愈合需维生素A 凝血酶原的生成需维生素K 皮质醇合成需维生素C 创伤代谢 修复需维生素B C 创伤后应激 患者的生化改变 创伤后脏器功能改变 循环系统 创伤后脏器功能改变 呼吸系统 创伤后脏器功能改变 胃肠道 创伤后脏器功能改变 肝脏 创伤后脏器功能改变 泌尿系统 创伤后脏器功能改变 血液系统 外周血白细胞数目增多 核左移 血小板早期数目可减少 4 5日后数量可达伤前1 5倍严重者常伴有凝血障碍 凝血因子及凝血酶原减少创伤后DIC 凝血过度激活导致了纤维蛋白的生成和沉积 在不同脏器引起微血管血栓 了凝血因子和血小板的消耗增加 后期随着纤溶系统的激活 导致弥漫性出血 创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍 幻觉 烦躁或昏迷创伤后应激障碍 post traumaticstressdis