慢肾脏病的长期“阻断治疗方案”.doc

慢性肾脏病的长期“阻断治疗方案”上海明珠肾病医院专家王培顺介绍中医名家之后，幼承祖训，世代悬壶。毕业于潍坊医学院，后攻读于北京医科大学。博士生导师，曾获国家最高医学成就奖，被推崇为“中国肾脏病理学权威”。引言对慢性肾脏病病人来说，大量蛋白尿的持续存在是发展到终末期肾衰竭(估算肾小球滤过率eGFR60bpm以及未接受 拮抗剂治疗的病人开始服用固定剂量(80mg/d)非二氢吡啶类钙通拮抗剂CCB异搏定，若耐受，则增加剂量到120mg/d。三个月后，开始服用固定剂量(10mg/d)的阿伐他汀，若耐受，则增加剂量到20mg/d(该剂量未见管型蛋白尿报告)。然后每隔3到6个月对病人进行随访。研究结果治疗组和对照组的基线特征、GFR下降率、肾衰发生率在平均60(36到72)个月与39(20到55)个月的随访治疗中，治疗组的平均估算GFR下降率(eGFR)为-0.17ml/min (每月每1.73m2)范围：-0.32到-0.01，比对照组显著要低(每月每1-0.56m2)范围：-1.07到-0.23。治疗组2位病人(3.6%)、对照组17位病人(30.4%)发展到了肾衰期(风险比率HR 0.092)。即使在进行性别、年龄、基线肌酐以及尿蛋白的调整后，对照组病人的肾衰风险也明显高于治疗组(HR 0.027;95% )。与基线值相比，SBP与DBP(血压)、血清胆固醇以及尿蛋白在治疗组中下降得比对照组更明显、更具持续性。基于蛋白尿控制范围的比较分析最后24小时蛋白尿=1g、=0.3g而1g、以及3g。最终蛋白尿=1g病人的平均GFR下降率是每月每1.73m2为-0.28ml/min(范围-0.42 -0.17)，=0.3与1g病人的平均GFR下降率是每月每1.73m2为-0.08ml/min(范围-0.27 0.09)，而24小时尿蛋白=1g的病人组中。预计发展到ESRD的时间治疗组与对照组发展到ESRD的时间比较基于每个病人的基线eGFR值和随访治疗时测量的Delta GFR，治疗组观察期(最长72个月)内没有发展到ESRD的病人，在预期寿命(男75岁;女80岁)内也不会发展到ESRD，而对照组则有三位病人会发展到ESRD(每1.73m2为eGFR=1g的病人身上的事实，确证了蛋白尿的减少在长期还可以起到减少心血管疾病风险的作用。撇开控制血压和降低尿蛋白的单独作用不论，我们的数据表明针对所有可逆风险因素的多模式强化治疗比常规标准治疗更能其到保护肾脏的作用。慢性肾衰的逆转和阻断我们通过阻断方案，明显提高了肾脏保护疗法的响应率，在大比例的病人数目上证明了对肾脏疾病进展的控制疗效。我们没有探究是否临床结果的改善与肾病病理的改善相关。不过，实验数据表明这是一个合理的可能。在一个进展型肾病的基因模型中，ACEI和ARB的联合疗法除了使尿蛋白正常化，还可减少肾小球的硬化，特别是初始病理不重的肾小球。肾小球结构的重建提示毛细血管网可进行某种形式的再生。实际上，肾小球簇的三维重构研究表明，RAS抑制剂可以将完好毛细管的容量扩大40%这一结构改变使肾脏可以慢慢恢复功能。在经胰腺移植、血糖控制到正常范围10年后的10位1型糖尿病患者身上，也观察到了肾小球的重构。因此，人类肾功能应该有可能通过肾小球结构改变而得到改善。我们的研究中，两组病人不仅在基本参数(如性别、年龄、以及基线24小时尿蛋白)上非常相近，同时在其它基线变量上非常类似。与传统方法相比，多药物治疗方案对GFR下降速度的显著减缓疗效以及对ESRD的几乎完全预防(而且接受阻断治疗的病人组的风险比例高)，都确证了我们获得数据的可靠性。我们对治疗组和对照组的病人都建议低盐饮食，控制蛋白摄入(每天每公斤体重0.8g)，并要求他们戒烟。上海明珠肾病医院总结结论是，针对尿蛋白的多模式治疗方案可使达50%的严重CKD病人实现疾病的阻断或逆转。这些病人若接受传统的降压治疗，预计将快速发展到ESRD。倘若根据病人的接受性进行严密的监视和治疗，则该治