应用腹腔镜阑尾切除治疗体会.doc

治疗体会应用腹腔镜阑尾切除作者：吴继营李水薇 转贴自：本站原创 点击数：44吴继营李水薇：英德市人民医院广东英德513000EXPERIENCE IN TREATMENT OF LAPAROSCOPIC RESECTION OF APPENDIXWu JiYing, Li ShuiWei【摘要】目的探讨腹腔镜阑尾切除术的疗效。方法回顾性分析108例腹腔镜阑尾切除的治疗及预后情况。结果108例均手术顺利，无中转开腹，术后无腹腔内出血、残端瘘、腹腔残余脓肿、残株炎、伤口感染、肠粘连等并发症发生，平均住院4天。结论应用腹腔镜阑尾切除术（LA）具有创伤小、恢复快、误诊率低，住院时间短等优点，是一种安全、可靠、集诊断和治疗于一身的新方法。尤其适用于小儿、老年人、育龄女性、肥胖及阑尾穿孔并腹膜炎的患者，值得临床推广应用。【关键词】阑尾切除术腹腔镜急性阑尾炎是外科的常见病之一。自1894年Mc Burne首先报告急性阑尾炎时可行阑尾切除以来，阑尾切除术（Conventional appendectomy CA）已成为本世纪的标准治疗方法1。我院于2000年9月至今共施行腹腔镜阑尾切除术（LA）108例，疗效满意。现总结报告如下：1资料与方法1.1一般资料本组患者108例，其中男69例，女39例，年龄976岁，平均47岁。慢性阑尾炎4例；急性单纯性阑尾炎22例；急性化脓性阑尾炎61例；急性坏疽穿孔性阑尾炎21例。合并卵巢囊肿3例，子宫内膜异位症1例。12手术方法术前常规备皮，导尿留置尿管和硬膜外麻醉。先在脐下缘作一10 mm切口，穿入气腹针行人工气腹，成人设定腹内压为12 mmHg，儿童为911 mmHg。穿入10 mm鞘管，置入腹腔镜环形探查腹腔，确定阑尾位置。在腹腔镜监视下于脐与耻骨中点左腹直肌外侧缘置入5 mm鞘管，于脐与右锁骨中线交点置入10 mm鞘管。置入无损伤钳及冲洗器探查：检查原则先远离阑尾，自远而近的先暴露下腹以及盆腔脏器，再暴露阑尾，以免炎症扩散。如阑尾已见有炎症表现及其周围已有炎性渗出时，先抽吸脓性分泌物或脓液，或放入纱条蘸除。待脓液清除后再调整体位到头低足高，右侧抬高1520。以利阑尾暴露。阑尾切除及残端处理：用无齿抓钳扒开大网膜及与阑尾粘连的回肠，暴露阑尾系膜。用分离钳钳夹阑尾系膜、阑尾动脉电灼内凝后，再用剪刀剪断系膜直至阑尾根部，可见阑尾动脉呈白点，勿需另外止血。置入使用可吸收缝线做成的内圈套线套至阑尾根部与盲肠交界处，收紧线圈结扎根部，再入钛夹钳以钛夹夹闭双重结扎，远端予钛夹夹闭后，在两钛夹间剪断阑尾。残端粘膜用单极电灼消毒，不做包埋，尽量将残端摆向后腹膜消灭创面。术中特殊情况处理：如果阑尾尖端与周围粘连难以分离时，可先离盲肠0.5 cm处剪断阑尾后，再套扎残端，钛夹夹闭加固结扎，最后如前法逐步处理阑尾系膜，直至分理出尖端；阑尾根部坏疽致残端结扎线滑脱，阑尾根部因炎症水肿结扎时断裂，均在腹腔镜下采用Z型缝合残端；残端粪石于根部作不完全切开，先取出粪石后再上一道结扎线；穿孔阑尾并弥漫性腹膜炎，切除阑尾后，用大量生理盐水及甲硝唑冲洗吸净，于脐旁右锁骨中线穿刺孔中放置引流管。取出阑尾：若阑尾直径小于1 cm则直接从套管内顺利取出。若阑尾直径大于1 cm，无法直接从套管内取出，采取先剪去阑尾系膜或将阑尾剪碎再取出，亦可切碎阑尾再取出。2结果本组108例手术均顺利完成，无中转开腹。手术时间5085 min，平均65 min。术后6 h下床活动，住院时间25 d，平均4 d。术后无腹腔内出血，残端瘘，腹腔残余脓肿，残株炎，伤口感染等并发症发生。门诊随访最长3年，均无肠粘连发生。3讨论1983年Semm2首先报告了腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic appendectomy LA）后，LA已由妇科转到外科并为外科学者接受。现已能有计划的在镜下切除各种类型的阑尾炎3。急性阑尾炎其根部的炎症水肿明显，局部肿胀，残端一般不能为钛夹一次性封闭，采用进口一次性结扎线费用昂贵，限制了LA发展。本组LA对残端处理方法中使用可吸收缝线自做成内圈套结扎线对残端一次性结扎，其取材容易、价格便宜，可多次重复应用，达到了目的，降低了费用，有利于在基层开展LA。炎症的阑尾残端及盲肠蠕动性差，一次性结扎后不容易滑脱，况且我们使用钛夹钳夹加固，防止滑脱，更增加了牢固性。采用此方法我们有如下体会：内圈套线要套至阑尾根部与盲肠交界处，因该处炎症相对较轻，结扎时不易割断，而且不易松动。阑尾根部炎症组织较脆弱，在结扎中用力要适当，以根部适当缩小为准。用力过度会造成根部割裂，增加残端处理难度，用力过轻结扎不牢，容易引起滑脱。阑尾切除后，按常规用石碳酸等消毒处理残端，该操作如有不慎，可造成副损伤。本组采用单极在切除阑尾时顺便电灼残端粘膜，不但达到消毒目的，而且残端粘膜电灼破坏了粘膜分泌作用，更利于创面愈合。在电灼过程中要注意只能电灼残端粘膜，不要对粘膜外组织过多烧灼，以免造成残端结扎线以下组织坏死而引起结扎线滑脱。电灼后的残端尽量置于后腹膜上，其目的是减少肠道蠕动对结扎线的影响，同时使残端与肠道接触机会减少，进一步降低肠粘连的机率。虽然有部分外科医师认为传统阑尾切除术本身通过小切口就可以完成，而不主张行LA，但LA仍具有独特的优越性：术野清晰，探查范围广，降低了误诊率，且可同时处理其它一些疾病。不典型急性阑尾炎约占20%，需要明确，临床上被认为是急性阑尾炎而手术切除阑尾中约有30%左右是正常阑尾，需要避免，因此，急性阑尾炎诊断不但需防止延误，也要避免误诊4。腹腔镜检查不受病人肥胖，腹壁厚等因素的影响，探查范围广，能发现其它脏器病变并可同时处理其它一些病变，这是CA不能相比的。本组无误诊病例，且3例合并卵巢囊肿，1例子宫内膜异位症同时处理。能避免切口感染，减少腹腔粘连，减少并发症。本组采用直接从套管内取出阑尾，避免阑尾污染切口，有效预防切口感染。因术野清晰，探查范围广，对腹腔内各处炎性渗液、脓液都冲洗吸净，操作精细，出血渗血少，故本组无切口感染，腹腔粘连，腹腔内出血，腹腔残余脓肿等并发症发生。损伤小，疼痛轻，胃肠功能干扰少。对于肥胖，腹壁厚或寻找阑尾困难的病人，无需扩大切口，没有腹壁牵拉，腹腔干扰少，术后疼痛轻，下床活动早，胃肠功能恢复快，住院时间短，本组平均住院4 d。LA是诊断的措施，也是治疗的方法。对长时间存在右下腹痛的患者，诊断有困难，尤其是育龄妇女，肥胖，老年及小儿诊断不肯定时，可先行腹腔镜探查，附带切除阑尾，以减少下次腹痛时诊断上的困惑。本组有4例为慢性右下腹痛，术后确诊为慢性阑尾炎。综上所述，腹腔镜阑尾切除术是一种集诊断和治疗于一身的新方法，为阑尾炎治疗提供了一种新选择和补充。具有创伤小，痛苦轻，恢复快，安全有效等优点，更主要的是能较好地减少切口感染，肠粘连梗阻等严重并发症，尤其适用于小儿、老年人、育龄女性、肥胖及阑尾穿孔并腹膜炎的患者，值得临床推广应用。参考文献1Pier A Gotz F，Bacher C，et al. Laparoscopic appendectomy. World J Surg，1993，1