儿科危重病人的识别和处理.ppt

儿科危重病人的识别和处理 背景 儿童与成人相比院内复苏的结果要好很多 存活率为27 2008年国家心肺复苏登记处 NRCPR 登记表明 来自参与的联合医院758例院内的儿童无脉的心脏骤停中 总体上有33 的存活率 VF或无脉性VT病人有34 的存活率 无脉电活动的有38 的存活率 心室停搏的结果较差 只有24 的儿童可以存活出院 有脉搏但是由于低灌注或者是心动过缓的而需要CPR的婴儿和儿童 有最好的64 的出院存活率 院内的心脏骤停者儿童可能比成人有更高的存活率 而且婴儿的存活几率比儿童更高 儿科复苏要点 反复评估 识别 干预的循环处理简 繁最初评估 ABC初级评估 ABCDE二级评估 SAMPLE 最初评估 时间 几秒内完成评估 环境安全意识呼吸肤色识别 需要紧急处理 即可能危及生命的表现 无反应 无呼吸干预 呼叫 气道 供氧 监护 初级评估 A气道 气道梗阻B呼吸 呼吸暂停 急促 做功 C循环 脉搏消失 低血压 HR D神经系统 AVPU 瞳孔E暴露 体温 出血 瘀点瘀斑 二级评估 S症状和表现A过敏史 过敏性休克 M药物应用史 药物中毒 P既往医疗史 先心 L上一次进食情况 窒息 低血糖 E诱因 外伤 全身检查 诊断性检查 血常规 血气 胸片 电解质 血糖 CT 心超 ABC还是CAB ABC 开放气道 人工呼吸 胸外按压是大家熟知的以前推荐的CPR顺序 2010年美国心脏学会最新的CPR和ECC指南推荐的是CAB顺序 胸外按压 开放气道 人工呼吸 高质量的CPR在心脏骤停的抢救过程 尤其是高质量的胸外按压对于促使血液灌注重要脏器以及达到自主的循环恢复 ROSC 是必不可少 先行胸外按压的支持论据有1 绝大多数需要CPR的患者是成人室颤性的心脏骤停 对于这种胸外按压比人工呼吸更加重要 如果胸外按压的时间越早 中断时间越短 患者的恢复会更好的 2 在成人的研究中 一开始30次的胸外按压比一开始的两次的人工呼吸之后再胸外按压的效果要好3 比较而言 首先去摆正头位 以及到达密封的口 口呼吸或者是球蘘面罩式的人工呼吸 会浪费时间而且延误胸外按压 ABC还是CAB A B C顺序仍然作为新生儿复苏措施 理由 新生儿心脏骤停的病因几乎都是窒息所致 儿科BLS流程 胸外按压 C 对象 没有反应无呼吸没有脉搏 不能确定是否有脉搏 脉搏 60次 分高质量CPR快速按压 按压的频率最少要达到100次 分 按压有力 要有明显的压力 幅度要达胸部前后直径的1 3或者在婴儿 4cm 对于儿童是 5cm 在每次的按压之后 要允许胸部完全的回弹 以使血液充分回流心脏 尽量减少胸外按压的间断时间 要避免过度通气 胸外按压 C 单个的医务人员对婴儿的胸外按压应用两指法 如果是两个救援者施行CPR推荐用两拇指环压法 胸外按压 C 大于8岁儿童 应该用单个或者双手的掌根按压在胸骨的下半段 最少要达到胸部前后径的1 3或近5CM 2英寸 开放气道 A 对于没有反应的婴儿或是儿童 舌头可能会堵塞气道及影响通气 无论是受伤和没有受伤的患者 都可以使用压额抬颏法来开放气道 开放气道 A 怀疑异物儿童行膈下腹部推压法 海姆利克氏操作法婴儿 先5次拍背 后5次胸外按压的循环操作 予以通气 B 人工呼吸 单人球囊面罩通气 双人选择正确的面罩大小有效通气 胸廓的起伏避免过度通气 用仅使胸廓起伏必需的压力和潮气量 每一次缓慢给气 超过约一秒频率 12 20次 分 予以通气 B 避免过度通气的理由1 增加胸廓内压力 阻止静脉血的回流 因此减少了心输出量 大脑的血流量和冠脉的灌注2 导致空气滞留 对气道阻力的病人造成气压伤 3 对于没有高级气道支持的病人 增加反胃和吸入的风险 胸外按压与通气比率 胸部按压中断可影响复苏效果 胸部不间断地按压可增加生存率在CPR最初数分钟仅胸外按压有效 胸外按压中断常与人工通气 吹气 有关实验证明 当呼吸系统无问题时以前采用的15 2 即胸部按压15次吹气2次 的方法可造成过度通气 而过度通气会引起神经系统损伤 胸部也未完全松弛 对复苏不利胸外按压与通气比率由15 2改为30 2 在婴儿由于有呼吸系统的问题则可以15 2为宜 儿童创伤患者复苏 先清除气道的碎牙 血块或其他的碎片的堵塞物 必要时使用吸痰器 直接压迫止住外部表浅出血 如果受伤机制和脊柱损伤相符 最大限度地减少颈椎的移动和头颈部的活动 专业救援者要用抬颏法开放气道 保持气道开放 而不要抬头 如果抬颏法不能开放气道 使用压额提颏法 因为必需要呼吸道通畅 如果有两个救援者 一个人用手约束颈椎的活动 另一个人开放气道 为了限制脊柱的活动 至少保护大腿 骨盆和肩膀固定在夹板上 由于婴儿和幼儿头的尺寸过大 最佳的位置是头枕在凹槽内或抬高躯干 避免背板不合适导致可能的话 怀疑有重大创伤的儿童应送往有儿童专科的创伤中心 儿童创伤患者的气道管理 复苏困难的患儿下一步处理 Hypovolemia低血容量Hypoxia缺氧Hydrogenion酸中毒Hyper Hypokalemia高 低血钾Hypothermia低温 查找心停博和血流动力学改变的潜在可逆因素 5H 5T Tablets药物过量Tamponadecardiac心包填塞Tensionpneumothorax张力气胸Thrombosispulmonary肺栓塞Thrombosiscoron