儿童CAP治疗指南精简版.ppt

儿童CAP治疗策略 社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 由支原体 衣原体和某些病毒 如汉坦病毒等 细菌 如嗜肺军团菌等 感染引起的肺炎 非典型性肺炎 儿童肺炎发病率及病死率均较高 危害严重 WardlawT etal Pneumonia theleadingkillerofchildren Lancet2006 368 1048 50 BradleyHS etal TheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 全球每年有超过两百万年龄 5岁的儿童死于肺炎 约占该年龄段儿童死亡总数的1 5 是儿童死亡的主要原因1 三大学会儿童CAP治疗指南 美国IDSA儿科CAP指南 2011年 日本JRS儿科CAP指南 2007年 中华医学会儿科学分会CAP指南 2007年 IDSA 美国感染病学会JRS 日本呼吸学会 三大权威学会分别颁布儿童CAP诊疗指南 n 290 细菌 肺炎支原体 衣原体和病毒是CAP常见致病菌 其中 29 3 的CAP病原菌不明确 不能排除非典型病原体 非典型 混合 不明确 的CAP病原体高达53 7 UeharaS etal PediatricsInternational2011 53 264 276 JRS指南 不能排除非典病原体 非典型 混合 不明确 的CAP病原体高达53 7 n 56 n 69 n 115 n 50 UeharaS etal PediatricsInternational2011 53 264 276 JRS指南 随年龄增长 CAP患者肺炎支原体检出率越来越高 随年龄增长 肺炎支原体检出率越来越高 6岁患者肺炎支原体的检出率高达62 随年龄增长 CAP患儿更常检出肺炎支原体 衣原体 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 中国中华医学会儿科指南 中华医学会儿科学分会CAP指南 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 随年龄增长 CAP患儿更常检出肺炎支原体 衣原体 中国中华医学会儿科指南 续 中华医学会儿科学分会CAP指南 非典型性病原体为CAP重要致病菌 肺炎支原体 是5 15岁儿童CAP常见病原 占10 30 以上肺炎衣原体 是6个月尤其是3个月以内的小儿CAP常见的病原之一 多见于5岁以上儿童 占病原0 20 嗜肺军团菌 是引起重症CAP的独立病原或混合病原菌之一 中华医学会儿科分学会呼吸组 中华儿科杂志 2007 45 2 83 90 中国中华医学会儿科指南 中华医学会儿科学分会CAP指南 中华医学会儿科指南 JRS指南提示 既然如此 那临床明确病原体的病原学诊断是否可行呢 细菌 肺炎支原体 衣原体和病毒是CAP常见致病菌 美国CAP患儿临床病原学诊断困难 血培养一般情况下门诊患儿无需做血培养 但对经抗菌素治疗后症状无改善 症状逐渐增多或临床表现为恶化的患儿需进行血培养怀疑是中至重度细菌性CAP 尤其是混合型肺炎住院患儿需做血培养随访期血培养 对临床症状明显改善的患儿无需重复血培养不论临床症状如何 金黄色葡萄球菌感染导致的菌血症需重做血培养尿抗原检测 假阳性率高 不推荐用于诊断肺炎链球菌肺炎影像学检查 胸片 见右图 混合感染率高 很难将分离出单种病原体 一般情况下是2 3种病原体混合存在 应考虑非典型性病原体的存在 BradleyHS etal ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 IDSA指南 日本CAP患儿临床病原学诊断亦很困难 病毒性肺炎和支原体肺炎起初可有肺间质病变 胸部听诊可无异常 当影像学检查诊断为肺炎时 接下来应做血培养 痰培养或者采取鼻咽分泌物培养 以进一步确认病原体 然而 小儿下呼吸道感染部位无创性取样不易实现 支气管分泌物取样也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染 因此 CAP病原学诊断困难 JRS指南 UeharaS etal PediatricsInternational2011 53 264 276 儿童CAP病原体检测存在一定的难度 病原体培养时间长 一般不做推荐 所以难以区分患儿为哪种类型的CAP因此 CAP患儿初始经验性治疗已成必然 那么CAP患儿初始经验性治疗选择抗菌药物时 应考虑哪些因素呢 IDSA JRS和中华医学会儿科学分会指南提示 美国IDSA和美国儿科感染病协会联合编撰发布的首个儿科CAP指南 IDSA指南 背景 2011年8月30日颁布此为美国IDSA首个儿科CAP指南儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不同于成人CAP 即使致病菌相同 其临床过程也不同因此 IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案 旨在降低CAP的发病率和死亡率 提高患儿生活质量 在门诊CAP患者的经验性治疗中 BradleyHS etal ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 门诊CAP患者 当怀疑为非典型性肺炎时 首选阿奇霉素 而不是所有的大环内酯类药物当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时 选择大环内酯类 内酰胺类抗菌素 IDSA指南 住院CAP患者当怀疑非典型性肺炎时应选阿奇霉素为基础的治疗 BradleyHS etal ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 住院CAP患者 IDSA指南 阿奇霉素为治疗非典型性肺炎的首选药物 阿奇霉素是治疗肺炎支原体 沙眼衣原体和衣原体等非典型性肺炎的首选 BradleyHS etal ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 IDSA指南 轻度CAP患儿首选大环内酯类 如阿奇霉素 抗菌治疗 UeharaS etal PediatricsInternational2011 53 264 276 JRS指南 年龄 6岁 无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染 应首选大环内酯类 如阿奇霉素 抗菌药物治疗 总结 IDSA JRS指南和中华医学会儿科指南均指出 CAP的病原体临床诊断困难 故初始针对性治疗不现实 因此 初始经验治疗已成必然 国内外临床研究结果显示 非典型性肺炎