第十三章口腔颌面部肿瘤.ppt

第十三章口腔颌面部肿瘤口腔科 第一节概述 流病学特点患病率 发病率在升高口腔颌面部肿瘤约占全身肿瘤8 2 生存率在50 60 性别与年龄年轻化 女性发病上升 组织来源良性 牙源性及上皮源性恶性 上皮组织 尤其是鳞状上皮细胞癌80 以上 诊断 首先要区别肿瘤或非肿瘤疾病其次要鉴别良性或恶性临床上口腔颌面部恶性肿瘤易误诊为牙龈炎 损伤性溃疡 上颌窦炎 颌骨骨髓炎 结核等 使病员延误或失去治愈的机会 诊断 采集病史 临床检查 影像学检查 组织学检查 穿刺及细胞学检查 肿瘤标记物检查 病史 相当重要诱因 损伤史 炎症史初起症状 部位 时间 生长速度 是否突然加速生长 恶变 年龄 生活习惯 职业家族史是否治疗及效果 临床检查 全身 营养状况 进行性消瘦局部 张口受限 舌活动 眼球活动 面瘫 麻木 疼痛 头痛 肿胀 膨隆描述肿块 大小 质地 边界 基底 活动度 形态 生长方式 邻近关系 影像学 X线 恶性肿瘤还要拍胸片 造影 唾液腺肿瘤 血管 瘤腔CT 平面 三维成形MRI 对软组织特别好超声体层 B超 囊性 软组织 腮腺 颈部 放射性核素 肿瘤细胞与正常细胞在代谢有区别 核素分布不同 ECT 发射型计算机断层仪 全身有无骨转移 比X线表现早 穿刺及细胞学 非实质 如囊性 有波动 有液体囊肿 胆固醇结晶血管瘤 血液淋巴管瘤 淋巴液细针吸取活检准确率高95 以上唾液腺或一些深部肿瘤注意种植 扩散 活体组织检查 定义准确不绝对 需结合临床综合考虑原则 争取论断与治疗一期完成 必须先活检 活检时间与治疗时间越近越好 肿瘤标记物 放免 生子生物学 生化等方法血 尿 体液中由肿瘤细胞产生 分泌和释放的特殊物质 抗原 激素 受体 酶蛋白 癌基因等还可监护治疗效果及预后但有一个特异性和灵敏度问题 假阳性 假阴性 良恶肿瘤肿瘤鉴别 发病年龄生长速度生长方式与周围的关系症状转移对机体影响组织学结构 口底纤维瘤 颊皮肤角化棘皮瘤 良恶肿瘤肿瘤鉴别 发病年龄生长速度生长方式与周围的关系症状转移下唇癌致颏下淋巴结转移对机体影响组织学结构 肿瘤的治疗 原则 综合治疗根据肿瘤性质 组织来源 细胞分化程度 临床分期 临床表现 部位 机体状况等具体分析决定相应的治疗方法 良性 临界 恶性肿瘤治疗原则不同 手术 目前主要和有效的方法肿瘤外科原则 完整 界外 彻底 淋巴转移时 颈淋巴清扫术 根治术 第一次手术最关键 复发 保存性功能性外科和修复性功能性外科无瘤操作姑息性手术 解除并发症 救治性外科 放疗 机理 放射线使细胞电离 使病理性组织破坏 特别是分化差的 正常细胞也受损 易恢复 肿瘤细胞受损 不复生 良性肿瘤一般不放疗高敏 中敏 低敏可用于单独治疗 术前 术后 易复发 不能切净 放疗前准备 包括拔残冠 残根 肿瘤邻近牙 拆金属冠桥等 防止放射性颌骨坏死性骨髓炎放射治疗反应 并发症 皮肤 粘膜 全身 化疗 机理 直接损伤癌细胞 阻止分类增殖 化疗药物分类 细胞动力学 细胞增殖周期 M期 有丝分裂间期 增殖细胞 有丝分裂结束后继续增殖 休止细胞 非增殖细胞 暂不增殖 处静止状态 细胞周期非特异性 细胞周期特异性化疗方案 单一化学药物 联合化学药物 化疗 化疗应用 晚期术前 缩小后手术 新辅助化疗 诱导化疗 术中 防止播散 防止种植术后 提高治愈率放疗与化疗结合有协同作用 给药方法给药途径 口服 静滴 静注 插管 肌注 肿瘤内注射 外敷不良反应 骨髓抑制 消化道反应 生物治疗 免疫治疗细胞因子治疗基因治疗 综合治疗 必须坚持的原则目前三联疗法 以手术为主的综合治疗 化疗 手术 放疗 不能硬凑 四口腔颌面部肿瘤的预防要点 消除或减少致癌因素及时处理癌前病损加强防癌宣传开展防癌普查或易感人群监测 定期复查 第二节口腔颌面部囊肿 一 软组织囊肿 一 皮脂腺囊肿俗称粉瘤 囊肿位于皮内 囊壁与皮肤粘连 中央可有一小色素点 囊内为白色凝乳状或油脂状分泌物 感染时疼痛化脓 极少数病例恶变为皮脂腺癌治疗 局麻切除 二 皮样或表皮样囊肿 为胚胎发育时期遗留在组织中的上皮细胞发展而成 也可以由于损伤或手术使上皮细胞植入而形成 多见于儿童及青少年 好发于口底和颏下 生长缓慢 呈圆形 一般无自觉症状 肿块大时影响言语 吞咽和呼吸 肿块表面光滑无粘连 质地坚韧有弹性 似面团样 穿刺见乳白色豆渣样分泌物 大体标本可见毛发治疗 手术切除 三 甲状舌管囊肿 为胚胎时甲状舌管退化不全 由残存上皮分泌物聚积而成的囊肿临床表现 多发于儿童及青少年 好发于颈正中舌骨与甲状软骨之间 囊肿界清 质偏韧 伸舌和吞咽时呈上下运动 治疗 完整摘除囊肿 向上沿该索状盲管一并切除舌骨正中部分 四 鳃裂囊肿 由胚胎鳃裂残余组织形成的一种鳃裂畸形多见于青少年 第二鳃裂囊肿多见 位于舌骨水平及胸锁乳突肌上1 3前缘附近 表面光滑或呈分叶状 生长缓慢 质地柔软 有波动感无搏动 继发感染破溃成鳃裂瘘治疗 手术切除 鳃裂囊肿 二 颌骨囊肿 一 牙源性囊肿 1 根端囊肿为最常见的颌骨囊肿 是由于根尖肉芽肿慢性炎症刺激引起牙周膜内的上皮残余增生而致 根端囊肿好发于前牙区 2 始基囊肿发生于成釉器发育的早期阶段 釉质和牙本质形成之前 3 含牙囊肿发生于牙冠或牙根形成之后 可来自一个或多个牙胚 好发于下颌第三磨牙及上颌尖牙区 4 角化囊肿系来源于原始的牙胚或牙板残余 好发于下颌第三磨牙区及下颌升支部 囊肿生长缓慢 早期无自觉症状 囊肿增大骨质膨胀后 形成面部畸形 扪诊时有乒乓感或羊皮纸样脆裂声 颊侧骨板吸收时有波动感 病理性骨折 出现牙齿移位 松动与倾斜 角化囊肿的囊液中含皮脂样物 根端囊肿可见龋坏 残根或死髓牙 含牙囊肿及角化囊肿可见缺失牙或多生牙囊肿继发感染时感觉肿痛发热全身不适角化囊肿容易复发和癌变 角化囊肿切除及血管化腓骨移植 二 非牙源性囊肿 是由胚胎发育过程中残存于面突连接处的上皮发展而来 常见的有球上颌囊肿 鼻腭囊肿 正中囊肿 鼻唇囊肿 多见于青少年 主要表现为颌骨骨质的膨胀 球上颌囊肿位于上颌侧切牙与尖牙之间 鼻腭囊肿位于切牙管内或附近 正中囊肿位于切牙孔之后的腭中缝 鼻唇囊肿位于上唇底和鼻腔前庭内诊断 特殊的X线表现 治疗 手术刮除 第三节瘤样病变与良性肿瘤 一 瘤样病变 一 色素痣皮内痣 交界痣 复合痣皮内痣 复合痣表面粗糙 直径可达几厘米 多数表面有毛 可引起颜面部畸形交界痣呈淡棕色 表面光滑 无毛 平坦或高于皮肤色素痣恶变前兆 局部出现轻微发痒 灼热或疼痛 色泽加深 痣体积迅速增大 表面出现感染 破溃 出血或周围皮肤出现卫星小点 放射黑线 黑色素环 以及引流区淋巴结肿大 二 牙龈瘤 分为肉芽肿型 纤维型及血管型三类多见于青年 女多于男 好发部位是前磨牙区的唇颊侧牙龈乳头 有蒂者呈息肉状 无蒂者基底宽广 生长缓慢 妊娠期迅速增大 牙齿可能松动移位 可出现牙槽骨骨壁破坏X线见牙骨质吸收牙周膜增宽治疗以手术切除为主 一般同时拔除病灶牙并去除波及的牙槽骨 牙周膜 骨膜 二 良性肿瘤 一 成釉细胞瘤为颌骨中心性上皮肿瘤多发生于20 40岁的青壮年 好发于下颌骨体部及角部 生长缓慢 无自觉症状 增大时造成颜面畸形 继续增大时颌骨外板吸收消失 侵犯牙槽突出现牙齿松动脱落 侵犯下牙槽神经时出现患侧下唇麻木甚至影响下颌运动发生吞咽 咀嚼和呼吸困难 骨质破坏严重者出现病理性骨折 诊断 病史及临床表现X线表现 早期蜂房状 后形成多房囊肿样阴影 囊壁边缘不齐整 囊内牙根有吸收 治疗原则在肿瘤周围至少0 5cm处手术切除 二 血管瘤 多见于婴儿出生时或出生后不久 血管瘤生物学行为是可以自发消退的 增殖期消退期消退完成期 三 脉管畸形 静脉畸形由血窦组成 内可有静脉石 体位试验阳性 长大后可引起发病部位的畸形 微静脉畸形颜面部多发 呈现红或酒红色 与皮肤表面平齐 指压病损颜色消退 解压后恢复原色 动脉畸形有搏动性的血管畸形 常见于颞部及头皮下 呈念珠状 扪诊有震颤 听诊有风吹样杂音 淋巴管畸形常见于唇 舌 颊 颈 分为微囊型及大囊型 微囊性孤立的或多发性散在的小圆形囊性结节状或点状病损 无色 柔软 无压缩性 界不清 可造成肥大畸形 大囊性主要发生于颈部锁骨上区 多房性 有透明 淡黄色水样液体 体位移动试验阴性 透光试验阳性 混合型脉管畸形诊断临床检查超声 动脉造影 MRI血管成像等 治疗手术切除 放射治疗 硬化剂注射等婴儿血管瘤先观察 必要时干预 四 神经纤维瘤 多见于青年 好发于额 颞 颈部和腮腺区表面皮肤呈大小不一的棕色斑 质地柔软 一般不能压缩 皮肤内有质地硬的多发性瘤结节 沿皮下神经呈念珠状分布 来自感觉神经的有明显的触痛 结缔组织异样增生时可出现功能障碍和面部畸形 头面部多发性神经纤维瘤可伴先天性枕骨缺损治疗 手术切除 五 骨化性纤维瘤 青年人女性多见 下颌多见 生长缓慢 早期无自觉症状 肿瘤增大后引起面部畸形或咬合紊乱 发生上颌骨的常波及颧骨 腭部或眼眶 出现腭穹隆变浅 眼球突出或移位 复视等症状 发生下颌骨易继发感染治疗 手术切除 第四节恶性肿瘤 一 舌癌舌前2 3属口腔癌 舌后1 3属口咽癌临床表现 1 好发于舌缘 肿瘤常为溃疡型或侵润型 2 一般恶性度较高 生长快 侵润性强 可至舌运动受限 全舌固定 3 常伴剧烈疼痛 4 早期颈部淋巴结转移 颈深上淋巴结群最多 治疗放射治疗 手术治疗 化学治疗 冷冻治疗 转移灶的处理应同期颈清 二 牙龈癌 多见于40 60 男多女少 下牙龈多见 以溃疡型多见 牙龈癌多为分化较高的鳞癌 其病因可能与口腔卫生不良 不良修复体的慢性刺激有关X线 虫蚀状不规则吸收治疗 手术治疗 视情况决定手术范围 一旦发生转移应及时颈清扫 三 颊黏膜癌 特点 颊黏膜癌90 以上来自口腔黏膜鳞状上皮 临床表现 好发于40 60岁男性 病损早期多呈溃疡型 早期可无明显症状及张口受限 治疗 早期颊黏膜癌可采用放射治疗或手术治疗 如对放射治疗不敏感以及较大的肿瘤 应行手术切除 四 腭癌 多见于男性 50以上好发 呈外生型 边缘外翻 早期侵犯骨组织淋巴结转移治疗 手术治疗 连同腭骨在内的病灶切除 五 口底癌 好发于舌系带两侧口底前份 局部可出现溃疡或肿块 易发生双侧淋巴结转移 治疗 手术切除 下颌骨牙槽突方块切除 六 上颌窦癌 早期无自觉症状 当肿瘤发展到一定程度后出现鼻阻塞 鼻衄 一侧鼻腔分泌物增多 鼻泪管阻塞 眼球突出 复视 面颊部麻木 张口受限等 诊断CT首选 治疗 手术治疗 上颌骨全切化疗 动脉插管区域化疗 七 唇癌 好发于下唇中外1 3的唇红缘部黏膜 早期为疱疹状结痂的肿块 随后出现火山口状溃疡或菜花样生长 晚期波及口腔前庭及牙槽骨 治疗 手术治疗 八 口咽癌 表现为 溃疡型 外生型 侵润型初期无明显症状 有咽部不适 异物感 后期可造成耳内痛 耳闷 听力减退 张口困难治疗 手术为主的综合治疗 九 颜面部皮肤癌 多发于鼻部 眼睑 唇 颊及耳颞部 中央凹陷 边缘呈卷装 还可表现为溃疡和瘢痕组成的巢状斑块 诊断 活检 治疗 手术为主 十 纤维肉瘤 来源于口腔颌面部纤维母细胞的恶性肿瘤任何年龄发生 但以青壮年和儿童多见 病程发展快一般较少发生淋巴转移 但常血行转移至肺 治疗 手术