医院2月份运行病历检查通报.doc

县人民医院年2月份运行病历检查通报医务处于年2月10日至2月24日对全院所有病区运行病历进行现场检查，共检查了783份，其中：神经外科50份、胸心外科21、妇产病区44份、肾内科29份、呼吸科56份、骨病区38份、消化科30份、感染科32份、儿科病区32份、儿科病区26份、新生儿病区25份、骨病区27份、骨病区21份、泌烧病区24份、五官（耳鼻喉）病区63份、普外病区20份、普外病区50份、肿瘤病区40份、肿瘤病区33份、妇产病区48份、心内病区46份、心内病区28份。所有检查结果以现场检查当时情况为准，从检查结果看，我院运行病历质量仍然存在不少问题，各科室重视程度不同，病历质量也明显不同，骨科病区、肿瘤二个病区、儿科二个病区、心内科二个病区总体病历质量较好，均能做到入院录、首次病程记录、病程记录等医疗文件及时书写及时打印，体现三级医师查房，上级医生审签及时，医患沟通及时，化验报告粘贴及时，所有病历均有门诊病历，经检查无明显缺陷；特别要提出表杨的是骨科病区病历质量抓得严、抓得细，该科的医患沟通做得很好，内容详细完整并有所创新，把患者姓名身份确认、住院期间不得随意外出否则影响医保（新农合）报销、危重患者家属陪护需24小时陪护、外伤原因确认等内容常规作为首次沟通内容并制作统一模板，此点值得向全院推广，希望各病区都能根据本科特点在此基础上进一步完善医患沟通内容。妇产病区、普外病区二个病区存在问较多，检查发现大部分运行病历无入院录、无首程、无病程记录，更谈不上三级查房记录，手术病人无手术记录，有的入院或手术超过一周的病人病历无任何记录，大部分病历化验报告单随意夹在病历中未及时粘贴，很容易丢失，且部分病历无门诊病历。一、 具体存在问题1、 未能在规定时间内完成医疗文件书写，检查中发现入院录，首次病程记录未能在规定时间内完成，病程记录不及时，手术记录不及时或未能及时签字，这些问题在不少科室均不同程度存在，如妇产病区、普外病区、呼吸科、消化科、感染科、泌烧病区、耳鼻喉科、普外病区、妇产病区、胸心外科、肾内科、神经外科、新生儿科、骨病区等。2、 病历中未能体现出三级查房，如呼吸科、神经外科等。3、 上级医生审签不及时，如消化科、感染科、呼吸科、普外病区、普外病区等。4、 化验单粘贴不及时，主要是妇产病区、普外病区，还有感染科等。5、 缺门诊病历，如普外病区、妇产病区、呼吸科、肾内科、感染科、消化科、妇产病区、骨病区等。二、 原因分析1、 科主任对运行病历质量管理重视不够，科质控员没有从运行病历的环节质量加以质控；2、 主管医生责任心不强，病历不能及时书写，不能及时打印，病历书写基本规范执行不到位；3、 不少科室未经门诊病区直接收治病人，没有要求病人挂号，所以就没有门病历。三、 整改措施1、 运行病历质量管理是病历质量管理的重要环节，希望各科科主任切实负起责任，狠抓病历质量书写，科质控员具体负责，科主任督促检查审核，确保做到病历及时书写，及时打印，及时审签、及时沟通，化验单及时粘贴，所有运行病历必须有门诊病历，这点我们在2013年第四季度病历质量检查通报中已作了明确要求。2、 今年是我院“质量安全年”，病历质量好坏体现一个病区的管理水平，各病区主任是病历质量管理的第一责任人，要狠抓严管，要学习骨科病区、肿瘤二个病区等病区，对运行病历常抓不懈，常态管理不放松，切实提高病历质量。3、 凡是本次检查中存在问题被通报的科室，要组织科内所有医生就病历中存在问题进行讨论，就如何改进提高拿出整改方案并在3月20日前经由科主任签字后书面上报医务处。4、 对本次检查中存在问题明显的相关科室予以经济处罚（人民币单位元）：神经外科200 胸心外科400 妇产病区2000 肾内科 200 呼吸科 1400 消化科病区400 感染科 500 新生儿科