十六项核心制度(2014-8-20).doc

广州市番禺区石碁人民医院 第 39 页 共 39 页 Shiqi peoples Hospital of Panyu District, Guangzhou题目：石碁人民医院核心制度编号:YWK-2013-01-045(3)管理部门医务科部门负责人郭柏洪批准人刘晓晖颁发部门负责人许秀娥校对人梁振强发布日期2013年1月10日修改日期2014年8月10日生效日期2013年8月15日石碁人民医院核心制度一、首诊负责制一、凡第一次接诊病人的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。首诊负责制指首诊医师和首诊科室均不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，认真询问病史和进行细致的体格检查，提出初步诊断和处理意见并完成病历书写。二、首诊医师应对病人负责，耐心解答患者或家属提出的问题。对疑难、危重不能确诊；经三次或以上复诊不能确诊；或病情涉及多学科的患者，首诊医师应请本科室上级医师诊视指导，或负责落实科间会诊，直至确定进一步的医学处置意见。各科室不能出现互相推诿患者的现象。需要转科的，应在完成病历书写的基础上进行转科，转科途中应妥善安排，确保病人安全。三、凡涉及两科共同处理的病人，应以首诊科室为主，医疗方案由两科协商决定。四、对于急、危重患者抢救应先抢救，后补办相关手续，各有关科室积极主动配合，医务人员应有高度的责任感，在抢救过程中态度严肃、认真，处理要迅速、准确。二、患者知情同意告知制度认真落实知情同意告知制度既是法律赋予患者的权利，也是医疗机构及医务人员的法定责任和义务。正确处理患者知情同意权与医务人员告知义务的关系，是构建和谐医患关系、防范医疗纠纷、提高医疗质量、保证医疗安全的必要条件。为此，特制定本制度：一、医务人员在履行告知责任和义务时应尊重患者知情同意权。二、医务人员在诊疗过程中有义务告知患者的主要内容如下：医院的基本情况、主要医务人员的职称、学术专长等；医院规章制度中与患者诊疗工作有利益关系的内容；疾病诊断、可能的病因、病情程度及发展情况、需要采取何种治疗措施及相应的后果等；诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用、检查结果对诊断的必要性、作用等；手术目的、方法、成功率、预期效果以及术中可能预料的后果、潜在危险等；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况；预计可能对患者造成较大经济负担的收费及有关制度规定需事先告知的收费；出现医疗纠纷的解决程序。三、医患双方履行知情同意告知制度的形式：一般性告知：患者或家属有权利知晓并有义务配合执行的告知内容，须在告知内容下划横线，如门诊医生的嘱托告知（包括注意观察病情、生活饮食的注意事项、复诊的时间及地点、避孕知识、转专科治疗等）。警示性告知：患者或家属有权利知晓并有权利选择治疗方案，如患者拒绝住院、拒绝检查、拒绝转院、选择治疗方案等，须让患者或家属在病历中注明意见。如“了解病情，拒绝治疗、检查、转院等，后果自负”并签署姓名及日期，或“了解病情，选择手术治疗或保守治疗”并签署姓名及日期。通常有口头告知和书面告知，应做到全面告知、准确告知、通俗告知。对操作过程较为复杂、有可能发生严重并发症、或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、操作、治疗，必须履行书面知情同意手续：实施各类手术、有创检查和治疗；输注血液及血液制品；实施麻醉；开展新业务、新技术；实施临床试验性检查或治疗；对患者实施化疗治疗；在急诊或病情危重、处于抢救状态下、患者或其亲属要求终止治疗、出院、转院等；手术中需要临时改变方案；由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗等。四、对患者履行知情同意手续的要求患者具有行使知情同意权的资格就是具有完全民事行为能力。当患者具有完全民事行为能力时，知情同意权必须由患者本人做出方为有效，其他人员不得代为行使，其他情况应采取授权委托代理人/法定代理人来代为行使。五、患方履行知情同意手续的人员顺序：应由患者本人或监护人、委托人行使，委托代理人应按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任；无直系或近亲属的患者，可由所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任；患者虽具有完全民事行为能力，在不违反保护性医疗制度时，由本人履行书面签字手续；患者虽具有完全民事行为能力，但需采取保护性医疗制度时，应采取授权委托人代为行使知情同意权；患者具有完全民事行为能力，但不能理解诊疗的内容和程序，不能权衡利弊得失，不能对所有诊疗方案做出评价，不能根据自己的知识和能力做出决定，不能理解自己所决定的行为将产生的后果，由委托代理人行使。对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、精神病发作期、痴呆、未成年人、残疾人等，由符合法律规定的人员代为行使；患者委托代理人时，应由患者本人和委托代理人共同签署授权委托代理书，被委托人应向医疗机构提交个人身份证、证明与患者关系的户籍材料等。六、入院时告知：经管医师在接收患者入院时应向患者作自我介绍，说明自己的职责，及时向患者详细询问病情，并记录在案，告诉患者根据他（她）现有的病情与体格检查情况所作的初步诊断，为了进一步确诊，目前需要进一步作什么检查，以及目前的治疗方案，使患者对自己的病情和治疗情况能有所了解，同时，告知患者及其家属应积极配合医生的治疗，如实向医生告知病情与既往史等，并认真阅读填写入院告知及授权委托书。七、治疗过程中告知：治疗过程中常规告知：经管医生及时将患者所作的各项检查结果、进一步检查、治疗的方案、用药的情况及其副作用和注意事项告知患者，（如果属于保护性医疗，可将以上情况告诉患者家属。）如果患者拒绝作进一步的检查或不同意目前的治疗方案时，医生应将其可能发生的后果详细告诉患者，同时将告知内容记入病历中，让患者签字为据。病情发生变化时及时告知：有些患者入院时病情较轻或症状不完全表现，有些患者入院时病情危重，在治疗过程中，随着病情的发展，可能都有加重趋势。此时医生应及时告知患者或其家属目前的状况，并向他们解释该病发生、发展及其转归的过程，同时将告知内容记入病历中。输血前告知：输血前，医生应向患者或其家属说明输血的适应症，必要性及输血过程中可能发生的输血反应，可能感染经血传播疾病等意外情况，填写输注血液、血液制品治疗知情同意书，患者或其家属同意或不同意输血，均应签署意见并签名。输血应当在患方同意并签字的情况下方可进行。实行诊断性治疗前告知：经管医生对患者的病情无法准确诊断，需进行诊断性（试验性）治疗时，应向患者或其家属说明清楚，在征得患者及其家属同意并签字后，方可进行，同时将告知内容记入病历中。特殊费用告知：1、社保及农保患者确因病情需要使用规定范围外的检查、药品、服务设施等须事先告知患者征得其同意后签署同意书方可使用。2、因病情需要使用贵重药品或实行可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗之前，均应事先告知患者实施检查治疗的适应症和必要性，征得患者同意后方可进行，同时将告知内容记入病历中。八、创伤性操作前、后告知：手术前谈话，手术后交代：任何手术（无论大小）操作之前，均应征求患者或家属的意见，由手术主刀医师向患者或家属作详细的术前谈话，谈话内容注意体现医生能达到的医疗技术水平与手术治疗可能存在的各种相关问题；如果是高风险手术患者，应根据具体情况明确告诉患者家属手术后可能使现有症状加重，而且有发生瘫痪、残废、甚至死亡的可能，患者或其家属对上述可能发生的情况表示理解、同意手术治疗，则应当签署手术同意书。患者手术后，医生应根据具体情况将术后的注意事项详细交代患者或其家属。肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明征得患方同意并签署知情同意书。麻醉前谈话、麻醉后交代、手术麻醉前，麻醉师应告知患者及其技术拟采用的麻醉方式、麻醉过程中可能出现的危险与意外、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式，并明确告诉患者家属，这些意外的发生都有可能导致患者瘫痪或死亡。患者及其家属对以上情况表示理解，同意施行麻醉，并当场签署麻醉同意书。患者手术后，麻醉师应根据具体情况将麻醉后的注意事项详细交代患者或家属。其他创伤性操作前、后告知。医生在给患者作创伤性操作前要详细告诉患者及其家属目前患者需要作创伤性操作的原因、创伤性操作过程中可能出现的种种反应和难以预料的并发症，而且有造成瘫痪、甚至死亡的可能，患者及其家属对此表示理解，同意施行创伤性操作，签字为证。在完成创伤性操作后医生应根据具体情况将创伤性操作后的注意事项详细交代患者或其家属。九、改变治疗方案时告知：由于患者病情需要更改治疗方案的，应及时告知患者及其家属治疗方案更改的依据。若在手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符，炎症或肿物已扩散或转移，考虑需要扩大手术范围，甚至可能操作周围的组织、器官或需要切除预定范围外的组织、器官时，应及时告知患者家属，征得家属的同意并签字后方可继续进行手术。十、特殊情况告知：对无行为能力人住院时特别告知：无行为能力人（未成年人、精神病患者、暂时无行为能力人）入院时，应特别告知其家属或监护人，在他们住院期间，家属或监护人必须留一位陪护人员，以保护他们的人身安全。医生应将告知的内容记入病历，且让家属或监护人签字为证。其他告知：各临床、医技科室根据各专科特点，将患者须知的内容详细告知患者或其家属，避免由于少说一句话或交代不详细而造成患者误解产生的纠纷。各种临床同意书常常是卫生行政部门事先设计好的，操作中不便更改协议条款内容，为便于患者真正知情，有必要在各种同意书的患方签字一栏里，让患方亲笔写明对告知内容的理解和态度。各种同意书有书写附加条款内容时，应在最后一条告知内容下方空白处划一斜杠。十一、告知沟通工作注意事项：注意告知沟通内容的层次性，同时根据患者或亲属文化程度及要求不同，采取不同方式沟通，如已发生纠纷或纠纷苗头，要重点告知沟通。一般患者，由责任医师负责告知患者。疑难、危重患者，由患者所在医疗相关组共同负责沟通告知工作。治疗风险较大，治疗效果不佳及考虑为预后不良的患者，治疗组负责人应报告科主任，由科主任主持召开全科会诊、院内会诊或院外会诊，治疗组负责人与科主任共同负责沟通告知工作，将会诊意见及下一步治疗方案向患者或其家属说明，征得患者及其家属的同意，告知内容记入病历中，并请患者或其家属签字为据，在必要时可将患者病情报告医务科备案。十二、出院时告知：患者出院时，经管医师应根据患者病情恢复的具体情况，详细告知出院后用药、随访、注意事项等，并认真及时记录在出院医嘱中。十三、禁止诱导患方在无告知内容的空白医疗文件上签署意见及签名。所有告知内容均需由患方签署明确意见并签名，注明日期、时间。十四、因未履行知情告知同意而造成后果者，当事人及科室按医院规定给予相应的处罚。三、三级医师查房制度一、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见，如有疑难问题应及时向上级医师汇报，如实记录上级医师的分析和处理意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。二、主治或以上医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，日常查房记录视病情和诊疗情况确定，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果。对新入院、危重、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点查房，详细分析病情和制定治疗方案。决定出院、转科、会诊，检查住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。三、主任（副主任）医师或科主任查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，检查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对危重患者、行重大手术后患者应根据病情随时巡诊处理。四、查房后根据病历书写规范的要求，按规定时限详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其他变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见，记录于病程记录之内。五、各级医师进行医疗查房的同时必须兼顾教学查房。六、患者入院48小时内应有主治（或以上）医师查房记录。对疑难、危重病例每周至少有一次副主任医师或以上技术职称医师的查房记录。四、病例讨论制度（一）疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例，要由科主任或副主任医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。二、讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。三、举行病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给或通知与会人员，以便做发言准备。四、疑难病例讨论会由主治科的科主任或副主任医师主持，主管医生负责介绍病情及提出当前诊断、治疗方面存在的问题，并提出分析意见。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案，并用专门的记录本登记。（二）术前病例讨论制度一、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。二、术前讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，对新开展手术、可能有严重并发症的手术、疑难重大手术进行讨论。三、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各专业组进行，由小组主治及以上职称医师主持。四、术前讨论记录由主管医师书写，术者审改签字。五、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、影像资料等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。六、术前讨论的内容包括：诊断、患者术前病情评估、手术风险评估、手术适应症、拟实行的手术方式、术中术后并发症、意外以及防范处理方案、术前准备、麻醉方式及明确是否需要分次完成手术等。七、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。八、主持人最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行再次讨论。九、各级医师必须遵守、落实经讨论制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。十、择期手术应在手术前1天完成讨论。急诊手术可在手术前完成讨论（危重及抢救性手术除外）。（三）死亡病例讨论制度一、为了提高医疗质量，减少误诊、漏诊，降低死亡率，总结经验教训，提高各级医务人员的业务水平，各病区应实行死亡病例讨论制度。二、凡死亡病例讨论，均应在患者死亡后7天内由科主任组织全科，从诊断、治疗、护理等方面进行认真讨论，吸取经验教训。讨论会应由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，由主管医师准备资料、报告病历并作好记录，并在死亡病例记录本上登记。记录内容包括讨论时间、主持人及参加人姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。三、对可能涉及医疗纠纷、医疗差错或医疗事故，以及家属提出异议的死亡病例，讨论前应通知医务科，以便派员参加，必要时应将病情及治疗经过、讨论记录加以整理并递交医务科。五、会诊制度（一）医疗会诊制度为规范我院会诊工作，提高会诊效率和会诊质量，制订会诊制度和会诊流程如下：一、会诊分类：按范围分为科内会诊、科间会诊、院内会诊和院外会诊；按急缓分为急会诊和普通会诊。急会诊要求10分钟之内到位，普通会诊原则上不超过48小时完成。二、会诊人员资质：普通会诊要求由主治医师或以上职称人员或总住院医师完成；正常上班时间，急会诊要求由主治医师或以上职称人员或总住院医师完成，非正常上班时间，急会诊要求由医师或以上职称人员完成。特殊情况除外。三、会诊工作流程（一）科内会诊对本科内较疑难或危重病例以及诊疗技术难以解决的病例，都可由主管医师主动提出，经主治以上职称的医师同意后，副主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由主管医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。（二）科间会诊1、门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经三次门诊诊治无好转或诊断不能明确者，需请上级医师或较高年资医师或专科医师会诊。门诊会诊在门诊病历处理栏中注明，首诊医生电话联系会诊科室和医生，由患者持门诊病历，直接前往被邀科室会诊；病情较重的由首诊医生亲自护送会诊；或邀请相关科室医师到首诊科室会诊。同时，首诊医生对患者作必要的处理。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名。属被邀请科疾病由会诊医师处理，不属被邀请科病人可回转给邀请科室或请其他有关科室会诊。2、病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真写在会诊单上。主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，指派医师在规定时限内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊断并提出治疗意见，供申请会诊科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿，延误诊疗。三、急诊会诊对本科难以处理，急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或值班医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师或被邀请科值班医师在规定时间（10分钟内）到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师在场，配合会诊抢救工作。会诊抢救工作完成，邀请科室医师要及时填写会诊单，会诊医师及时补填会诊意见。四、院内多学科会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。五、院外会诊本院不能解决的疑难病例或技术难题，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请业务院长或院长批准，并完善院外会诊有关程序。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，必要时业务院长、医务科长参加，主治医师报告病情，分管住院医师做好会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。会诊时应注意的问题：1、会诊科应严格掌握会诊指征。2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病情，会诊人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，畅所欲言，提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。4、孕产妇合并其他专科疾病时，必须请相关专科会诊；在各专科就诊的病人，如为孕产妇，必须请妇产科会诊。会诊时专科医师和妇产科医师必须同时在场。（二）护理会诊制度在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。1、护理会诊的申请凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理诊断。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。2、科间会诊由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀科室。被邀科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。3、科内会诊由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。4、院内会诊由护士长提出经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。5、会诊人员主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。6、会诊要求1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。2）原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参加会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”3）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊人员。预做发言准备。4）会诊结束时由专科护士或临床科室护士总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。5）会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。六、手术分级管理制度一、医师分级：1、低年资住院医师：取得执业医师执业证三年内。2、高年资住院医师：取得执业医师执业证三年及三年以上（包括已取得主治医师资格，但未被聘任为主治医师的医师）。3、主治医师：取得主治医师资格并被聘任的主治医师（包括已取得副主任医师资格但未被聘任为副主任医师的主治医师）。4、副主任医师：取得副主任医师资格并被聘任的副主任医师（括已取得主任医师资格但未被聘任为主任医师的副主任医师）。5、主任医师：取得主任医师资格，并被聘任的主任医师。二、手术分级：1、一级手术：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。2、二级手术：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。3、三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。4、四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术，包括科研项目、新开展手术、重大手术及需外请上级医院合作完成的手术。三、参加手术范围：1、低年资住院医师：在上级医师的指导下完成一级手术。2、高年资住院医师：主持一级手术，在上级医师的指导下完成二级手术。3、主治医师：主持二级手术，在上级医师指导下完成三级手术。4、副主任医师及主任医师：主持三、四级手术及一般新技术、新项目手术及科研项目手术。5、各级医师所主持的手术必须在其执业范围之内。 四、手术批准权限：指决定对病人的手术治疗方式，参加手术的人员及具体分工。1、一级手术由主治医师审批，主治医师不在时，由指定的高年资住院医师审批。2、二级手术由副主任医师审批，副主任医师不在时，由指定的主治医师审批。3、三级手术由主任医师或科主任审批，主任医师及科主任不在时，由指定的副主任医师审批。4、四级手术由科主任签署意见，上报医务科，由业务副院长或医务科长审批。七、危重患者抢救制度一、抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。1、一般抢救由患者所在科室医师和当班护士负责。2、危重病人抢救应由该科主治以上职称医师或科主任和主管护师以上职称护理人员或护士长组织抢救，该科主治以上职称医师或科主任作为抢救主持人。必要时由医务科或行政总值班组织协调全院性抢救。涉及多科室联合抢救的，以危及患者生命安全的疾病的专业组的主治以上职称医师作为抢救主持人。3、遇有病人较多、严重多发伤等情况时，应立即报告医务科组织相关科室医师共同抢救。4、遇重大突发公共卫生事件、重大交通事故等情况时，立即报告医务科、业务院长或院长。二、当班护士应做好抢救准备工作，遇有危重病人应立即通知值班医师，并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。值班医师要及时通知上级医师指导抢救。三、参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动，听从指挥，既要明确分工，又要密切协作。四、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师；上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。五、主管医师应及时通知家属并填写病危(重)通知书一式两份，一份交患者近亲属，一份放病历存档。一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清楚、完整，并要注明执行时间。六、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，并补开医嘱和处方。七、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。八、一切急救用品实行“四固定”制度（定数量、定地点、定人管理、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好，用后归放原处，清理补充。九、病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者，急诊科应派人护送，病情不允许搬运者，需专人看护或经常巡视，对已住院的急症病人应定期追踪随访，以利提高救治水平。十、抢救工作结束，应认真检查总结（由主治医师、科主任或护士长于抢救后总结）1、病员到院后处理是否及时、正确；2、组织是否得力，医护配合如何；3、抢救过程中有何经验教训。八、查对制度（一）医嘱查对制度1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2、临床科室护士站的护士负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。3、转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另一人核对。转抄医嘱者与查对者均需签名。4、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。5、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。6、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查:摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。4、易致过敏药物，给药前必须询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定(卫医药2005438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要协同医院药剂科，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度。（三）手术病人查对制度1、手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆以完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位前标识，术前给药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）、评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和预防发生坠床和压疮。3、手术人员手术前（手术医师、麻醉医师和手术护士）要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。4、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名，严防将异物留于体腔内。5、手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。（四）配血与输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。1、抽血交叉配血查对制度（1）认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床单、姓名、性别、年龄、临床科室号、住院号或ID号、手腕带等。（2）抽血时要有2名护士（1名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。（3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上临床科室（号）、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。（5）抽血时对验单于患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2、取血查对制度护士与发血者双方交接“三叉八对”内容。1、“三查”内容（1）一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。（2）二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。（3）三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。2、“八对”内容“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血实验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。3、输血查对制度（1）输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容实验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型和配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。（2）输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所有的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。（3）输血时，由两名医护人员（携带病例及交叉配血单）共同到患者床边核对床号、病案号、门诊或病室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液是否正常，准确无误，由符合标准的输血器进行输血。（4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，在继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后双人签名。见输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存1天。（五）饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3、开餐前在患者床头再查对一次。4、对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。5、因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。（六）消毒供应中心查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发消毒器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（七）药房查对制度1、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（八）血库查对制度1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。（九）检验科查对制度1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、检验时，查对仪器、试剂、项目，化验单与标本是否相符。3、检验后，查对目的、项目、每份结果有否出现医学危急值，检查整批结果情况，并有审核者签名或盖章确认。4、发报告时，查对科别、病房。5、建立临床实验室“危急值”报告制度，对血钾、血糖、血小板计数、凝血酶原时间、血氧等30项目进行 “危急值”报告。（十）病理科查对制度1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、床号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。（十一）放射科查对制度1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。（十二）理疗科及针灸查对制度1、各种治疗时:查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、直流电及低频脉冲电治疗:治疗前先检查患部皮肤是否完整、感觉是否正常，检查仪器是否在0位，衬垫、电极极性、电流量、次数。3、高频电疗法:治疗前检查衣服患部是否干燥、患部或体内有无金属物品、心脏起博器等。4、红外线及各种温热治疗:治疗前检查患部皮肤感觉是否异常。5、紫外线治疗:治疗前询问患者是否在当天接受过x线的检查，是否有红斑狼疮病史。6、针刺治疗前:检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。7、高压氧治疗:治疗前检查患者的血压、鼻腔衣物等是否符合高压氧入舱治疗的要求，严格掌握高压氧的各种适应症及禁忌症。（十三）超声科查对制度1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。九、患者安全管理制度1、认真落实我省各专科护理安全质量目标及卫生部患者安全十大目标。2、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。3、认真执行护理交接班制度。交/接班护士要对工作质量负责。由护理组长及高级责任护士以上人员主持早上交接班、重患者交接班、重大及特殊手术交接班等工作。4、提高用药安全。制定及落实细胞毒性药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引，保证患者安全。5、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。6、严格防止手术患者、手术部位及术后发生错误。7、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；落实消毒隔离制度，严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。8、建立临床实验室“危急值”报告制度。9、评估患者安全危险因素，向患者、家属、陪伴人员做好安全教育工作。预防护理意外时间发生，鼓励患者参与医疗安全。（1）落实患者告知制度。（2）儿童、老年患者；意识障碍和需要卧床休息的患者，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向患者做好解释工作，特别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危险，并给予警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助等。（3）有压疮、跌倒、约束患者风险评估表，建立风险的评估、报告制度及预防、处理流程，认真落实防范性护理措施，与患者护理需要相符，防止患者发生不良事件。10、主动报告医疗安全(不良)事件。11、落实患者请假外出制度，并做好解释。患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。如必须外出，在病情允许的情况下，经主管医生批准，患者及家属在护理单上签字方可离开，并在规定时间内返回病房。一旦发现患者私自外出，要立即报告护士长，通知主管医生。通过患者所留下的通讯方式，与家属取得联系，共同寻找。必要时通知医务科、护理部或总值班。患者确属外出不归，需两人一起清理患者物品，贵重物品交办公室保管。十、病历书写与管理制度一、病历书写按广东省病历书写与管理规范（2010年版）要求进行书写。二、病历书写应该使用蓝黑墨水钢笔、碳素墨水笔书写，力求层次分明、内容完善，语言简练、通顺、表达准确，字迹端正，书写整洁，不得涂改、刮、剪贴，医师应签全名。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。三、要以实事求是的科学态度书写病历，使病历内容符合实际，能真实反映病情变化全过程及诊治情况。四、住院病历书写时限要求：内容时间首次病程记录患者入院8小时内完成。住院病历1、入院记录、再次入院记录、多次入院记录、患者入院24小时内完成。2、住院时间小于24小时的出院记录于患者出院后24小时内完成。3、入院24小时内死亡记录于患者死亡后24小时内完成。主治医师查房记录1、首次查房记录，患者入院48小时内完成。2、以后主治医师查房记录时间视病情而定。3、对于病危患者主治医师至少每天查房一次，并有记录。副主任医师或科主任查房记录1、首次查房记录，患者入院一周内完成。2、疑难、危重病例视病情随时查房，但每周至少一次。交接班记录（指经治医师发生变更之际的记录），病情诊治情况的简要总结1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。2、接班记录应当在接班医师于接班后24小时内完成。转科记录1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。2、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。阶段小结每住院时间达1个月时，进行一次阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。抢救记录抢救结束后6小时内完成会诊记录常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。手术记录手术后24小时内完成术后首次病程记录患者术后即时完成出院记录（小结）患者出院24小时内完成死亡记录患者死亡24小时内完成死亡病例讨论记录患者死亡后一周内完成；尸检者在明确病理诊断后一周内完成。日常病程记录1、对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写，至少每天一次，记录时间应当具体到分钟。2、对医嘱告病重的患者，至少2天一次。3、对病情稳定的患者至少3天一次。4、对病情稳定的慢性病患者至少5天一次。讨论记录（术前讨论记录、疑难病例讨论记录等）讨论后即时完成五、门（急）诊病历由患者负责保管，复诊时带回，患者一律凭门（急） 诊病历就诊，死亡患者的门诊病历由医院收回，在规定的时间（3天内）收归病案室。住院病历由所在病区负责集中，统一保管。患者出院（或死亡）后，住院病历在规定时间（3天内）收归病案室，并由其负责集中统一保存和管理。六、病历打印后或书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在修改处签名、注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。七、实习医务人员、未取得执业证书的医务人员书写的病历，应当经过在本院有合法执业的医务人员审阅，修改并签名。上级医师修改病历必须使用红色墨水笔，并在修改处签名、注明修改时间。同一页内修改次数超过3处的必须重新打印或重抄。八、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区和病案室时，应当由病区指定专门人员（必须是本院的工作人员）负责携带和保管。九、患者有权复印或者复制其门诊病历和住院病历，本院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：1、患者本人或其代理人2、死亡患者近亲属或其代理人3、保险机构4、执行公务的公安、司法机关办公人员十、由病案室工作人员负责受理复印或者复制病历资料的申请，并陪同复印有关资料，复印病历需经医务科审批。受理申请时，应当要求申请人按照要求提供下列有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证）；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证、如代理人为律师的，则还应提供律师事务所的有效介绍函）、申请人与患者代理关系的法定证明材料（或患者授权委托书）；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证）、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明（如代理人为律师的，则还应提供律师事务所的有效介绍函），死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5、申请人为保险机构的，应当提供保险机构介绍函，承办人员的有效身份证明，保险合同复印件以及患者本人或者其代理人（如患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人）同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印、复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具法定证明，以及执行公务员的有效身份证明（至少同时有两人进行采集），并经医务科审查批准。十一、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历