硬外打穿后自体血填充.doc

硬外打穿后，填充自家血，会不会形成硬外血肿? 一般不会！ 硬膜外血肿是由于硬膜外血管损伤后引起的活动性出血，病人或可能存在凝血功能障碍。硬膜外打穿后主要引起的并发症是头痛。其几率10，主要是脑脊液外漏引起的低颅压性头痛，治疗有：绝对去枕平卧、补液和（或）多喝水以促进脑脊液的生成、必要时用镇痛药、自体血填充。自体血填充：从患者肘静脉抽取自体血10ml，于10Sec内注入硬膜外腔，拔出穿刺针，局部无菌敷料固定，平卧。有观察报道：所有患者在治疗过程中均无不良反应，且一次有效率达95%，总有效率达100%。自体血填充的效果处决于容量的多少。如果自体血恰好在硬膜的破口处形成凝血块时，其治疗效果非常好，而且所用自体血量也少，有报道最少的用量为5ml。治疗效果的好坏与填充血液的多少有关，一般用10-20ml，过多可能有形成血肿的嫌疑。不过自体血填充的有其缺点：可能会出现黏连性蛛网膜炎。1. 首先声明，硬膜外注射自体血10ml，其预防低颅压头痛的原理不是你所说的原理“通过压迫硬脊膜而使颅内压增高”，不知道你听说过硬膜外腔输液治疗硬膜外打穿后头痛一说没有。硬膜外打穿后头痛一般是因为硬膜外膜破了以后，脑脊液持续外流到硬膜外腔，在硬膜外腔被血管吸收入血。如此的循环使原来正常的脑脊液循环被打破，颅内压维持不到正常范围，在立位由于体位关系，发生低颅压性头痛。硬膜外腔注射自体血，主要是让它凝固后，让脑脊液外流停止，从而恢复正常的脑脊液循环，保持颅内压。而不是增高颅内压。2. 硬膜外腔注射自体血和硬膜外血管破裂后血肿是有区别的：自体血注射后，因为容量是一定的，10ml，它注射后，立即在穿刺部位分布开，血块周围压力与脑脊液压力相同，一是因为注射过程缓慢，二凝血过程相对于分布来说缓慢，三是容量有限。这样就像局麻药一样分布开。如果凝血很快，在你10ml没注射完硬膜外腔血就凝固了，你在注射就会在局部形成高张力状态，从而会压迫神经；如果你注射很快，会立即形成压迫神经症状，但是由于凝血还未发生，硬膜固有的压力可以把这个占位效应重新给予分布，即使自体血均匀分布开，不产生占位效应。如果硬膜外腔粘连，即使10ml自体血也不是适应症。而硬膜外血管破后却明显不同，另外也不是所有的硬膜外血管破后的血肿都会引起压迫症状。原因与出血血量和分布有关。出血量大，凝血不好，血管压力高，短时间出血量速度都与压迫症状形成有关。如果血管张力高于硬膜压，即颅内压的话，势必要形成血肿压力要大于颅内压（当然除非血管壁的凝血止血），形成压迫效应。以前翻译过的一片文献，讲的很详细，译成中文如下：尽管有一些批评，但Epidural blood patch(EBP)仍是治疗PDPH的“金标准”。硬膜外腔注入生理盐水治疗和预防PDPH的成功率为088%；咖啡因治疗为7080%。而文献报道的EBP成功率显著高于其他两种方法，平均为90%99%。这项技术安全、简便、省时。Dr. James B. Gormley于1960报道，他发现腰麻时出现“血性穿刺液”的病人，PDPH发生率低。因此猜想，硬膜周围的血液能防止脑脊液丢失。他曾将2ml血液注入硬膜外腔来治疗一例PDPH病人。不久，Dr. Gormley自己也遭受了PDPH,这次他对自己比较大度，用了3ml自体学治疗。五年后，Ozdll和Powell作了一项独特的试验，他们先抽取2.5ml自体血，让其成为血凝块，当腰麻针从蛛网膜下腔退入硬膜外腔时，将其注入。这样治疗的100例病人没有一例出现PDPH，而未治疗的对照组，100例病人中有15例出现PDPH。1970年，DiGiovanni和Dunbar描述了EBP的常规作法。给PDPH的病人输入5001000ml乳酸林格液，无菌抽取10ml的自体血，然后注入硬膜外腔。病人仰卧30分钟。用这种方法，他们成功的治愈了45例病人中的41例，使其快速永久的缓解了PDPH。其余的4例病人也在24小时内缓解。除了轻微短暂的背痛外，实行EBP的病人没有出现并发症，作者认为这种方法能安全有效的治疗PDPH。他们更进一步声明说，EBP治疗PDPH失败很可能是由于硬膜外腔定位不准或误诊。包括12例病人的一项小样本双盲对照研究证实了EBP的效果。Seebacher等给6例PDPH病人平均注入了15ml血液，5例完全缓解。“假装”注入血液的对照组没有一例得到缓解。虽然大多数报道的EBP都在硬膜外麻醉消退后实施，但Smith和Brown为防治PDPH成功的实行了EBP，接着又为这些病人行碎石术进行了硬膜外麻醉。1.作用机制EBP的作用机制还没有研究能确定。长期以来的假说为血凝块堵塞了硬膜孔，防止脑脊液漏出。Carrie对这种理论置疑，能那么快产生脑脊液使得EBP立即缓解头痛吗？他认为机制包括注入血液后继发的硬膜外腔和蛛网膜下腔压力增加。硬膜外腔注入血液后20分钟，蛛网膜下腔的压力仍有最高压力的70%。DiGiovanni等研究了安哥拉羊硬膜外腔注入血液后的沉积作用。硬膜外裂孔被凝胶状血块快速填塞，而真正的成纤维细胞修复裂孔却直到48小时后才出现。Rosenberg和Heavner研究了狗的模型离体EBP效果。结果发现，EBP的效果是由于在硬膜孔处形成了一个粘着的凝固填充物，当血液被迫要穿过硬膜进入蛛网膜下腔时，该“堵塞凝块”就会形成。这个填充物能经受住脑脊液的压力，而这个压力常常在坐起时发生变化。另一个有趣的发现是，在脑脊液中，血液填充物比原来牢固4倍，这就使人们怀疑另一个说法，EBP失败是因为它们被脑脊液“冲走”了。2.EBP的理想用量虽然早期报道的EBP提倡用23ml血液注入硬膜外腔，但大多数近期的资料都建议至少要用15ml。Ravindran报道用810ml血液的成功率只有80%。相反，Crawford推荐自体血注入量可达20ml，直到病人诉背痛或腿痛时再停止。用这种方法，98例PDPH病人中，有97例得到完全缓解。Szeinfeld等用放射性同位素显像法来客观确定EBP的理想剂量。硬膜外腔平均注入14.8ml血液，平均扩散了9个脊髓节段。基于这10个病人，他们推断，1215ml血液是EBP理想剂量；建议当病人诉腿部、背部或臀部轻微不适时，不要停止注入。另外，还报道了EBP后没有病人出现神经根疼痛，Coombs和Hooper的研究也注意到了这一点。3.预防性应用EBP关于误穿破硬膜后立即硬膜外注入血液试图预防PDPH的效果，还没有清楚的一致意见。支持者们认为既然大号针刺破硬膜后70%的病人可能发生PDPH，那么采取这种积极的作法来防止头痛也是合理的。批评者们则引证说，穿破后24小时内采取EBP取得的效果还缺乏良好的对照试验。EBP的风险虽小，但也存在。1970年，DiGiovanni等介绍了误穿破硬膜后预防性采用EBP的5例病人。误穿破后将Tuohy针退回到硬膜外腔，置管并给予局麻药。产科手术结束时，向硬膜外腔注入10ml血液。5例病人中没有一例发生头痛。随后的20年中，7项小样本报道描述了预防性应用1020ml血液填充硬膜外腔，常经为分娩置入的硬膜外导管给入。这些病人最终发生PDPH的比率为021%。有两项研究发现预防性应用EBP比其他治疗效果差。Balagot等报道，为防止PDPH而预防性应用7mlEBP，效果不如硬膜外腔注入7ml生理盐水，甚至还不如根本不治疗。在一项包括86例产后病人的无对照的研究中，Palahniuk和Cumming给其中的11例病人经硬膜外导管缓慢注入510ml血液。未治疗组PDPH发生率为59%，治疗组为54%。预防性应用EBP的批评者们一部分反对意见在于最初的24小时内进行血液填充没有效果。Loeser等将66例PDPH病人随机分为两组，立即注入组（24小时内）和延时注入组（24小时后），均给予10ml EBP。结果发现，立即注入组失败率为71%，而延时入组为4%。由于缺乏大样本对照研究，预防性应用EBP的效果很难得到确证。对于选用此技术的临床医师，回顾已有的文献认为，经硬膜外导管注入至少1015ml血液是合适的，或持续注入直到病人诉不适。4.EBP并发症许多100例以上的大样本研究都证实，EBP是相当安全的。EBP禁忌症有败血症，背部局部感染，神经性疾病活动期。尽管早期比较担心，但注入硬膜外腔的血液从未报道引起蛛网膜炎或化脓性脑膜炎。虽然最近有一例HIV阳性的病人进行了硬膜外自体血填充，使大家担心EBP后出现感染性脑膜炎，但仍没有这样的报道。两例病例报告伴有神经根刺激体征和症状的明确的剧烈背痛在514天内完全缓解。解释这种现象的可能机制为血凝块刺激或牵拉了神经根。EBP后不同时间都能完成良好的硬膜外麻醉，但也有文献报道，实施EBP后3年，硬膜外阻滞效果不充分。最常见的EBP并发症是最初的72小时内暂时性背痛。发生率为35%100%。EBP后下肢疼痛的发生率为12%。Abouleish等注意到5%的病人会有轻微短暂的体温上升；少于1%的病人诉颈部疼痛。应避免快速注入到硬膜外腔大量的生理盐水或血液。硬膜外腔注入大量的生理盐水时（120ml），会出现眼内出血。Coombs和H