右室流出道室早的心电图定位和消融ppt课件.ppt

右室流出道室早的心电图定位导管操作技巧与消融 1 CONTENTS 右室解剖基础室早定位原理导管操作技巧临床病例分析 2 右室解剖基础 3 RVOT解剖 整个右心室的形态近似椎体 解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分 下面为固有右心室 上方为漏斗部或称肺动脉圆锥 其还被视为肺动脉的起点 右室流出道位于右室的左上方 相当于右心室的心底部 位置较高 该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部 右室流出道起源于室上嵴的游离缘 止于上方的肺动脉瓣 外形近似于一个垂直整个右室的短管 长约1 5厘米 其内壁平滑而无肌小梁 其向上延续为肺动脉出口 OpenedRightVentricleAnteriorView 室上嵴 肺动脉瓣 4 RVOT解剖毗邻 5 RVOT解剖毗邻 右室流出道与左室流出道 主动脉窦相毗邻 解剖位置靠近 分别位于心脏的右前与左后 肺动脉窦处于右心室流出道上方 TIPs RVOT室早消融失败时 因这些位置的解剖毗邻关系 应该考虑是否可能为对侧 左室流出道 主动脉窦 或者上方肺动脉窦起源的可能 AP LL RAO LAO 6 RVOT解剖毗邻 肺动脉瓣 主动脉窦 左室流出道 心大静脉 7 RVOT影像解剖 RAO LAO 8 室早定位原理 9 上下 AVF导联 主要 AVR AVL导联 左右 导联 主要 AVR AVL导联 前后V1 V2 V3 V4 V5 V6导联 心电图12导联的空间信息 10 1 AVF导联看上下 AVF导联 QRS波正向波越正 起源位置越靠上 AVF导联 QRS波负向波越负 起源位置越靠下 11 2 导联看左右 导联 QRS波正向波越正 起源位置越靠心脏右边 导联 QRS波负向波越负 起源位置越靠心脏左边 I导联 12 3 胸导联移行看前后 胸导联 移行越早 起源位置越靠心脏后面胸导联 移行越晚 起源位置越靠心脏前面 13 4 RVOT间隔及游离壁定位 JCardiovascElectrophysiol Vol 16 pp S52 S58 Suppl 1 September2005 14 4 RVOT间隔及游离壁定位 游离壁VS间隔QRS波时限 140ms下壁导联R波切迹V3导联R S 1前 左侧 VS后 右侧 I导联负向或等电位线近端 距PV 2cm VS远端AVL正向或者等电位线 15 5 简易辨别起源于左侧还是右侧 JCardiovascElectrophysiol Vol 25 pp 747 753 July2014 16 5 简易辨别起源于左侧还是右侧 V2S V3R 1 5 提示右侧起源 1 5 提示左侧起源 17 6 如何判断一个好的消融靶点 carto上标测后 该处激动时间最早 大头双极电位提前QRS波起始25ms以上 大头单极电图呈锐利的QS型 下降支常有切迹 大头在该处起搏 起搏出与自身室早一致的图形 18 靶点图 1 双极提早QRS35ms2 单极图陡峭 下降支有切迹 19 起搏标测 20 导管操作技巧 21 1 导管跨瓣到达RVOT 体位 LAO PA 将导管送入右房 旋转导管红色朝向LAO 打大弯跨瓣进入右心室 边松弯边送导管直至完全松弯 顺时针旋转 将导管红色朝向PA位 打弯贴着间隔面往上送直到肺动脉瓣上附近 导管会记录到A波 22 2 RVOT导管操作间隔及游离壁到位技巧 前间隔前游离壁 导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上 逆钟向转直到红色朝向LL LL PA 后间隔后游离壁 导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上 顺钟向转直到红色朝向RL RL PA 游离壁 导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上 完全松弯 导管自然贴到游离壁 将红色打弯方向朝着RAO LAO RAO 23 临床病例分析 24 病例1 游离壁起源 I导联 负向S波 AVL AVRII III avF 切迹胸导联移行 V4 25 病例1 游离壁起源 26 病例2 RVOT与LVOT间起源 I导联 正向S波 AVR AVL胸导联移行 V2 27 病例2 RVOT与LVOT间起源 28 病例2 RVOT与LVOT间起源 29 病例3 前间隔起源 I导联 正向S波 AVR AVLAVL qr形II III avF 切迹胸导联移行 V3 30 病例3 前间隔起源 31 病例3 前间隔起源 32 病例4 室上脊起源 I导联 高幅正向S波 AVR AVLAVL 低幅qr形II III avF 切迹胸导联移行 V3 33 病例4 室上脊起源 34 病例4 室上脊起源 需要长鞘支撑 35 病例5 三种形态室早 形态1 36 病例5 三种形态室早 形态2 37 病例5 三种形态室早 形态3 38 病例5 三种形态室早 窦律 39 女性 42岁 主诉 阵发性心悸 气短3年 现病史 心悸约2月发生一次 予以 富马酸比索洛尔 等口服 既往史 个人史 家族史无特殊 体格检查 无特殊 诊断 阵发性室上性心动过速 40 41 窦律心电图 RBBB 42 心动过速发作图 逆Pwhere 43 小贴士 SVT心电图需与窦律心电图对照 以利发现 逆P 电生理医生终极疑问 是个啥 what 在哪里 where 找evidences佐证 电生理检查 44 RVBS1S1300ms刺激 45 RVBS1S1350ms刺激 46 RVB程序刺激 47 RVB程序刺激 48 RVB程序刺激 49 RVB程序刺激 50 RVB程序刺激 51 RVB程序刺激 52 RVB程序刺激 53 RVB程序刺激 54 CS9 10程序刺激 55 HRA程序刺激 56 CS9 10程序刺激诱发SVT 窦口A早 57 SVT 58 SVT 融合波 59 SVT VV及AA均不等 60 SVT 自发终止于V 61 SVT 自发终止于A 62 SVT特点 AV间期 VA间期 距离均长1 PJRT 2 慢慢型AVNRT 3 AT 63 RVB快速起搏拖带 A波形态无变化 64 RVB快速起搏拖带 A波形态无变化 65 RVB Ziper刺激 66 RVB Ziper刺激 67 靶点图 68 RVA 300pacing 术后 69 RVA 350pacing 术后 70 RVA 400pacing 术后 71 小贴士 术前与术后RVApacing对照 术前 1 300ms1 1逆传 2 350msVA间距变化很大3 S1频率递增性递减传导 4 S2逐渐延长 术后 1 300ms非1 1逆传 2 350msVA间距几无变化 72 大头靶点的A波为何如此提前 73 三尖瓣环造影图 LAO45 AP位 74 大头位置造影图 LAO45 AP 75 大头位置图 LAO45 AP 76 CS口 77 靶点图 78 消融点 79 消融点2 80 慢旁路 evidences 1 Ebstan畸形并发旁路常见 2 SVT自发终止于A 不像AT 3 RVB程序刺激1 300ms1 1逆传 逐渐延长 4 靶点位于瓣环房侧 小V大A 打成是王道 不像VT 5 术后验证 1 300ms非1 1逆传 2 350msVA间距几无变化 81 经验 1 RVB拖带刺激 同起 及RS2刺激未成功 2 可行心房拖带刺激 3 parahising因心室刺激易诱发SVT未成功 82 Ebstein畸形的解剖电生理特点 三尖瓣的隔瓣明显下移 旁路好发于5 7点处 Ebstein畸形常合并多旁路 由于心房心室化使导管较难到位 不易固定 时常可记录到双心房波 A波及QRS融合 且QRS较体表delta提前20ms以上时为靶点 放电至少20 30s再判断是否有效 因达到有效消融需5 10s 有效损伤时间更长 83 慢旁道的电生理特点 慢旁道大多只有逆传功能 无前传功能 慢旁道传导速度慢 最短