第九章重症监测治疗与复苏ppt课件.ppt

重症监测治疗与复苏 重症监测治疗 何谓ICU Intensivecareunit 加强护理单位 何谓ICU 加强护理单位重症监测治疗室重症监测治疗中心重症监护中心加强医疗单位加强医疗科 何谓ICU 集中具有各相关专业知识和技术的医务人员 先进的监测和治疗设备 专门对危重病例进行生理功能监测和救治的医疗单位 ICU的由来 雏形见于二十世纪40年代随着新型监测和治疗仪器的开发和使用 危重病抢救效率大为提高逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式 ICU的由来 麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争 麻醉医生常参与各种抢救在先前麻醉恢复室基础上 发展成专门抢救危重病例的场所 麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争 ICU的由来 如1942年 波士顿大火麻省总医院同时涌入39名重伤员不得不组织专班抢救获得成功经验 ICU的由来 麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争 1940 1950年代 美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行铁肺 ironlung 应运而生 ICU的由来 麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争 两次世界大战 朝战和越战战场救护经验的积累 促进了危重医学的发展 如休克及MOF的研究 ICU的分类 综合性ICU generalICU 专科ICUSICU 外科ICU surgicalICU CCU 冠心病监测治疗ICU coronaryheartdiseasecareunit RCU 呼吸系统疾病ICU respiratorydiseasecareunit ECU 急诊ICU emergencycareunit PICU 儿科ICU pediatricICU ICU的仪器设备 监测设备辅助检查设备抢救设备其他设备 ICU的监测设备 特点实时 连续 动态 全方位方便快捷警报系统完备敏感基本监测设备床旁生命体征监测仪中央监视器 护士工作站 ICU的监测设备 监测项目基本生命体征心电图 间接动脉血压 脉搏氧饱和度 SpO2 呼吸频率 体温血流动力学指标中心静脉压 直接BP压 肺动脉压 肺毛细血管楔压 PCWP 心输出量呼吸功能指标潮气量 气道压 吸入氧浓度 呼气末CO2浓度 ETCO2 其他监测项目颅内压等 ICU的辅助检查设备 血气分析仪电解质测定仪血糖测定仪血 尿及大便常规检查仪器肝肾功能检查仪器床边B型超声检查仪床边X线机 ICU的抢救治疗设备 呼吸机心电起搏除颤器小型血液透析仪颅脑降温仪或冰毯微量输液泵 推注泵和滴注泵 气管插管物品动静脉穿刺物品简易手术照明灯 ICU的其他设备 中心供氧设备中心负压吸引设备活动可升降病床应急照明灯空气消毒器备用电源 ICU的收治对象 ICU的收治范围经严密监测和积极治疗 有可能恢复的危重患者 ICU的收治对象 严重创伤 或大手术后需监测治疗者各类休克患者急性循环功能衰竭患者急性呼吸衰竭 尤其需机械通气者 如ARDS 严重的全身性感染 如败血症 患者多器官系统功能障碍者严重水电解质和酸碱平衡 或其他代谢紊乱者心肺脑复苏患者脑血管意外患者各类意外伤害者 服毒 溺水 电击伤或自缢等 ICU的收治对象 不属于ICU收治的范围脑死亡患者晚期肿瘤 或其它疾病终末期无治愈可能者特殊传染性疾病者 血流动力学监测 血流动力学 hemodynamics 循环系统的流体力学 研究循环功能血流动力学监测技术的分类 无创性技术脉搏 心率 袖带测血压有创性技术经动脉或静脉穿刺 置入导管获得数据 体循环心脏肺循环 左心室 右心室 心输出量 CO cardiacoutput 循环系统的核心 心脏的泵功能心输出量 心排血量 考察心脏的泵功能的根本指标血流动力学监测的目的 了解心输出量 及对其影响的因素 心输出量 CO cardiacoutput 每搏输出量 每搏量 每次搏动一侧心室射出的血量心输出量每分钟一侧心室射出的血量每搏量 心率 心输出量 CO cardiacoutput 心输出量 心肌收缩性 后负荷 每搏量 前负荷 心率 心输出量 CO cardiacoutput 心输出量 心肌收缩性 后负荷 每搏量 前负荷 心率 心室收缩前承受的负荷即心室舒张末期容积 或心室舒张末期压 充盈压 前负荷对CO的影响 前负荷过低提示 心室舒张末期压 充盈压 低静脉回心血量不足结果 从而每搏量减少 最终CO降低例如 严重脱水 大出血等严重时发生低血容量性休克处理 此时当补充血容量增加前负荷 前负荷对CO的影响 前负荷过高心室舒张末期压 心室充盈压 高提示血容量过多 心脏负荷重结果 搏血量减少 CO降低发生于输液过量 或心力衰竭时处理 限制液体摄入 利尿 强心 若继续扩容 则加重心衰 CO进一步降低 心输出量 CO cardiacoutput 心输出量 心肌收缩性 后负荷 每搏量 前负荷 心率 心室肌收缩时承受的负荷 或心肌射血时需克服的阻力 后负荷对CO的影响 后负荷过高心肌射血的阻力大 射血速度下降结果是心室收缩时间延长 舒张期相应缩短心室充盈时间短 CO减少长时间高后负荷 心肌肥厚 心力衰竭见于高血压 肺动脉高压等 心室前后负荷 右室后负荷 肺动脉压 左室后负荷 主动脉压 右室前负荷 右心房压中心静脉压 左室前负荷 左心房压肺静脉压 血流动力学监测方法 心输出量 心肌收缩性 后负荷 每搏量 前负荷 心率 血流动力学监测方法 心输出量 心肌收缩性 后负荷 每搏量 前负荷 心率 血流动力学监测 心率 心输出量 每搏量 心率正常心率为60 100bpm超出此范围分别为心动过缓或心动过速在一定范围内 CO与心率成正比即心率慢 CO低心率加快 CO增加若心率加快 则心动周期缩短只能缩短舒张期 即心室充盈时间缩短导致心室充盈减少 每搏量减少 CO降低 血流动力学监测 心率 监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压 血流动力学监测 心率 监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压 血流动力学监测 心率 监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压 血流动力学监测 动脉血压 血压高低取决于CO和外周血管阻力CO严重减少 必然导致血压过低 组织灌注不足如各种原因引起的休克 心源性 低血容量性 外周血管痉挛 阻力增加 则血压升高如高血压病时反映左心室后负荷严重高血压加重左心室射血阻力 使CO降低长期高血压使左室心肌肥厚 最终导致高血压性心脏病甚至心衰 血流动力学监测 动脉血压 监测方法 袖带式水银测压自动袖带测压动脉内置管直接测压 血流动力学监测 动脉血压 袖带式水银测压计自动袖带测压床旁监护仪必备自动充气放气显示收缩压 舒张压和平均动脉压值测压间隔时间可以任意设定能够自动报警 血流动力学监测 动脉血压 袖带式测压的共同优点 无创方便袖带式测压的共同缺点 血压过低时测不出 血压为零 动脉内直接测压则更精确灵敏 血流动力学监测 动脉血压 动脉内直接测压动脉内留置导管 连接换能器 压力信号被转换为电信号显示屏报告血压和脉率同时显示动脉搏动波形连续 动态 精确缺点 有创 技术及设备高 血流动力学监测 动脉血压 常用穿刺部位 桡动脉足背动脉股动脉 血流动力学监测 动脉血压 收缩压 心室收缩产生的最高压力舒张压 心室舒张时的最低压力脉压 收缩压 舒张压 40mmHg平均动脉压 MAP 收缩压 舒张压 2 3 93mmHg 血流动力学监测 中心静脉压 CVP centralvenouspressure中心静脉接近右心房的上下腔静脉中心静脉压接近右心房的上下腔静脉 或右心房的压力意义代表右心前负荷反映静脉回心血量及右心射血功能粗略估计血容量 血流动力学监测 中心静脉压 CVP 正常值 6 12cmH2O 中心静脉压监测 置管途径 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 中心静脉置管的用途 监测中心静脉压输液途径 快速输血输液实施静脉营养输注其他对血管有刺激的药物 化疗药等 放置肺动脉导管安装临时心电起搏器进行心内超声检查 中心静脉压监测 CVP监测的局限性 仅反映右心前负荷 粗略估计血容量对左心负荷加重的反应滞后受肺动脉高压 右心瓣膜病变的影响 中心静脉压和血压的临床意义 血流动力学监测 肺动脉压 导管若继续推进 进入右心室和肺动脉肺动脉压反映右心室后负荷肺动脉高压症时 右心输出量减少如何方便的进入肺动脉 血流动力学监测 Swan Ganz导管 1970年 Swan和Ganz发明漂浮导管即Swan Ganz导管 肺动脉导管 肺动脉漂浮导管 血流动力学监测 肺小动脉楔压 漂浮导管充气后推进 最终嵌顿于肺小动脉此时所测压力为肺小动脉楔压 PAWP 即肺毛细血管楔压 PCWP 肺小动脉楔压 PAWP的意义 近似于肺静脉压和左房压 代表左心前负荷原理 自肺小动脉至肺静脉间压力低 压差小无瓣膜 血流动力学监测 肺小动脉楔压 心肺脑复苏 CPR CPCR Resuscitation复苏 回生术 起死回生术 救命术针对危重急症的抢救措施CPR CardiacPulmonaryResuscitation心肺复苏 心肺复苏术针对心跳呼吸骤停的抢救措施CPCR CardiacPulmonaryCerebralResuscitation心肺脑复苏强调脑复苏和脑保护至关重要 中国古代心肺复苏记载 公元前4 5世纪扁鹊 切脉诊断生死 用针 砭石 草药急救 公元前2世纪 华佗神方 之 急求奇方 介绍自缢急救 以手按胸上 数动之 并容忍对口以气灌之 其活更快 中国古代心肺复苏记载 公元200 300年 晋代葛洪 肘后备急方 介绍自缢急救 徐徐抱解其绳 不得断之 悬其发 塞两鼻孔 以芦管纳其口中至咽 令人嘘之 更递嘘之 包含现代人工呼吸基本要领 悬发 使气道通畅芦管吹气 似气管插管塞鼻 保证不漏气 现代CPR的形成 1955年 天津医学院王源昶率先报道胸外心脏按压复苏成功1960年夏 首例院前CPR成功美国 巴尔的摩Mr B D 于家中心脏停跳其子实施Silvester法人工呼吸抢救小组抵达后行胸外心脏按压转送医院实施体表电除颤心脏按压持续23分钟复跳最终完全恢复 现代CPR的形成 1950s和1960s现代CPR的基本框架逐渐形成相继建立CPR四大技术 现代CPR四大基本技术 口对口人工通气 1950s末 Elam Safar Gordon 体表电除颤 1956 57年 Zoll Kouwenhoven 闭式胸外心脏按压 1960年 Kouwenhoven Jude Knicherbocker 肾上腺素等血管活性药物应用 1963年 Redding Pearson 现代CPR的形成 美国 1966年 首次全美CPR会议国家科学院和国家研究院推荐吹气法人工通气和闭式胸外按压为CPR优先选择建议对医务及其他健康保健人员进行CPR训练1973年 第二次全美CPR会议 AHA等 建议将CPR训练项目推广到在公众中制定复苏标准 standard 次年发表于JAMA 是为JAMA标准 AHA标准 现代CPR的形成 美国 1979年 第三次全美CPR会议 AHA等 1983年 首次全美小儿复苏会议 美国儿科学会 制定小儿BLS和ALS指南 并单独制定新生儿ALS指南1985年 第四次全美CPR和ECC会议 AHA等 1992年 第五次全美CPR和ECC会议 AHA等 颁布指南 guideline 而不是标准1992年指南 已相当程度上得到国际认可 现代CPR的形成 欧洲 1980年 成立英国复苏理事会 BritishResuscitationCouncil BRC 制定和发表基本和进一步复苏的指南1992年 成立欧洲复苏理事会 EuropeanResuscitationCouncil ERC 颁布了欧洲复苏指南1996和1998年 ERC两次修订欧洲复苏指南 现代CPR的形成 1992年 第五次全美CPR和ECC会议提出动议 筹备国际性复苏会议建立国际复苏联络委员会 ILCOR InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation 2000年2月 国际性CPR和ECC指南会议美国Dallas300多名专家来自世界各地颁布第一部国际性复苏指南总结了CPR研究的最新成果代表最先进的复苏理念 国际心肺复苏和心血管急救指南2005 2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCareCirculation Volume112 Issue24Supplement December13 2005 EarlyaccessEarlyCPREarlydefibrillationEarlyadvancedcare 生存链 ChainofSurvival 1992年全美CPR会议提出 2000国际指南会议重申提高存活率的4个关键步骤 相互衔接 环环相扣 及早进入急救程序及早CPR及早电除颤及早进一步治疗 存活链 ChainofSurvival Phonefirst Phonefast 专家的争论 第5次全美CPR会 1992 当发现有人心跳骤停倒地是先进行徒手CPR 再尽快打电话求救 还是先打电话求救 在进行徒手CPR 10 1 发现 3 呼救 7 6 到场 2 5 首次除颤 停搏时间13 1 存活链 ChainofSurvival 结论 Phonefirst 存活链 ChainofSurvival Phonefirst 应酌情而异 美国 发现无反应即电话通知EMS 急诊医疗系统 欧洲 打开气道确定无呼吸后 启动EMS澳洲 开始通气后启动中国 快 争分夺秒 时间就是生命 存活链 核心思想 心跳停止后 4分钟内开始第一阶段的ABC8分钟内开始第二阶段的进一步心脏生命支持 复苏程序 三阶段九步骤 Safar 1960年 第一阶段 基本生命支持 BasicLifeSupport BLS 第二阶段 进一步心脏生命支持 AdvancedCardiacLifeSupport ACLS 第三阶段 后续生命支持 ProlongedLifeSupport PLS ThenewCPCRsystem assembledbySafararound1960SafarandBircher CardiopulmonaryCerebralResuscitation WorldFederationSocietyofAnaesthesiologists SaundersPubl 1988 1sted 1968 2nded 1981 复苏程序 三阶段九步骤 Safar 1960年 复苏程序 三阶段九步骤 Safar 1960年 基本生命支持 BLS AAirway开放气道BBreathing人工呼吸CCardiacCompression心脏按压进一步心脏生命支持 ACLS DDrugs心脏用药EECG心电图诊断FFibrillationTretment电除颤后续生命支持 PLS GGauge病情估计HHumanMentation恢复神志为重点的脑复苏IIntensiveCareUnit 加强监测治疗 重发现口对口人工通气归纳4大技术组合提出三阶段九步骤创建Safar研究中心提出CPCR概念 Dr PeterSafar CPR之父 复苏程序 2000指南 依然三阶段基本生命支持 BLS 进一步心脏生命支持 ACLS 后续生命支持 PLS 不拘泥于九步骤不全面 未能包括一些重要措施一些措施有重要修正如电除颤提前到BLS阶段进行 复苏程序 BLS阶段的ABCD AAirway开放气道BBreathing人工呼吸CCirculation人工循环DDefibrillation电击除颤 心跳呼吸停止的判断 迅速判断判断患者有无反应判断有无呼吸判断有无心跳院内急救略有区别也应避免不必要的延误 找听诊器听心音 量血压 接ECG 检查瞳孔等 心跳呼吸停止的判断 判断患者有无反应循环停止10s 大脑因缺氧即昏迷故意识消失 当为首要表现判断方法 拍打或摇动大声呼唤 心跳呼吸停止的判断 判断有无呼吸方法 耳面靠近患者口鼻感觉气息眼睛同时观察胸廓隆起听有无气流呼出声音时间不超过10秒钟心跳停止者多无呼吸偶有异常或不规则呼吸 或有明显气道阻塞征 心跳呼吸停止的判断 判断有无心跳触颈总动脉搏动时间不超过10秒钟 心跳呼吸停止的判断 对检查脉搏的质疑一直被视为金标准 1992年以后有异议所需时间长仅15 的人可在标准规定的5 10秒中完成脉搏检查专业人员亦然 最长者达24秒敏感性低 仅90 特异性差 仅60 心跳呼吸停止的判断 敏感性 sensitivity 检查无脉搏 实际无脉搏敏感性90 意味着 只有90 无脉搏 心跳停止 能查出尚有10 被认为心跳没有停止即所谓假阴性 统计学上的 类错误 后果 10 的心跳停止者未行CPR目击下心跳骤停室颤发生率为70 80 早期除颤存活率为50 70 故应有35 56 存活因10 假阴性 100例可能有4 6例失去存活机会 心跳呼吸停止的判断 特异性 specifility 检查有脉搏 实际有脉搏特异性60 意味着 40 心跳未停止者被误诊所谓假阳性 统计学上的 类错误 后果 40 未停跳者遭受不必要CPR操作 心跳呼吸停止的判断 2000国际CPR指南最新规定 非专业人员无需检查脉搏 发现患者无反应和无呼吸即可进行胸外心脏按压或电除颤专业人员一方面检查脉搏 同时观察呼吸 咳嗽和运动等时间不超过10秒若不能肯定 应立即行胸外按压 Airway 开放气道 昏迷后舌根后坠气道梗阻 Airway 开放气道 仰头抬颏法 Airway 开放气道 托颌法 Airway 开放气道 若口腔咽部有异物或呕吐应先直接用手指清除 腹部冲击法 Heimlich手法 坐位 立位或卧位 胸部冲击法 用于妊娠末期或过度肥胖者 5次冲击后用手清除异物 Airway 气道异物梗阻的处理 腹部冲击法 Heimlich手法 坐位 立位或卧位 胸部冲击法 用于妊娠末期或过度肥胖者 5次冲击后用手清除异物 Airway 气道异物梗阻的处理 Breathing 人工呼吸 口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对气管导管人工呼吸口对防护罩人工通气口对面罩人工呼吸面罩呼吸球人工呼吸 Breathing 人工呼吸 缓慢吹气持续2秒以上潮气量10ml kg 约700 1000ml 频率 10 12次 min 每4 5秒一次 开始通气次数 连续2次或5次 面罩呼吸球人工通气潮气量 无O2供时 10ml kg 约700 1000ml 有O2供时 7ml kg 约400 600ml Breathing 人工呼吸 环甲软骨压迫法防止胃胀气 胃内容物返流及误吸双人或三人方可实施 Breathing 人工呼吸 Circulation CardiacCompression 人工循环 胸外心脏按压按压 挤压 按摩 cardiacmassage 胸外心脏按压 CardiacCompression 机制 胸骨下1 3加压 通过增加胸内压或直接挤压心脏 促使血液流向肺部及其他重要脏器胸泵机制 心泵机制 何为主导 因人而异 因时而异现场抢救 方便有效 胸外心脏按压 CardiacCompression 体位 硬板床或地面仰卧 头不高于心脏 或下肢抬高按压部位 胸骨下半部分手指先触及肋弓下缘 滑向中线到肋骨与胸骨连接处向上手法 掌根置胸壁 另掌交叉重叠手指翘起肘关节与胸骨垂直下压放松时双手不离开胸壁 按压幅度 4 5cm频率 100次 min 原指南规定 80 100次 min 按压 放松时间 50 按压 呼吸比 15 2 原规定 单人15 2 双人5 1 15次中间不换手 胸外心脏按压 CardiacCompression 按压幅度 4 5cm频率 100次 min 原指南规定 80 100次 min 按压 放松时间 50 按压 呼吸比 15 2 原规定 单人15 2 双人5 1 15次中间不换手 3 81 5 08cm 1 5 2inch 胸外心脏按压 CardiacCompression 胸外心脏按压 CardiacCompression 为何要保持100次 min 动物和人体研究均表明按压频率80次 min以上时血流最理想为何保持15 2比例 连续15次不换手 CPR时的冠状动脉灌注随按压时间延长而逐渐升高15次连续按压 较5次连续按压产生的冠脉压更高每次通气停顿后 需连续按压多次才能恢复到先前水平 胸外心脏按压 CardiacCompression 胸外心脏按压的不足 舒张压较低恰当胸外按压 动脉收缩压峰值可达60 80mmHg但舒张压较低 MAP极少过40mmHg心输出量低仅为正常的1 4或1 3 长时间按压进一步降低脑血流约为正常的50 90 心肌血流约为20 50 血流仅分布异常主要分布于隔肌以上器官下肢和腹腔脏器少于5 胸外心脏按压 CardiacCompression 冠状动脉灌注压 CPP CPR时 CPP来源于按压的放松期 舒张期 CPP 主动脉舒张压 右心房舒张压动物 获得临界心肌血流量舒张压应高于40mmHg CPP高于20 25mmHg人类相似所有恢复自主循环者 CPP高于15mmHg 其他人工循环技术 插入式压腹CPR IAC CPR 高频CPR主动加压减压CPR ACD CPR 同步通气按压CPR SVC CPR 相位性胸腹加压减压CPR RPTACD CPR 充气背心CPR vestCPR 机械 活塞 CPR开胸CPR 其他人工循环技术 插入式压腹CPR IAC CPR两次心脏按压期间插入1次腹部按压腹部按压腹中线剑突和脐中点对腹主动脉和腔静脉可产生100mmHg压力促使主动脉搏动发挥 腹泵 机制院内复苏优于标准CPR安全性及有效性尚待进一步证实 其他人工循环技术 主动加压减压CPR ACD CPR利用手抓装置操作按压放松时主动提起胸壁降低胸内压而增加静脉回流为下次按压 预充泵 临床应用效果改善动脉压和重要脏器灌注长期预后优于标准CPR存活率 7 377 17 373 巴黎 其他人工循环技术 相位性胸腹加压减压CPRRPTACD CPR插入式压腹CPR 主动加压减压CPR 临床效果6小时存活率改善24小时存活率改善不明显 其他人工循环技术 充气背心CPR vestCPR通过周期性充气放气 增加胸内压提高主动脉压和CPP峰值改善心脑灌注 其他人工循环技术 开胸CPR 有创性CPR一度弃用 近年来又有提倡方法 开胸 用手直挤压心脏特点 心肌和脑血流量明显增高动物实验证明可提高存活率须在医院内进行 停跳25分以上也无效目前作法 院内一般先行胸外按压效果不佳时 有条件者可尽快开胸 其他胸外心脏按压技术 单纯胸外按压CPR问题的由来 口对口的顾虑传染疾病 AIDS 其他胸外心脏按压技术 您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗 AHA基本救生员 大多数不愿意医师 45 不愿意 护士 80 不愿意路人 85 绝对不愿意您愿意进行单纯按压CPR吗 70 愿意进行单纯按压CPR 其他心脏按压技术 单纯胸外按压CPR 是否必须作口对口人工呼吸 研究表明 成人CPR最初6 12min 并非一定要正压通气比利时学者发现 加口对口通气和单纯胸外按压复苏效果无差别 TheCrebralResuscitationGroupofBelgium 其他心脏按压技术 单纯胸外按压CPR 其他心脏按压技术 单纯胸外按压CPR 可行与否 早期血液中尚有氧 因循环停止不能被利用按压胸廓导致自动通气 可有接近正常的分钟通气量 PaCO2和PO2按压心输出量仅为正常1 4 可与低通气量匹配不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压 其他心脏按压技术 单纯胸外按压CPR 2000指南规定 对成人患者复苏时 若不愿 或无法进行口对口人工呼吸 应先行单纯胸外心脏按压单纯胸外按压也较无CPR效果好 复苏程序 BLS阶段ABCD AAirway开放气道BBreathing人工呼吸CCirculation人工循环DDefibrillation电击除颤 电击除颤 存活链的重要环节 提前到BLS阶段2000指南要求 院内3分钟内完成院外5分钟内完成 心跳骤停的主要ECG类型 心室颤动ventricularfibrillation心室停顿ventricularstandstillasystolecardiacstandstill电 机械分离electro mechanicaldissociation EMD 心室颤动 心肌纤维快速不规则颤动 不同步快速收缩 ECG 振幅与频率极不规则QRS T波群消失频率200 500次 分 心室颤动 心室停顿 心室完全无收缩 ECG无心室激动波 有或无P波 电 机械分离 缓慢无效的心室自主节律心室收缩弱而不全 无心音脉搏QRS波群宽而畸形低振幅 20 30bpm以下 心跳骤停的主要ECG类型 三种类型的血流动力学结局相同 有效循环停止全身性缺血缺氧心室颤动值得高度重视发病率最高复苏成功率最高 电击除颤 电除颤越早越好 心跳骤停后 最常见的初始节律是室颤室颤的唯一有效治疗方法是电除颤除颤成功可能性 随时间推移而迅速减低数分钟内 室颤有可能转为更恶性的心律失常 电机械分离或心室停顿 电击除颤 电击除颤 2000指南提出公众除颤计划 PAD pubilicaccessdifibrillation 若估计某地区AEDs使用频率为5年1次 心跳骤停发生率估计为1 1000人年 即可实施PAD计划 电击除颤 电击除颤机理 一定强度的电流瞬间通过心脏使所有心肌纤维同时去极化并处于不应期从而消除异位节律 恢复窦性节律 电击除颤 除颤电极部位 标准位 胸骨右缘2肋间 左侧第五肋间腋前线 前后位 胸骨右缘2 3肋间 背部肩胛骨下角 除颤电极标准位置 胸骨右缘第二肋间 左侧第五肋间腋前线 电击除颤 除颤器类型 普通非同步性体表直流电除颤器自动体表除颤器AEDs automatedexternalcardiacdefibrillator 电击除颤 普通非同步性体表直流电除颤器院内常用单相电能除颤电能 成人 体表 首次200J第二次200 300J第三次360J观察ECG 必要时3 5分内重复 或变换体位 电击除颤 电击除颤 单相波与双相波除颤 AdultBLSHealthcareProviderAlgorithm Boxesborderedwithdottedlinesindicateactionsorstepsperformedbythehealthcareproviderbutnotthelayrescuer 药物治疗 用药途径 心内注射静脉注射 推荐应用 气管内用药骨髓腔内注射均有效 各有利弊 药物治疗 用药途径 心内注射过去常规应用需停止复苏操作并发症多 气胸 血胸 冠状血管损伤 心包出血 其他途径无效可试用 药物治疗 用药途径 静脉注射中心静脉外周静脉 首选 药物治疗 用药途径 静脉注射 中心静脉 上下腔静脉接近右心房处药物达心脏快 效果较外周静脉佳穿刺时需停止复苏操作 且并发症多难作首选 药物治疗 用药途径 静脉注射 外周静脉 实用 首选药物峰浓度低 循环时间长 1 2min达中心循环 尽量选大静脉 肘静脉 颈外静脉 不用肢体远端静脉 不用股静脉用药后快速给液体20ml 药物治疗 用药途径 气管内用药吸收途径 支气管 肺泡 黏膜毛细血管吸收 入左心房优点 吸收迅速 11 16秒产生心脏效应 心内药物浓高适应 已插管 静脉通路未建立者方法 30cm细导管达隆突或过隆突 入支气管 喷药后加压张肺5 6次 药物治疗 用药途径 气管内用药可经气管内用的药物 肾上腺素 阿托品 利多卡因不宜经气管应用的药物 碳酸氢钠 容量大 剂量 静脉剂量的2 2 5倍稀释 10ml生理盐水 药物治疗 用药途径 骨髓腔内用药小儿宜用作静脉通路不能建立时的替代剂量 同静脉但有证据提示需加大 尤其在应用肾上腺素时 新三联 老三联 心三联 呼三联 药物治疗 均无科学依据 百弊而无一利国外文献从无报道正规教科书已不载入坚决摈弃不用 至嘱 药物治疗 肾上腺素 心跳骤停的首选药物作用 兴奋 受体收缩外周血管 提高主动脉舒张压 增加冠状动脉灌注压同时收缩颈动脉 增加脑血流量心肺复苏时 受体作用不重要 药物治疗 肾上腺素 剂量之争 标准剂量 1 0mg静脉注射最早的观察是手术中直接心内注射 1 3mg可以有效恢复自主心律70年代专家们制定复苏指南时假定静脉注射1mg与心内注射1mg作用相当是为 标准剂量 的由来 药物治疗 肾上腺素 剂量之争 大剂量 每次0 1 0 2mg kg 一般成人约7 14支 次 理由 静脉用药剂量应大于心内注射为心跳骤停时 1受体对肾上腺素不敏感 加大剂量方可收缩外周血管标准剂量没有依据体重调整 药物治疗 肾上腺素 剂量之争 四项大型临床试验 比较大剂量 0 07 0 20mg kg 与标准剂量作用大剂量增加冠状动脉灌注压和自主循环恢复率但可能使复苏后心肌功能恶化未能显示改善长期存活和神经学结局 药物治疗 肾上腺素 2000指南推荐剂量 成人标准剂量 1 0mg静脉注射 每3 5分钟重复1次每次推药后冲入20ml液体 确保药物进入中心循环 药物治疗 肾上腺素 标准剂量失败时考虑采用大剂量大剂量肾上腺素应用方法 1992指南 重复剂量递增 1 2 5mg 次 每次5mg 次间断应用根据体重 每次0 1mg kg 药物治疗 阿托品 效应 M受体阻滞剂降低心脏迷走神经张力增强窦房结兴奋性加快房室传导用途 窦性心动过缓 房室传导阻滞等对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降 药物治疗 阿托品 用法 心跳停止 1mgIV 3 5min重复心动过缓 0 5mgIV 使HR达60bpm以上总量3mg可获完全性迷走神经阻滞 药物治疗 利多卡因 纠正快速性室性心律失常 室性早搏 室性心动过速及室颤首次用量 1 1 5mg kg静脉推注或以2 4mg min速率静注追加量 0 5 1 5mg kg 每5 10m重复总量可达3mg kg心跳骤停抢救时剂量宜大 药物治疗 碳酸氢钠 过去推测 循环停止必然导致严重的酸中毒宜积极纠正现已证实 心跳呼吸停止时酸中毒的确存在为混合性酸中毒 呼吸性和代谢性 药物治疗 碳酸氢钠 呼吸性酸中毒早期为主 充分的肺泡通气方可纠正代谢性酸中毒动态形成过程 低血流灌注 组织酸中毒 酸血症取决于心跳停止时间 及血流灌注水平低血流使组织的CO2不能灌洗出来应用碱性药未必能纠正 药物治疗 碳酸氢钠 CPR时纠酸的主要手段 充分的肺泡通气尽快恢复组织灌注先行有效胸外心脏按压随后迅速恢复自主循环 药物治疗 碳酸氢钠 优点 几乎无资料表明 应用纠酸药可改善预后未能肯定 血液低pH对除颤 自主循环恢复能力 或短期存活有不利影响组织酸中毒似乎也不影响肾上腺能反应性 药物治疗 碳酸氢钠 害处 动物实验未能改善除颤能力和存活率降低冠状动脉灌注压细胞外碱中毒导致不利后果 包括氧离解曲线左移影响氧释放可能引起高渗血症和高钠血症 药物治疗 碳酸氢钠 害处 进入体内产生二氧化碳 后者可自由透过心肌和脑细胞膜导致反常细胞内酸中毒加重中心静脉酸中毒可能使同时输入的儿茶酚胺类药物失活 药物治疗 碳酸氢钠 某些时候有利 原先存在代谢性酸中毒三环类或苯巴比妥类中毒长时间停跳或复苏不首先用公认有用的措施无效后才考虑 除颤 心脏按压 气管插管 人工通气 及血管活性药应用 药物治疗 碳酸氢钠 用法 最初剂量 1mmol kg静脉滴注5 1ml 0 6mmol60kg约需100ml 90kg需150ml 150kg需250ml给药后作过度通气 以排出CO2不宜气管内用药追加需根据血气分析结果不必完全纠正 以免医源性碱中毒 药物治疗 钙剂 生理状态下 钙离子在心肌收缩和冲动传导时起重要作用心跳骤停后发生再灌注损伤 心肌细胞内钙超载 补钙过多致高钙血症可能反而有害回顾和前瞻性研究显示 是时用钙剂无效故抢救心跳骤停 不宜常规补钙 药物治疗 钙剂 适应证 高钾血症低钙血症钙通道阻滞剂中毒用法 10 氯化钙2 4mg kg 缓慢静脉注射10分钟后酌情给10 葡萄糖酸钙5 8ml 心肺复苏ABCDE AAirway开放气道BBreathing人工呼吸CCirculation人工循环DDefibrillation电击除颤EEpinephrine肾上腺素等药的应用 NewDevelopments Eliminationoflayrescuerassessmentofsignsofcirculationbeforebeginningchestcompressions thelayrescuerwillbetaughttobeginchestcompressionsimmediatelyafterdelivering2rescuebreathstotheunresponsivevictimwhoisnotbreathing NewDevelopments Simplificationofinstructionsforrescuebreaths allbreaths whetherdeliveredmouth to mouth mouth to mask bagmask orbag to advancedairway shouldbegivenover1secondwithsufficientvolumetoachievevisiblechestrise NewDevelopments Recommendationofasingle universal compression toventilationratioof30 2forsinglerescuersofvictimsofallages exceptnewborninfants Thisrecommendationisdesignedtosimplifyteachingandprovidelongerperiodsofunin