神经疾病病情观察及能力的培养.doc

神经疾病病情观察及能力的培养一、神经科疾病观察项目及临床意义 （一）颅内压（ ICP ）监测 颅内压是指颅内容物对颅内腔产生的压力，正常值为 70200mmH2O/0.72.0KPa (1mmH2O=0.0098KPa ）。大于 200mmH2 即为颅内压升高，而颅内压升高的不良后果会导致脑疝、脑死亡等。监测颅内压的目的在于及时发现颅内高压的症状、体征，及时采取措施缓解颅内压力，减少继发性脑损害。 1 、颅内压的评估 颅内压升高的主要表现为三联征，即头痛、呕吐、视盘水肿。其中头痛最多见，为颅内压升高的早期表现；视盘水肿为颅内压升高最晚出现。颅内压增高早期常表现出烦躁、头痛、喷射性呕吐等症状，同时会伴有心率减慢、呼吸减慢、血压升高（两慢一高）。颅内压增高高峰期则表现为意识逐渐迟钝，发展为嗜睡、昏睡、昏迷。衰竭期：深度昏迷、一切反射消失；抽搐、瞳孔扩大、去脑强直、血压下降、呼吸不规则或暂停；最终呼吸心跳停止。颅内压与生命体征的关联主要表现为颅内压增高越快则血压上升越高，缓脉越明显，呼吸深慢、不规则。 2 、颅内压监测临床意义 （ 1 ）及早发现颅内压增高：压力增高先于临床表现。 （ 2 ）指导治疗：发现颅内压升高时，行抗颅内压增高治疗：缓解颅内压力，减少继发性脑损害。 （ 3 ）指导护理实践：避免导致颅内压急剧增高的诱发因素，如床头的高低不适、屈颈、头部扭转、颈静脉受压、翻身动 作剧烈、呼吸道不畅、躁动、便秘、高热等。 （ 4 ）颅内压增高的时间不能超过 1 分钟，否则后果严重。 3 、脑疝的观察 颅内压力增高形成脑组织移位，从而压迫脑干、脑神经、血管导致阻塞脑脊液循环，这就是脑疝。脑疝与脑水肿、颅内压增高关系密切，脑水肿、颅内高压会导致脑疝，而脑疝也会加剧颅内高压的严重危象，是死亡前最危险的信号。 如图所示，根据脑组织收挤压的不同，分别可以形成大脑镰下疝、小脑幕侧脑疝（小脑幕切迹疝），小脑幕中央脑疝，小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）。 其中临床最多见、危害最严重的两种脑疝是小脑幕切迹疝和小脑扁桃体疝。小脑幕切迹疝的主要临床表现为剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安，会较早出现进行性意识障碍，血压升高、后期下降，同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫；小脑扁桃体疝的主要临床表现为剧烈头痛 , 频繁呕吐 , 强迫头位或颈项强直，呼吸障碍、减慢、节律不整，血压迅速下降，后明显升高，意识障碍，双侧瞳孔先缩小后散大。相比较而言，小脑扁桃体疝比小脑幕切迹疝预后更差。 脑疝的临床特征主要有以下几点： (1) 剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安。 (2) 瞳孔变化：一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失。 (3) 意识障碍、或原有的意识障碍加重。 (4) 肢体活动：散大瞳孔的对侧肢体活动障碍或偏瘫。 (5) 颅内压增高超过 200mmH2O 。 (6) 生命体征改变。 脑疝前期常出现血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深慢（两慢一高）等颅内高压代偿征象。脑疝晚期则多表现为呼吸变浅或不规则、甚至停止、心律紊乱、血压下降、心跳停止。出现上诉现象之一都提示颅内压增高、脑疝先兆或可能已经发生脑疝 。 4 、颅内压增高、脑疝的急救流程 急性颅内压增高的主要症状为头痛、呕吐、视盘水肿。发现上述症状时应立即通知医生，并建立静脉通道，快速静滴 20% 甘露醇，同时留置导尿以了解脱水效果及尿量；保持呼吸道通畅，行检查；在有条件的情况下一定要进行颅内压监测，行脑室穿刺放液，手术清理病理性容积，从而减低颅内压；对脑疝已经形成的患者要气管插管，应用呼吸机辅助呼吸。在整个流程当中，我们一定要密切观察病人的神智、瞳孔、生命体征的变化趋势。 （二）皮肤的观察 皮肤观察的内容主要包括弹性、颜色、温度、有无皮疹、出血点、黄染及水肿等。如肝、胆疾病患者有皮肤巩膜黄染；肝硬化患者有蜘蛛痣；皮肤粘膜情况还提示微循环情况：如脸色苍白、皮肤冷湿、四肢末端及口唇紫绀 , 说明微循环灌注量不足，应注意防治休克的发生。皮肤干燥、弹性减低，常见于脱水病人；神经疾病病人要注意观察受压皮肤的变化 , 预防压疮发生。 braden 压疮量表评估压疮危险程度表 评分内容 评 分 标 准 1 分 2 分 3 分 4 分 感 觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害 潮 湿 持久潮湿 非常潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活 动 卧床不起 局限座椅 偶尔步行 经常步行 移 动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限 营 养 非常差 可能不足 适当 良好 摩擦和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 上表中，总分为 23 分，最低为 6 分，得分越低则表示发生压疮的危险性越高。其中 1518 分提示轻度危险； 1314 分提示中度危险； 1012 分提是高度危险； 9 分以下提示极度危险。新入院患者当日评估，病情随时变化则需要随时评估，病情稳定时每 2 周评估。 （三）神经功能观察 感觉功能的检查需要令患者闭眼，观察对轻刺激的反应，用针轻刺激或用棉棒擦触，刺激左右两侧，进行对比。再检查过程中应该注意倾听患者的主观自我感受。 症状与体征的观察主要是观察患者有无头痛、呕吐、失语、躁动等，单瘫、偏瘫或运动性失语大脑半球局部功能障碍。上图中第一幅为单瘫，主要为大脑皮层病变；第二幅为偏瘫，主要为大脑内囊病变；第三幅为交叉瘫，主要为脑干病变；第四幅为截瘫，主要为脊髓病变。在观察中应该注意并区分。 （四）对呕吐物和咯出物的观察 呕吐物或呕吐体征可作为判断相应疾病的依据。口吐大量鲜血时 , 应鉴别是来自消化道还是呼吸道，其中来自消化道的呕血为暗红色；来自呼吸道的咯血为新鲜、鲜红色。颅内压增高时 , 呕吐多呈喷射状。神经系统疾病，呕吐常见的原因有压迫延髓呕吐中枢和颅内压增高 , 是病情危重的征象 , 不能误解为消化系统疾病。 （五）对用药情况的观察 神经科病人药物治疗时，对用药情况的观察非常关键。 使用镇静剂的患者，必要时轻唤患者，及早发现意识障碍。 低分子肝具有素促进血栓溶解作用 , 用药后可有出血现象，应该监测血小板、凝血酶原时间、出凝血时间，并观察全身皮肤、黏膜有无出血点及淤斑 , 同时注意有无鼻牙龈、结膜出血及有无血尿、黑便。 老年人用药时排泄率降低，肝脏代偿功能减低，药物在体内代谢速度迟缓，易于蓄积，使体内药物浓度升高，因此，老年人用药后应密切观察药物作用、副反应、不良反应。 应用甘露醇后会出现短暂性高血容量而使血压升高，故脑血管病合并高血压时，应与降压药同时使用。脑血管病伴心功能不全者用甘露醇，应注意因输入过快或血容量增加，而诱发心力衰竭。同时应该预防肾损害，注意观察血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，肾功不好者尤其注意监测指标变化。 如临床上的脑出血患者使用甘露醇脱水和速尿治疗，在治疗第 4 天时 , 患者突然出现意识模糊 , 四肢肌张力减低。根据患者的症状及体征 , 结合临床治疗情况应当考虑为利尿剂使用后所致的低血钾。当时急查检血钾 , 检验结果血钾 2.2mmol/L, 立即静脉补钾 , 患者意识转清。这则案例就启示我们，必须掌握常用药物的性能、药理作用及毒副作用。在使用脱水、利尿剂过程中，应注意观察脱水效果，监测尿量、水电解质的变化，及时发现低血钾、肾功异常变化。 （六）对躁动的观察 在临床上，患者出现躁动，应该查找躁动的原因。脑出血或脑膜受刺激的现象、呼吸道阻塞所致的缺氧、手术部位疼痛和尿潴留引起膀胱过度充盈、大便干结引起的强烈排便反射、呕吐物或大小便浸渍衣服、瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等情况都可能引起病人躁动的反应。应该逐一排除，逐一确定，从而找到原因，避免患者躁动。 （七）老年人的观察 老年人脑神经系统发生衰变 , 使老年人的兴奋和抑制过程转变慢 , 感受性明显降低 , 对外界反应迟钝。往往疾病已发展到严重程度而无明显不适，或仅表现为生活规律的变化 , 如精神差、食欲缺乏、嗜睡、性格改变。老年人发病隐匿，日常生活发生了改变时应高度警惕。如果发生了规律性变化，则要考虑神经系统疾病发生的可能。 二、如何做好病情观察 （一）用脑思考 用脑思考首先要发挥主动性。如临床上的例低钠血症患者，经数日补钠后，责任护士发现该患者日夜烦渴，尿量减少，怀疑电解质紊乱。立即查找血液生化报告，见血钠于前已恢复正常，即报告医生，停止补钠，患者症状消失。该案例启示我们，对电解质失衡患者，在纠正治疗过程中出现的症状，护士要注重识别，动脑考虑是否与某些疾病原因有关，怀疑异常时，主动关心检查结果。另一案例中 1 例脑出血患者，行保守治疗，护士在给病人翻身时，发现一侧肢体不能抬起（ 2 级肌力），不能配合翻身，护士立即查阅病历及 CT 报告单。发现医生病历记录肌力 4 级（肢体能抬离床面，能抗一般阻力，但较正常差）， CT 报告出血量 30ml 。该护士考虑到有出血加重的可能，立即报告医生，再行 CT 检查，发现出血量 90ml ，立即手术，避免了病情继续恶化。也启示我们，对诸如脑出血等重症患者，或出血量大、颅内压高，或脑干、桥脑、脑室、小脑出血的患者等，应有针对性的重点观察，识别出异常表现，随时注意有无脑疝发生的先兆，及时制止病情发展，并应主动了解病史、阅读病历及 CT 报告单。 用脑思考其次要识别异常。如例脑梗死患者，因持续发热，护士在测量体温时，发现患者精神萎靡，昏昏欲睡，测脉搏时闻到患者呼出烂苹果气味，且呼吸深而大，于是怀疑患者可能糖尿病酮症酸中毒，随即报告值班医生，给予测指端末梢血糖为 19.7mmol/L ，急查电解质，结果提示酸中毒，立即给予纠酸、降糖对症处理后，病情恢复稳定。案例启示我们，病人在病情发生重大变化或突变之前 , 细心的护士总能不失时机地观察到前兆的细微变化 , 有时观察到的一两个问题 , 就会对诊断起到关键性的作用。在神经疾病的观察中，要能够快速识别突然出现的肢体无力、麻木和瘫痪、突发视力模糊或下降、表达困难、意外摔倒头部撞伤、头痛、呕吐和意识障碍、平衡失调等，都与脑病有关。在病情观察中，要了解专科疾病的发展规律。知道一些特殊的症状体征对疾病的变化意味着什么，当病人出现异常表现的时候，不会漏过发现的机会而延误病人的诊治。 用脑思考还应该有逻辑分析能力。观察病情不但要能够发现病情变化的现象和特征，而且要发挥逻辑思维能力和分析能力，进行评估、分析、判断。在采取护理措施时，要分析问题的原因以及相互之间的关系，找出根本原因和有效的解决办法。针对脑血管意外病人出现的便秘问题，临床常习惯用的方法主要有通便药口服（果导、麻仁等）、开塞露以及灌肠。但是并不是所有便秘都能通过上述方法解决问题。反而长期盲目的应用会导致痉挛性便秘和胃肠功能紊乱。所以还应该从正常排便需要的条件入手，饮食量及适当纤维素，有足够的水分摄入，胃肠道无梗阻，消化、吸收、肠蠕动正常，有正常的排便反射，腹肌及膈肌有足够的力量排便。而且应该分析脑卒中病人发生便秘的原因。长期卧床，活动受限，排便习惯改变；饮食和食欲量下降、营养不良；进流质和半流质致膳食纤维摄入不够；应用甘露醇等脱水药物；活动量少，肠蠕动减少；体质下降，排便力量减弱等因素都会导致脑卒中病人发生便秘。所以应该根据不同患者的情况采取不同的便秘护理措施。大便干燥患者应该给通便药或缓泻剂口服或外用，如果导、麻仁、开塞露等；胃肠蠕动差的患者应该定时腹部按摩，给吗丁啉促进胃肠蠕动；进食缺少纤维的患者应该多吃水果、蔬菜或润肠食物，如香蕉、青菜、海带，从而促进食物在肠道内运行，刺激肠蠕动；缺乏水分的患者应该补充水分，尤其在脱水治疗时。面对任何护理问题时，都要分析该问题产生的原因，找出问题的根本原因，才能提供正确的护理措施，解决问题的根本。 （二）快速反应与应急能力 神经科患者多为急、重疾病，面对突发事件一定要头脑冷静、及早预判、果断处理。 一位 33 岁的男患者 , 因蛛网膜下腔出血入院。住院 1 月 , 病情基本稳定。一天早晨 , 患者突然出现居烈头痛 , 两眼上翻 , 全身抽搐 , 出汗。护士应马上意识到患者可能发生再次出血。在值班医生未到时 , 护士应马上建立静脉通道，作好降低颅内压 , 防止脑疝的准备：备好 20% 甘露醇，做好快速静滴的准备 , 并给吸氧。因抢救及时 , 使病人转危为安。该案例提示，对异常急症要有急救意识，根据病人的症状体征对病情变化做出预判。发生危机生命征象时，迅速做好抢救准备，赢得抢救时间。 脑血管意外患者，夜突感心慌，胸闷，护士立即给吸氧，此时患者突然意识丧失，心跳停止，随即呼吸停止。护士在通知医生的同时，当场将患者平卧，施行胸外心脏按压及压胸式人工呼吸。 2 分钟后患者心跳恢复， 5 分钟后呼吸恢复，患者意识恢复，病情好转。该案例提示我们，遇到紧急突变的病情 , 应具有果断的应急处理能力。沉着冷静、当机立断，争分夺秒，争取救治时机。 突发的脑病非常危急，如果急救及时，可成功保存患者大部分的大脑及神经功能。在病人突发神经科急症如癫痫发作、突发意识变化时，应保持清醒的头脑，抢救病人时要及时、迅速、准确（吸氧、人工气道、人工呼吸、建立静脉通路、镇静药、降颅压、安全保护等）。 病情观察要有敏锐的观察力，在发现了病人的病情变化后，有果断的应急处理能力，做出迅速的反应，为治疗和抢救赢得宝贵的时间。在处理棘手问题时，特别是在人手不足或一人单独值班、抢救危重病人和处理突发事件的紧张环境下，心态要保持冷静、行动要机敏、高效。 （三）职业敏感性与责任心 1 、职业敏感性 老年患者，身体合并多种老年疾病，护士在巡视病房时发现，该患者保持一个姿势卧位 20 分钟没有变换，上前呼唤病人，发现病人叫不醒，全身出冷汗，给予测血糖，发现患者出现低血糖昏迷，遵医嘱立即给予注射高渗葡萄糖，病人醒过来。该案例启示我们，观察必须是近距离认真查看，绝不能站在门口一看而过、粗心马虎，更不能看到患者安静躺在床上，就放松警惕。对危重患者要经常呼唤，并进行适 当提问，对意识和病情变化做正确判断。 1 例急性闭合性颅脑损伤患者。入院时病人神志清醒，双侧瞳孔等圆等大，对光反射无异常，但病人躁动不安。入院的第二天早上护士去给病人静脉补液时，病人仍在睡觉，护士脑海一闪“：昨天病人躁动不安 , 怎么今天早上会这样安静呢？是不是病情加重了呢？”随即叫病人的姓名 , 轻拍了一下病人 , 能回答 , 但病人马上又睡觉了。护士马上拿手电筒进行检查，发现病人双侧瞳孔不等大，左 D= 2.5mm ，对光反射迟钝，右 D= 5mm ，对光反射消失，马上报告医生，即作头颅 CT 检查， CT 结果显示：硬膜外血肿 50ml ，立即快速滴入 20% 甘露醇，做好术前淮备，行开颅血肿清除术，转危为安。 一位 70 岁的女性急性脑出血患者，给予常规治疗。大小夜班护士交接班时，患者呈神志不清，血压 110/80mmHg ，呼吸 10 次 /min ，血氧饱和度 81% 。小夜班护士解释：“小夜班病人一直这样，仪器不好用”。但接班护士检查瞳孔发现，一侧瞳孔明显散大，立即通知医生后， 15 分钟后患者死亡。从案例分析可以发现，根据症状分析病情：神志异常、呼吸频率异常、血氧饱和度异常；没有检查（瞳孔、肢体活动）；没有分析、判断；意识障碍、瞳孔改变，同时伴有肢体瘫痪或程度进行性加重，应高度怀疑脑疝的发生。没有及时通知医生。这些问题直接导致患者死亡。所以我们要善于对每一个现象、每一个问题、每一个信息 问一个为什么 ? 要坚持从细小问题入手，以“小中见大”的敏锐眼光和“见微知著”的警觉意识，善于从各种征兆中发现苗头、从苗头中排除隐患。 2 、不能完全依赖仪器 1例脑出血手术患者，术后当天血压高 180/110mmHg ，使用硝普钠 50mg 加 5% 葡萄糖 50ml 微量泵入，根据血压调整泵入剂量。护士巡视时发现患者面色苍白，精神萎靡，诉头晕，观察心电监测仪上显示为 150/92mmHg 。护士考虑患者血压正常，怎么会有异常症状呢？仔细再一看监护仪，已是1h前各项指标。重新按键再次测血压时，只有 80/65mmHg ，立即停止硝普钠泵入，通知医生，改换多巴胺泵入，后血压恢复正常。 该案例启示我们： 对病情观察要分析患者出现症状的影响因素。即使在使用辅助监护仪器的情况下，也不能掉以轻心。 对于使用升压药或降压药的患者，应 15 30 分钟测量一次血压，直到调节至合适的剂量。 3 、观察的全面性 观察时要整体与局部兼顾。把患者作为一个整体，不仅要看到局部问题 , 还要注意由局部病变导致的全身反应。症状到体征、并发症。从躯体到精神、心理； 从生活习惯、饮食、睡眠情况到思维特点。常用药物的性能 , 药理作用及毒副作用，都要全面细致的观察。 颅脑手术后患者需观察癫痫的发生：多发生在手术后 24 日脑水肿高峰期， 因术后脑组织缺氧及皮层运动区受激惹所致。颅内出血：颅内高压、脑疝、瞳孔。 观察切口敷料有否渗血、切口疼痛以及深静脉插管等情况。常规观察神志、生命体征、中心静脉压、各种引流管、引流液性状及量。伴有基础病的手术患者在观察过程中还要综合考虑患者心脏、血糖、尿量等相关基础病的异常表现。注重观察的整体性，从中发现并筛选出有价值的信息，为协助诊断、治疗、抢救和防治并发症提供依据。 男 ,40 岁 , 因发热、头痛 3d, 在门诊以患“流感”输液治疗。护士在给患者静脉输液 , 扎止血带时 , 发现患者的手臂上有散在性出血点 , 再检查其眼结膜及双腋下皮肤 , 均有出血点 , 再追问病史 , 患者尿少 , 齿龈出血 2d 。护士建议再经进一步检查 , 经查血发现血小板只有 11 109/L,