股薄肌瓣应用于舌再造的相关解剖学研究-中华口腔医学杂志.doc

股薄肌瓣应用于舌再造的相关解剖学研究周剑虹 黄欣 任常群 郭晓丹 摘要 目的：研究股薄肌瓣的相关解剖学特征，以便临床应用于舌再造。方法：解剖了15具尸体标本的30块股薄肌，对股薄肌的形态学指标以及血管神经蒂的起源、长度、直径等进行了解剖学观测。结果: 股薄肌全长、肌腹长度分别为41.83.9cm、31.03.6cm，肌肉宽度、厚度分别为3.20.7cm、1.70.2cm。股薄肌血供为多源性，有2-5支血管蒂从其前缘深面进入并营养股薄肌，其中主要血管蒂及第一远心端次要血管蒂位置恒定，分别起源于股深动脉、股动脉，血管长度及直径可供血管吻合；其他血管蒂位置不恒定，血管长度及直径均不适合于血管吻合。股薄肌运动神经均恒定起于闭孔神经前支，其长度及直径适合于与舌下神经吻合。结论: 股薄肌瓣位置表浅，形态与舌有良好匹配，血管、神经蒂位置恒定，长度及直径均适合于显微缝合，可恢复舌的运动功能，是用于舌再造的一种较好选择。关键词 股薄肌；皮瓣；解剖学；舌再造Applied anatomical study of the gracilis muscle flap for tongue reconstruction ZHOU Jian-hong, Huang-xin, REN Chang-qun, GUO Xiao-dan.Department of Maxillofacial surgery, 180th Hospital of PLA, Quanzhou 362000, ChinaAbstract Objective: To study anatomic features of the gracilis muscle flap and explore its clinical application in tongue reconstruction. Methods: 30 gracilis muscles in 15 cadavers were dissected, and the morphometric parameter of the gracilis muscle and the origin, length, diameter of the vascular and nerve pedicle were observed and measured. Results: The length of the total gracilis and the muscle belly was 41.83.9 cm and 31.03.6cm respectively, the width and thickness of the muscle was3.20.7cm and 1.70.2cm respectively. The blood supply to the gracilis originated from multiple source vessles, and Two to five pedicles supply the gracilis from its deep surface and enter the muscle near its anterior border, of which the dominant pedicle and the first distal pedicle were consistent in their anatomy which originated from the profunda femoris vessels and the femoris vessels respectively, the length and external diameter of these vessels were suitable for microvascular anastomosis; while other vessel pedicles were neither consistent in their anatomy nor the length and external diamiter suitable for microvascular anastomosis. The motor nerve to the gracilis The nerve to the gracilis arose from the anterior division of the obturator nerve consistently and its length and external diameter was suitable for anastomosis with the hypoglossal nerve. Conclusion: Because of superficial location, excellent morphological match for tongue, consistency in its vascular and neural pedicles anatomy and suitability of neurovascular pedicles length and external diameter for microsurgical anastomoses, possibility of regaining tongue movements, the gracilis flap is a ideal option for tongue reconstruction.Key words gracilis; flap; anatomy; tongue reconstruction舌癌是最常见的口腔癌1，严重威胁人们的健康，手术是治疗舌癌最有效的方法，但会造成舌组织的缺损，影响语言、吞咽、呼吸等功能，需要采用组织瓣行舌再造。股薄肌瓣游离移植作为修复舌癌切除术缺损的一种选择，临床报道不多，但股薄肌瓣有一突出的优势即不仅可以修复舌体软组织缺损而且可恢复舌的运动功能，因此我们对股薄肌的形态、大小，血管神经蒂的位置、长度、粗细等等进行了解剖学观测，以期探索股薄肌皮瓣行舌再造的可能性。泉州市科技计划项目基金资助（2010Z6）作者单位: 362000 福建泉州, 南京军区第180医院颌面外科(周剑虹，黄欣，任常群) ；第二军医大学解剖教研室(郭晓丹)通讯作者：周剑虹，Email: 电话料和方法1.1 材料15具30侧甲醛固定的尸体，均为成年男性，在下肢动脉中灌注红色乳胶。测量工具为游标卡尺及软尺。1.2 方法尸体标本置于仰卧位，分别沿腹股沟和胫骨粗隆平面切开并清除肌肉表面的所有皮肤、皮下脂肪及浅筋膜，暴露出大腿肌前群和内侧群，观察股薄肌的形态，测量股薄肌上缘与耻骨的连接点到其下缘与胫骨结节的连接点之间的长度即为股薄肌的全长。将股薄肌向前内侧牵拉，于股薄肌与长收肌、缝匠肌肌间隙解剖并暴露营养股薄肌的血管，可见有2-5支粗细不等的血管蒂，其中最粗的一支血管蒂定为主要血管蒂，横行切断覆盖在主要血管蒂表面的长收肌并分别向上、下方翻起，沿股薄肌主要血管蒂向外侧追踪观察其来源血管，测量动静脉的长度及口径，以营养动脉发出点至入肌点的血管实际长度为血管长度，血管直径则通过测量血管外周长度，再通过公式计算求得，测量各血管蒂进入股薄肌的入肌点到下耻骨支的距离。在长收肌的近中1/3深面，寻找并观察支配股薄肌的神经，沿神经追踪其来源，神经长度及直径测量方法同血管。测量紧邻主要血管蒂入肌点处肌腹的宽度和厚度为肌肉宽度和厚度。切断所有血管蒂及肌肉起止点，游离股薄肌，测量肌腹和肌腱的长度。结 果2.1 股薄肌的形态及长度、宽度、厚度股薄肌属于大腿肌内侧群，位于大腿内侧皮下、股骨内侧面，形状扁平，是该区5块肌肉中最表浅的肌肉，以一扁平肌腱起于耻骨下支前面的闭孔前缘，肌束向下逐渐变窄移行为扁圆腱，在缝匠肌腱深面止于胫骨粗隆的内侧面（见图1）。股薄肌形态测量指标见表1。图1 股薄肌的解剖毗邻Fig 1 The anatomy of the gracilis表1 股薄肌形态测量指标Tab 1 The morphometric parameter of the gracilis muscle 平均值SD肌肉长度近心端肌腱2.10.8肌腹31.03.6远心端肌腱7.90.9总长度41.83.9肌肉宽度3.20.7肌肉厚度1.70.22.2 股薄肌的神经血管解剖情况股薄肌的血供为多源性，可发现有2-5支血管蒂从其前缘深面进入肌肉供应股薄肌，根据血管直径可将这些血管蒂分为主要血管蒂和次要血管蒂。主要血管蒂数量为1支，30例标本中全部起自股深动脉，入肌部位在股薄肌中、上1/3交界处前缘的深面，位置最恒定，在其进入肌肉前，一般分成1横支及1-2支小的升支，伴行静脉回流至股深静脉。次要血管蒂数量为1-4支，30例标本中有16例发现在主要血管蒂近心端存在一次要血管蒂，来自于闭孔动脉，静脉回流至髂内静脉（闭孔静脉）或股静脉；其他次要血管蒂都位于主要血管蒂远心端，静脉回流至股静脉，其中第一远心端次要血管蒂数量为30支，第二远心端次要血管蒂数量为22支，第三远心端次要血管蒂数量为12支，第一及第二远心端次要血管蒂起自于股动脉，第三远心端次要血管蒂起自于腘动脉。次要血管蒂中，除了第一远心端次要血管蒂管径较粗（1.0 mm）外，其他血管蒂管径都较小，不适合于血管吻合（见图2、3、4）。股薄肌运动神经均恒定起于闭孔神经前支，下降于闭孔外肌的前面，经短收肌浅面和长收肌深面之间斜向内下，紧邻主要血管蒂的近心端于股薄肌中上1/3交界处前缘深面进入肌肉。血管及神经测量指标见表2。图2 股薄肌的血管神经解剖Fig 2 The vascular and nervous anatomy of the gracilis 图3 股薄肌的血管神经解剖示意图Fig 3 The schematic diagram of the gracilis neurovascular supply图4 股薄肌的血管蒂横断面示意图Fig 4 The Cross-section diagram of the gracilis neurovascular pedicles表2 股薄肌神经血管测量指标Tab 2 The Vascular and nerve supply to the gracilis muscle主要血管蒂平均值SD动脉长度，cm8.10.92直径，mm2.10.53入肌点，cm10.31.46静脉长度，cm8.30.93直径，mm2.40.74入肌点，cm10.31.46第一远心端血管蒂动脉长度，cm6.20.89直径，mm1.10.27入肌点，cm20.93.73静脉长度，cm6.20.89直径，mm1.20.42入肌点，cm20.93.73股薄肌神经长度，cm10.61.19直径，mm3.10.55入肌点，cm10.51.32讨 论舌癌是最常见的口腔癌，手术切除是目前根治舌癌的最主要方法，但因为舌是结构精巧、功能复杂的器官，由舌神经、舌下神经支配舌内肌和舌外肌协调运动，不仅改变舌在口腔内的位置，还改变舌的形状，完成吞咽、语言、味觉和气道保护等复杂功能，其形态和功能的完整对维持人的生理、社会活动均具有重要作用，所以舌癌组织的手术切除必然造成舌的缺损，极大地影响患者的生活质量，特别是当舌组织切除比例超过85%-90%时，患者术后可能发生严重的语言、吞咽功能障碍，往往需要附加喉切除、将喉静态悬吊于下颌骨等手术以预防威胁生命的严重并发症。近年来，随着功能外科理念逐步推广以及显微外科技术的进步，越来越多的学者在彻底切除舌癌的同时，更加注重对舌再造的研究，即舌再造不仅要恢复舌的外形和体积，还要尽可能恢复舌的功能和感觉，提高患者术后生活质量。目前舌再造的方法主要有带蒂组织瓣和游离组织瓣两类，常用带蒂组织瓣有颏下动脉岛状瓣、胸大肌皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣等，常用游离组织瓣则有前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、腹直肌皮瓣等，但这些组织瓣一般无肌肉组织，即使带有肌肉组织也因无神经支配，术后肌肉发生不同程度的萎缩，再造舌仅能恢复部分形态和体积而无功能性肌肉运动即舌的动度，患者语言、吞咽、呼吸等功能恢复不满意，因此用这些皮瓣来进行舌再造并不是最理想的方法。Yoleri L 2甚至认为当舌体切除体积超过85%-90%时唯一能够恢复动度的修复方法是移植有神经支配的肌肉瓣，单纯体积恢复不能形成正常的吞咽。股薄肌3位于大腿内侧浅层，是形状扁平呈带状的较薄肌肉，其最早于1952年由Pickrell首先用于直肠括约肌的重建，1976年McCraw应用带蒂股薄肌瓣重建阴道，同年Harii将股薄肌游离皮瓣应用于头颈部重建。因为股薄肌移植具有很多优点如位置表浅便于切取，供区隐蔽，肌瓣切取后因有众多协同肌对下肢功能影响小，具有长而独立的运动神经支配，血管蒂解剖恒定，有良好的活动性和适当的肌力，有足够的长度和面积，所以临床上以带蒂肌瓣或肌皮瓣，游离肌瓣或肌皮瓣，游离穿支皮瓣等多种形式被广泛用于修复重建手术，如乳房、上下肢、会阴、阴道的重建，大面积创面的覆盖，以及前臂屈肌、肛门括约肌、面瘫的动力性重建4，并且发现游离移植似乎比带蒂移植更可靠。尽管具有上述众多优点，但关于股薄肌游离移植行舌再造的文献报道并不多。通过检索， 我们了解到1995年国内张志勇等5首先报道采用股薄肌皮瓣行舌再造的临床研究，共应用于9例患者，取瓣面积758.57cm2，修复舌缺损大小近1/2到2/3，受区吻合血管为颌外动脉、面总静脉、颈外静脉，受区吻合神经为舌下神经，术后除1例患者发生皮瓣远端1/2坏死，1例皮肤坏死外，其他全部成活，肌电图检测显示术后半年有不同程度的肌电信号。之后分别有Yousif NJ6（1999年，8例）、Yoleri L2（2000年，1例）、Sharma M7（2009年，2例）、Calabrese L8（2011年，10例）等学者报道了类似的临床研究，其中Sharma M和Yoleri L采用的是不带皮岛的股薄肌游离移植，在股薄肌表面行断层皮片移植；而Yousif NJ和Calabrese L都是采用带皮岛的横行股薄肌皮瓣移植，术后随访发现肌肉或皮瓣存活率都很高，供区大腿功能无影响，瘢痕隐蔽，再造舌形态满意，长期观察未见萎缩，且功能良好，患者通过自主伸舌可以接触到硬腭，肌电图检查显示当患者试图伸舌时可检测到股薄肌的神经支配信号即活跃的运动单元势能，提示股薄肌用于舌再造尤其是全舌再造具有广阔的应用前景。为了深入了解股薄肌的局部解剖，以便更好地应用于舌再造，我们设计了本研究，主要想解决两个问题：一是形态上是否匹配，即股薄肌的长度、宽度、厚度是否符合舌再造的要求；二是股薄肌的血管、神经蒂的位置、长度、粗细，是否能与面颈部血管、神经匹配，对于显微血管缝合的要求如何。通过解剖学研究，我们发现股薄肌形状扁平呈带状，总长度约41.8cm，肌腹长度约31cm，主要血管蒂处肌腹宽约3.2cm，厚约1.7cm，较窄且薄，适合应用于口腔。股薄肌的血供为多源性，分别有2-5支粗细不等的血管蒂从其外侧深面进入肌肉，其中在距离耻骨下支大约10cm处，可见到一最粗的血管蒂，我们将其命名为主要血管蒂，其动静脉长度约8cm，直径约2mm。在主要血管蒂远心端大约10cm处可见到另一支较粗的血管蒂，我们将其命名为第一远心端次要血管蒂，其动静脉长度约为6cm，直径约为1mm，这两支血管蒂均非常恒定，出现率均为100%，在主要血管蒂近心端及第一远心端次要血管蒂分别可见1支及1-2支细小血管蒂，数量不恒定，血管蒂管径小，长度短，不适合行血管吻合，故未给予测量。股薄肌运动神经入肌点紧邻主要血管蒂近心端，长度约为10cm，直径达3mm。而舌的主要形态也呈长条状，宽度约4-6cm，从舌尖到舌骨长度约10cm，舌肌基本上为前后纵向排列，因此用股薄肌进行舌再造，具有良好的形态匹配性，能够很好地填充舌癌切除后的软组织缺损且不显臃肿。头颈部可供吻合的动脉有颌外动脉、舌动脉、甲状腺上动脉等，其直径为1.5-3mm，可供吻合的静脉有颈外静脉、颈内静脉、面总静脉、下颌后静脉等，其直径为2-5mm，股薄肌的血管蒂尤其是主要血管蒂与这些血管的直径基本匹配，血管蒂的长度也足够，并且有两套血管蒂可供吻合，这些都是保证血管吻合成功的有利条件，因其具有两套独立的血管蒂，还可制成复合皮瓣分别修复头颈部不同部位的组织缺损9。股薄肌神经也较粗壮，可与舌下神经匹配，且神经与主要血管蒂紧邻，便于显微缝合操作，因此股薄肌游离移植用于舌再造是一种较好的选择。我们的研究也发现虽然股薄肌形态比较适宜用于舌再造，但由于大腿内侧皮肤及皮下脂肪尤其女性患者的皮下脂肪较厚，如果患者较肥胖，则宜采用不带皮岛的股薄肌瓣+全厚皮片移植，否则术后容易因移植皮瓣臃肿而发生静脉栓塞，导致皮瓣部分或全部坏死，或者因形态臃肿而需要二期行修薄。综上所述，股薄肌位置表浅, 部位隐蔽，切取容易，供区影响轻微，肌瓣具有舌再造所需的足够长度及合适的宽度、厚度，有长而独立的运动神经支配，血管蒂解剖恒定，长度及直径便于显微缝合, 长期稳定性好，可恢复舌的运动功能，是用于舌再造的一种较好选择。参考文献1 Bokhari WA, Wang SJ. Tongue reconstruction: recent advances. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007, 15(4): 202-207.2 Yoleri L, Maviolu H. Total tongue reconstruction with free functional gracilis muscle transplantation: a technical note and review of the literature. Ann Plast Surg. 2000, 45(2):181-186.3 Hallock GG. The conjoint medial circumflex femoral perforator and gracilis muscle free flap. Plast Reconstr Surg. 2004 , 113(1):339-346.4 Ninkovic M, Spanio di Spilimbergo S, Ninkovic M. Lower lip reconstruction: introduction of a new procedure using a functionin