骨科大手术后抗凝时限与肺栓塞防治课件.ppt

骨科大手术后抗凝时限与肺栓塞的防治 L CN GM 01 2015 2790 1 2020 3 7 大部分的VTE发生在患者出院后 DouketisJD etal ArchInternMed2002 162 1465 71 前瞻性荟萃分析 纳入6089例髋膝关节置换术患者 研究髋膝关节置换术后院内预防及院外不预防情况下的VTE发生率 60 的致死性PE发生在院外 66 7 的非致死性VTE发生在院外 非致死性VTE发生率的比例 致死性PE发生率的比例 2 2020 3 7 一项骨科术后PE10年随访研究入组3954例髋部骨折行内固定 THR或TKR术后患者抗凝治疗10dPE发生率1 3 平均发生时间为 THR 35 5 94 天TKR 24 1 173 天 ActaOrthopScand2003 74 3 299 304 骨科大手术后PE发生风险持续24 35天 3 2020 3 7 THR术后35天是VTE的高风险期 YngveFY etal Chest2012 141 e278S e325S THR 髋关节置换术 术后 d 症状性VTE 累计发生率 ACCP9指南指出 THR术后若不抗凝 VTE发生风险持续存在 4 2020 3 7 为什么术后35天是VTE的高风险期 THR 2 1 3 高凝状态 创伤或下肢 髋部手术 循环瘀滞 活动受限 血管壁损伤 创伤或手术 骨科大手术 骨科大手术全面涉及维柯氏三角 容易发生VTE 5 2020 3 7 THR术后35天仍存在循环瘀滞 外周静脉排血量 ml 100ml min 术后时间 日 THR术后下肢平均静脉排血量减少持续存在 McNallyMA etal JBoneJointSurgBr1993 75 640 4 共纳入413例髋关节置换术患者 分别在术前 术后 出院前不同时间采用应变容积描记术测量患者术肢和非术肢的静脉血流情况 研究关节置换术对外周静脉循环的影响外周静脉排血量 venousoutflow VO VO是四肢外周静脉血液动力学的主要参数之一 异常说明排血量降低 p 0 05 6 2020 3 7 THR术后35天D 二聚体持续升高 DahlOE etal ThrombRes1995 80 299 306 纳入12例髋关节置换术后患者 采用低分子肝素预防VTE 比较预防35天组与预防6天组D 二聚体的差异 结果显示 预防35天组较预防6天组更显著降低D 二聚体浓度 两组间D 二聚体血浆浓度 时间曲线下面积比较 P 0 02 7 2020 3 7 35天抗凝显著降低THR术后高凝状态 术后35天组间P 0 035 术后35天组间P 0 043 张恒 林剑浩 等 髋关节置换术后高凝状态与抗凝时限研究 中华医学杂志 40例THR患者 随机分为利伐沙班短期抗凝组 7天 和延长抗凝组 35天 比较THR后利伐沙班延长抗凝35天与短期抗凝7天对患者高凝状态的影响 凝血酶 抗凝血酶 pg ml 凝血酶原片段F1 2 pg ml 8 2020 3 7 ACCP9的推荐 CHEST2012 141 2 Suppl e278S e325S 对于行骨科大手术的患者 建议骨科手术后延长抗凝预防治疗35天 而非10 14天 2B 9 2020 3 7 延长疗程血栓预防能进一步降低骨科大手术后VTE发生率 荟萃分析 9项研究 THR TKR 大多数为THR患者使用了低分子肝素或普通肝素N 3999延长疗程 30 42天 血栓预防降低静脉造影确诊的DVT和症状性VTE发生率 EikelboomJWetal Lancet2001 358 9 15 10 2020 3 7 疗效 5周利伐沙班vs 5周依诺肝素 能更显著降低THR术后VTE发生率 且不增加大出血风险 p 0 001 p 0 001 RRR70 RRR88 1 Erikssonetal NEnglJMed2008 358 2765 2775 p 0 22 p 0 18 11 2020 3 7 疗效 5周利伐沙班vs 2周依诺肝素 能更进一步降低THR术后VTE发生率 且不增加大出血风险 Kakkaretal Lancet2008 372 31 39 12 2020 3 7 安全性 5周利伐沙班vs 2周依诺肝素 所有出血事件发生率相当 81 1228 68 1229 P NS 与2周依诺肝素相比 5周利伐沙班并不增加出血风险 Kakkaretal Lancet2008 372 31 39 13 2020 3 7 中国人群研究 延长疗程的利伐沙班THR后VTE预防疗效确切 未明显增加出血风险 吴海山 延长疗程利伐沙班预防髋关节置换术后静脉血栓栓塞的临床观察 中华关节外科杂志 电子版 回顾性研究 纳入127例接受初次单侧人工THR患者 术后采用延长疗程的利伐沙班预防VTE 总疗程平均为33天 29 35天 结果显示 下肢DVT发生率为8 7 11 127 其中3 9 5 127 的患者在术后6周的观察期内血栓消失 其余无进展治疗期间未发生严重出血和非严重出血所有患者切口愈合良好 14 2020 3 7 依从性 利伐沙班优于低分子肝素 P 0 05 THR术后 抗凝预防平均疗程比较 两组患者医生均建议预防35天 但低分子肝素组平均预防天数仅为5 4天 利伐沙班组预防达35天 BARogers etal AnnRCollSurgEngl2010 92 668 672 时间 天 2010年一项研究对100例THR患者进行前瞻性审计研究 术后分别处方低分子肝素40mgQD 50例 和利伐沙班10mgQD 50例 35天 问卷 电话随访调查两种药物的依从性和满意度评分 15 2020 3 7 满意度 利伐沙班优于低分子肝素 THR术后 患者满意度评分比较 满分5分 低分子肝素仅得1 3分 而利伐沙班为3 5分 满意度明显高于低分子肝素 BARogers etal AnnRCollSurgEngl2010 92 668 672 2010年一项研究对100例THR患者进行前瞻性审计研究 术后分别处方低分子肝素40mgQD 50例 和利伐沙班10mgQD 50例 35天 问卷 电话随访调查两种药物的依从性和满意度评分 16 2020 3 7 通常骨科手术后VTE预防只在住院期间进行 一般是5 14天 Orthopedics 2000 23 s643 s646 很多三甲医院 因考虑病人周转 住院时间往往不足1周 VTE院内预防时间更短 加强院外规范血栓预防是有效降低VTE发生风险的关键 17 2020 3 7 总结 院外VT