功能性胃肠病优秀课件.ppt

常见胃肠动力疾病诊治进展 1 医药交流课件 胃食管反流病 GERD 2 医药交流课件 定义 胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心 胸痛等症状 并可导致食管炎及食管外组织损伤等并发症的一种疾病 称为胃食管反流病 gastroesophagealrefluxdisease GERD 酸 碱 反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎 refluxesophagitis RE 胃食管反流病 3 医药交流课件 食管 功能 平滑的肌肉管道长约30cm负责将食物由口腔传送至胃 G I Tract FunctionalAnatomy 胃食管反流病 4 医药交流课件 食管 抗反流机制 反流并非全是有害的 生理性反流 G I Tract FunctionalAnatomy 胃食管反流病 抗反流屏障 食管下括约肌 theloweresophagealsphincter LES 膈肌膈食管韧带食管与胃之间的角度 His角 其中以LES张力最为重要 5 医药交流课件 食管 抗反流机制 下食管括约肌 LES 功能将胃与食管分隔开正常情况下是关闭的松驰时将吞咽的食团传送至胃 G I Tract FunctionalAnatomy 胃食管反流病 6 医药交流课件 病因 不良的生活习惯药物解剖异常感染化学性物质刺激物理性损伤继发于肿瘤 憩室 贲门失弛缓症全身性疾病如糖尿病其他 胃食管反流病 7 医药交流课件 发病机制 食管抗反流功能降低食管酸廓清能力降低食管粘膜防御功能减低胃反流物对食管粘膜的损害所致 胃食管反流病 8 医药交流课件 发病机制 9 医药交流课件 不同反流物对食管粘膜的损伤作用 反流物的损伤作用与其酸性正相关 pH4时减弱食管酸暴露的时间与损伤呈正相关十二指肠胃食管反流加重损伤 发病机制 10 医药交流课件 胃食管反流病的分类 11 医药交流课件 NERD的特点 60 的GERD患者是NERD其症状以及对生活质量的影响与RE相似并非所有NERD患者均有酸暴露异常症状常与FD重叠 胃食管反流病的分类 12 医药交流课件 临床表现 胸骨后灼热感反流症状咽下疼痛与咽下困难其他 哮喘 声嘶 咽痛等 胃食管反流病 13 医药交流课件 反流病的诊断策略 初步诊断根据 症状 治疗试验 内镜食管pH监测有选择性 14 医药交流课件 内镜对反流病的诊断价值 15 医药交流课件 RE内镜诊断及分级标准 0级 食管粘膜正常 可有组织学改变 I级 食管点状 条状发红 糜烂 无融合现象II级 食管条状发红 糜烂 有融合 非全周性III级 病变广泛 发红 糜烂 融合呈全周性 或溃疡需注明 各病变部位和长度 狭窄部位 直径和程度 Barrett食管改变部位 有无食管裂孔疝 胃食管反流病 16 医药交流课件 食管pH监测 17 医药交流课件 食管pH动态检测 较先进 可明确反流的形式 频率及持续时间常用诊断病理反流参数 pH 4所占时间百分比 正常人 4 5 反流发作总次数 pH 4 持续最长的反流时间pH 4持续大于5分钟次数 胃食管反流病 食管pH监测 18 医药交流课件 PPI试验在GERD诊断中的价值 第二军医大学长海医院解放军301医院复旦大学药学院 协和医科大学北京协和医院上海第二医科大学瑞金医院 许国铭执笔 中华消化杂志2002 22 1 7 19 医药交流课件 治疗 总原则 缓解症状防治重要并发症预防RE复发 胃食管反流病 20 医药交流课件 一 一般性治疗 降低LES压力的食物 脂肪 咖啡 巧克力薄荷 酒精 抽烟 紧身衣物肥胖 胃食管反流 餐后立即卧床 药物钙通道阻滞剂硝酸盐茶碱抗胆硷药 受体阻滞剂 妊娠 进食过量胃过度牵张 21 医药交流课件 二 药物治疗1 促动力药 胃食管反流病 胃复安吗丁啉红霉素及衍生物西沙比利 普瑞博思 通过增加LES张力 促进胃和食管排空 减少胃食管反流 22 医药交流课件 二 药物治疗 胃复安 多巴胺受体拮抗剂增加LES张力协调胃 幽门 十二指肠的运动 促进胃排空不良反应 躁动 坐立不安 嗜睡 锥外体系症状30 发生率 胃食管反流病 23 医药交流课件 二 药物治疗 吗丁啉 外周多巴胺受体阻滞剂增加LES张力协调胃 幽门 十二指肠的运动增加胃蠕动 促进胃排空不易通过血脑屏障 对脑内多巴胺受体无抑制作用 无锥体外系症状 胃食管反流病 24 医药交流课件 二 药物治疗 2 H2受体阻滞剂 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼沙替丁12周内 1 2 1 3症状缓解3 粘膜保护剂 较安全缓解和治疗轻症反流性食管炎 胃食管反流病 25 医药交流课件 二 药物治疗 4 质子泵抑制剂 抑酸 减少食管与酸的接触奥美拉唑20mg 日 有效地治疗轻 中 重度反流性食管炎联合治疗轻症 H2受体阻滞剂 粘膜保护剂 吗丁啉中症 H2受体阻滞剂 质子泵抑制剂 吗丁啉 30mg 日 西沙必利 胃食管反流病 26 医药交流课件 三 抗反流手术治疗GERD导致的食管溃疡或狭窄药物难以治愈难治性吸入性肺炎及喉炎Barrett食管或食管裂孔疝导致的反复出血不愿接受终生药物治疗者 胃食管反流病 27 医药交流课件 四 并发症治疗 一 食管狭窄绝大多数患者可行内镜下食管扩张术 术后予长程PPI维持治疗 二 Barrett食管Barrett食管常发生在严重食管炎基础上 故积极药物治疗基础病是预防Barrett食管发生和发展的重要措施 此时必须使用PPI治疗及长程维持治疗 有指征者亦可考虑抗反流手术 胃食管反流病 28 医药交流课件 功能性消化不良 FD 29 医药交流课件 一年中至少有12周出现下述症状餐后饱胀 腹胀 嗳气 早饱 厌食 恶心 呕吐 烧心 胸骨后痛 反胃胃镜 钡餐胃肠造影 B超及各种生化检查无异常定期随访一段时期 无新的异常变化 功能性消化不良 概念 30 医药交流课件 动力障碍样溃疡样非特异性 消化不良 器质性 结构性或化学性疾病 功能性 特发性 功能性消化不良 分类 31 医药交流课件 主要机理上胃肠道动力障碍上胃肠道感觉敏感有一定关系饮食 心理因素很可能无关胃酸高分泌 胃炎不能肯定幽门螺杆菌感染 功能性消化不良 病因发病机制 32 医药交流课件 上胃肠道动力障碍 胃排空延迟胃窦动力低下胃电节律紊乱十二指肠胃反流或胃十二指肠非协调收缩小肠通过时间异常肠道动力低下 病因发病机制 33 医药交流课件 上胃肠道感觉异常1 痛觉阈值降低胃扩张性刺激阈值化学性刺激 脂肪 酸 阈值 餐后疼痛 不适的原因 病因发病机制 34 医药交流课件 2 内脏感觉过敏 肠机械受体的阈值改变 感觉信号传入过程异常 中枢痛阈减低 不伴周围躯体痛阈减低 无胃肠道顺应性改变 上胃肠道感觉异常 病因发病机制 35 医药交流课件 与慢性胃炎的关系 慢性胃炎在FD中占75 组织学浅表性炎症占63 亦有报道100 FD伴慢性胃炎 FD症状轻重不与胃 十二指肠粘膜炎症平行 功能性消化不良 病因发病机制 36 医药交流课件 与胃酸关系 FD常无胃酸分泌异常 FD患者对物理或化学刺激的敏感性增强 功能性消化不良 病因发病机制 37 医药交流课件 与HP的关系 HP在FD患者检出率并不高于对照组胃内压测定HP阳性和阴性无明显差异FD患者伴胃排空延迟HP常阴性运动障碍样FD患者伴HP感染 根除HP后症状改善不尽人意 大多数资料认为HP感染与FD症状无关 病因发病机制 功能性消化不良 38 医药交流课件 与HP的关系 HP阳性患者有75 腹胀而阴性仅40 有腹胀 少数资料认为HP感染与FD症状有关 病因发病机制 功能性消化不良 39 医药交流课件 精神状态 焦虑或抑郁 与应激 心理应激可减少MMC发生次数 用核素法测定精神紧张FD患者胃潴留 急性应激迷走神经张力降低引起空腹及餐后胃窦运动降低 急性冷应激可致胃窦和十二指肠运动功能低下 FD患者胃 十二指肠感觉阈值下降 病因发病机制 功能性消化不良 40 医药交流课件 胃肠动力异常 十二指肠动力异常 胃结肠反射异常 消化不良 营养不良 胆囊排空减慢 焦虑情绪 饮食不当 胃食管反流 41 医药交流课件 排除法 排除器质性消化不良 报警症状 45岁以上近期发病 愈加严重吞咽困难进行性贫血消瘦 近期减重明显 诊断 功能性消化不良 42 医药交流课件 排除法 排除器质性消化不良 报警症状 呕血和 或便血黄疸血沉快有无放射性疼痛 诊断 功能性消化不良 43 医药交流课件 排除法 尚需以下检查 除病史及体检 1 上消化道钡餐或胃镜检查2 B超肝胆胰3 胸部X线透视4 肝肾功能试验5 血糖及甲状腺功能测定 诊断 功能性消化不良 44 医药交流课件 罗马标准 反复上腹部不适或疼痛 腹胀 嗳气 早饱 厌食 恶心 呕吐 烧心等症状一年中至少有12周排除器质性消化不良排除肝胆胰和肠道器质性疾病排除糖尿病 结缔组织病和精神病等全身性疾病无腹部手术史 无长期应用影响胃动力功能的药物 诊断 功能性消化不良 45 医药交流课件 治疗 一般治疗 心理 精神疗法 纠正不良习惯 药物治疗 促动力药 胃复安 吗丁啉 西沙比利 抑酸剂 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 粘膜保护剂 抗幽门螺杆菌治疗 抗抑郁药 功能性消化不良 46 医药交流课件 胃轻瘫综合征 47 医药交流课件 定义 胃轻瘫是一种以胃排空延缓为特征的症候群 主要表现为早饱 餐后上腹饱胀 恶心 伴呕吐或消瘦等 相关的辅助检查排除了上消化道和上腹部的器质性疾病 胃轻瘫综合征 48 医药交流课件 分类及病因 原发性 病因不明继发性 糖尿病胃手术后伴迷走神经切断术后系统性硬化症 胃轻瘫综合征 49 医药交流课件 发病机制 血糖变化破坏正常胃起搏点的活动血糖变化影响胃排空速度高血糖能抑制迷走神经的活动影响自主神经和肠神经系统的微循环灌注 胃轻瘫综合征 50 医药交流课件 临床表现 20 30 的糖尿病患者合并有胃轻瘫早饱 腹胀 上腹痛 恶心 呕吐 其中恶心呕吐最常见部分有腹泻和便秘由于胃排空延迟而致胃贮留 可有胃石形成 胃轻瘫综合征 51 医药交流课件 诊断 核素扫描技术 双核素胃排空试验是胃排空的金标准上胃肠道压力测定 显示食管括约肌压力降低和松弛不全 胃窦部收缩幅度及频率减少 胃窦部压力降低幽门功能失常胃电图 75 病人餐前餐后体表胃电异常 胃轻瘫综合征 52 医药交流课件 诊断 超声波检查 可动态观察液体胃排空 胃体胃窦运动及食物通过幽门的情况放射性检查 测定不透X线的固体食物排空情况其他 阻抗技术 磁共振成像技术等 胃轻瘫综合征 53 医药交流课件 治疗 严格控制血糖一般治疗 少食多餐 停止延缓胃排空药物和食物 低脂饮食促动力药 刺激胃十二指肠运动 增加胃窦收缩 促使胃排空 胃复安吗丁啉西沙比利大环内酯类制剂 胃轻瘫综合征 54 医药交流课件 治疗 胃轻瘫综合征 其他 胆囊收缩素受体拮抗剂 抑制胆囊收缩 形成胆结石手术治疗 对以上治疗无效者 55 医药交流课件 肠易激综合征 IBS 56 医药交流课件 概念 一组包括腹痛 腹胀 排便习惯和大便性状异常 粘液便 持续存在或反复发作 而缺乏形态学和生化学异常改变能解释的症候群 57 医药交流课件 流行病学 有IBS症状者欧美报道10 20 北京一组报道为8 7 发病以中青年居多男女比例约1 2 58 医药交流课件 发病机制 胃肠动力学异常 广泛性 高反应性 反复性1 结肠 肌电异常2 小肠 肌电异常 腹泻型常见 白天的MMC周期缩短且次数增多 空肠出现较多束状收缩波 回肠推进性收缩增多 59 医药交流课件 发病机制 胃肠动力学异常 广泛性 高反应性 反复性3 直肠肛门 腹泻型 肛直肠静息压明显降低 肛直肠自控功能下降顺应性下降便秘型 肛管内压升高 对直肠扩张的反映迟钝 排便时外括约肌异常收缩 60 医药交流课件 发病机制 胃肠动力学异常 广泛性 高反应性 反复性4 消化道其它部位 食管和胃 食管下括约肌压力降低 下段对扩张耐受差 反流增多 排空延缓 回盲部 运转速度异常 腹泻型加快 61 医药交流课件 发病机制 内脏感知异常 传入神经兴奋阈值降低中枢对外周传入信息感知异常与肠腔内生物活性胺浓度升高有关 62 医药交流课件 发病机制 精神因素饮食其它 1 神经因素 2 胃肠激素 3 感染 炎症介质和免疫因素 63 医药交流课件 分型 根据临床特点 腹泻型便秘型腹泻便秘交替型 64 医药交流课件 诊断 1986年我国制定的IBS临床诊断参考标准 以腹痛 腹胀 腹泻或便秘为主诉 伴有全身性神经症症状一般情况良好 无消瘦及发热 系统检查仅发现腹部压痛多次粪常规及培养阴性 阴血试验阴性X线钡餐检查无阳性发现 或结肠有激惹征象结肠镜检查无明显粘膜异常 组织学检查基本正常血 尿常规正常 血沉正常无痢疾 血吸虫等寄生虫病史 65 医药交流课件 罗马标准 2000年最新罗马 诊断本病首先需排除组织结构或生化异常对于症状的解释1年内至少要累积3个月有反复发作的腹痛或腹部不适并伴有下列异常中的2项指标 排便后腹痛缓解或减轻排便频率异常 即 3次 日或 3次 周 排便性状异常 干硬秘结或稀便 诊断 66 医药交流课件 肠易激综合征诊断流程 IBS罗马诊断标准 诊断性筛选 三大常规 血沉 血生化 甲状腺功能等 器质性疾病征象或大于50岁症状新发作或症状严重改变 完成诊断性检查 无器质性疾病征象或年龄小于50岁慢性复发性症状 以主要症状为基础诊断 未发现明显异常 AmJMed1999 107 20s 6s 67 医药交流课件 治疗 一般治疗饮食治疗 建立良好的生活习惯 祛除促发因素心理和行为治疗包括心理治疗 生物反馈等 68 医药交流课件 治疗 药物治疗 药物 腹泻 便秘 其他 69 医药交流课件 治疗 腹泻型IBS止泻治疗洛哌丁胺2mg 4mgBid qid外周阿片肽受体 激动剂直接抑制肠肌收缩 减慢肠蠕动 复方苯乙哌啶1 2 Bid Tid阿洛斯琼 Alosetron 1mg 2 日5 HT3受体拮抗剂 减慢小肠 结肠的转运时间 提高内脏的痛觉感觉阈值 减少小肠的分泌 缓解腹泻 腹痛 腹部不适或里急后重等症状制剂 70 医药交流课件 治疗 腹泻型IBS止泻治疗思蜜达3g 袋3gBid Tid八面蒙脱石smectite 纳米产品 在肠黏膜表面形成弥散 收敛作用 降低通透性 降低肠腔有害刺激 固定肠道菌群 得舒特50mgTid匹维溴铵 四价氨的复合物 口服后90 的得舒特不吸收 在结肠中通过局部作用 阻断钙通道直接影响于平滑肌 D IBS及腹痛有效率约80 耐受性良好 老年病人和青光眼或前列腺肥大的肠易激综合征患者均可安全使用 71 医药交流课件 治疗 腹痛与腹部不适为主得舒特50mg 30 盒30mgTid89元 盒匹维溴铵 四价氨的复合物 结肠局部作用 阻断钙通道直接影响于平滑肌 腹痛有效率约70 抗胆碱能药东莨菪碱0 3 0 6mg 次6542片10mgtid舒丽启能 曲美布丁 100mg 20 100 200mgTid斯巴敏 spasmomen 40mg 30 40mgbid tid59 3元 盒奥替溴胺 肠道平滑肌Ca2 拮抗剂 NK2受体拮抗剂 72 医药交流课件 治疗 便秘型IBS治疗 泽马可 Tegaserod 6mg2 日新型高选择性5 HT4受体激动剂 增加肠段的神经递质CGRP P物质释放 刺激蠕动反射 加快小肠及近端结肠排空 明显缓解C IBS的腹痛 腹胀和便秘 西沙必利30mg 日以下安全5 HT4受体激动剂 刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱促进全胃肠运动 得舒特50mg 30mgTid匹维溴铵 四价氨的复合物 结肠局部作用 阻断钙通道直接影响于平滑肌 腹泻有效率约60 73 医药交流课件 治疗 便秘型IBS治疗 膨胀性泻剂 甲基纤维素或羧甲基纤维素 糠 bran 即麸皮等 润滑性泻剂 液体石蜡 甘油 开塞露50 甘油 山梨醇 植物油 容积性或渗透性泻剂 乳果糖 福松 拉克替醇 刺激性泻剂 双苯甲烷类 比沙可啶即便塞停 蒽醌类 大黄 番泻叶 74 医药交流课件 慢性便秘 75 医药交流课件 定义 排便频率减少 每周少于2次 排便困难或粪便过硬至少两周以上 分型 慢传输型便秘 功能性出口梗阻型便秘 混合型便秘 76 医药交流课件 分型 慢传输型便秘功能性出口梗阻型便秘混合型便秘 77 医药交流课件 病因及发病机制 先天性遗传性疾病 如先天性巨结肠 内分泌及代谢性因素 如糖尿病 甲减 甲旁亢等神经系统疾病 脊柱损伤 脊柱结核 帕金森病等全身性疾病 如强直性肌营养不良 进行性系统性硬化症 78 医药交流课件 病因及发病机制 医源性因素 药物 阿片类 钙通道阻滞剂 消胆胺 抗抑