规章制度汇编一(41-42).doc

规章制度汇编一医疗质量安全管理与持续改进新泰市第二人民医院2013年11月医疗质量安全管理与持续改进1一、 医疗质量管理体系3（一） 医疗质量管理组织3（二） 医院质量与安全管理组织架构图4（三） 各管理委员会人员组成及职责51. 医院质量与安全管理委员会成员及职责52. 医疗质量与安全管理委员会成员及职责53. 护理质量管理委员会成员及职责64. 医院学术管理委员会成员及职责65. 医学伦理委员会成员及职责66. 仪器设备管理委员会成员及职责67. 药事管理委员会成员及职责68. 医院感染管理委员会成员及职责69. 输血管理委员会成员及职责610. 病案管理委员会成员及职责611. 传染病防治管理委员会成员及职责6（四） 质量管理部门（质控科）成员及职责7（五） 各职能部门成员及职责71. 医务科成员及职责72. 护理部成员及职责83. 门诊部成员及职责84. 院内感染科成员及职责85. 药剂科成员及职责86. 检验科成员及职责87. 医患办公室成员及职责8（六） 各科室质量与安全管理小组成员及职责91. 各科室质量与安全管理小组成员一览表：92. 各科室质量与安全管理小组职责：10二、 医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案11（一） 医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案11（二） 医疗质量与安全管理制度13三、2013年质量与安全管理年度目标与工作计划20（一） 2013年医院质量与安全管理年度目标20（二） 2013年医院质量与安全管理年度工作计划21（三）、医疗质量与安全管理工作计划与考核方案21（四）、多部门质量与安全管理协调机制23四、 医疗质量管理制度（部分）24（一） 医疗质量核心制度241、首诊负责制度242、三级医师查房制度253、分级护理制度274、术前讨论制度295、疑难危重病例讨论制度296、死亡病例讨论制度307、危重病人抢救制度308、查对制度309、值班、交接班制度3210、临床用血管理制度3311、会诊制度3812、医疗技术准入制度3913、手术分级管理制度4014.手术安全核查制度41（二）、其它质量管理制度421.病历书写制度422. 三基三严培训考核制度43五、临床科室工作制度与岗位职责45（一）、临床科室工作制度45（二） 、临床医师岗位职责45临床科室医师岗位职责目录451、临床科室主任岗位职责462、临床科室副主任岗位职责473、临床科室主任（副主任）医师岗位职责484、临床科室主治医师岗位职责495、临床科室住院医师岗位职责51(三)、临床科室护理人员岗位职责52新泰市第二人民医院1、 医疗质量管理体系（1） 医疗质量管理组织成立医院质量与安全管理委员会，院长任主任委员，是医院质量与安全管理第一负责人，其组织由医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、传染病防治管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、仪器设备管理委员会、医学伦理委员会十个专门委员会组成，建立相应的工作制度与职责。医院质量与安全管理委员会下设办公室，挂靠质控科，负责日常工作的开展。质控科作为医院的质量管理具体执行部门，职责如下：1.组织召开医院质量与安全管理委员会会议（至少每年1次），起草医院质量与安全管理年度目标及工作计划；2.全面负责医院的质量与安全管理控制工作；3.汇总各质量管理委员会的会议记录，分析总结，质控科起草_季度医院质量与安全管理改进措施送院办公室审核后反馈到各科室；4.汇总各职能科室上交的对各科室的检查情况、分析总结及改进措施，汇总各科室上交的科室质量与安全管理月自查改进记录，以及自网络信息中心调取各科室质量管理指标具体数据，进行分析，总结，提出改进措施，以医疗质量与安全管理月报形式下发（每月1次）；5.不定期对全院所有科室质控情况进行抽查；6.依据医院医疗质量与安全管理奖惩标准，每月1次将所有科室的医疗质量与安全管理检查结果，与科室绩效工资及奖金分配挂钩，提出奖惩意见。各专门质量管理委员会分别由相关职能科室牵头开展工作，每季度对科室进行系统检查，每季度召开一次例会，总结相关职能部门工作，重点分析存在及需要解决的问题，提出改进方案，做好会议记录，会后将会议记录送质控科，质控科起草_季度医院质量与安全管理改进措施送院办公室审核后反馈到各科室。各职能部门职责如下：1.组织召开各专门质量管理委员会（每季度1次），起草各委员会年度目标与工作计划；2.具体负责下属各科室质量与安全的管理、指导工作；3.对下属各科室的质量与安全管理工作进行检查（每月1次），并对检查结果分析、总结，提出改进措施，上报质控科。各科室成立科室质量与安全管理小组，负责本科室质量与安全的管理与自查工作。主要职责如下：1.科室质量与安全管理小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，完成每月科室质量与安全管理自查改进记录，上报质控科；2.每月上报科室质量与安全管理指标统计表；3.组织科内质量与安全管理培训。（2） 医院质量与安全管理组织架构图医院质量与安全管理委员会（主任委员：院长） 质控科药事管理委员会护理质量管理委员会病案管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院感染管理委员会传染病防治管理委员会输血管理委员会学术管理委员会仪器设备管理委员会医学伦理委员会医务科输血科院感科药剂科护理部病案室医务科医务科设备科公卫科各科室质量与安全管理小组（3） 各管理委员会人员组成及职责1. 医院质量与安全管理委员会成员及职责一、医院质量与安全管理委员会成员：主 任：李树臣副主任：孙 锋 张 挺 李 东 于慧英 吴有均成 员：武国庆 周洪琴 李桂芹 孙凤美 李 杰 白宗燕 时 红 张 静 高慎永 袁 浩 刘绍兰 王向阳 张慎祥 米西勇 刘 芸办公室设在质控科，办公室主任：吴有均。二、医院质量与安全管理委员会职责：1、医院质量与安全管理委员会为医院质量与安全控制与持续改进的最高管理机构，院长担任主任委员，是医院质量管理的第一负责人。2、负责医院质量管理体系的构建； 3、制订全院医疗质量管理原则及方针政策；4、制订或修订全院质量标准、目标，考核细则及奖惩制度；5、不定期对医院质量目标的完成情况进行督查；6、对重大质量缺陷及事故进行评估、分析、调研、落实责任及奖惩，并制定持续改进方案。2. 医疗质量与安全管理委员会成员及职责一、医疗质量与安全管理委员会成员主 任：李东副 主 任：武国庆成 员：吴有均 季 华 冯德良 张 艳 王恒永 陈明坤 秦立泉 陈 雷 类成海 林炳锐 李英玉 杨方站 尚绪山 田洪超 万光珍 陈 玲 李占忠 付鲁英 裴晓海 陈 锐 王德志 高 波 李 超办公室设在医务科，办公室主任：武国庆。二、医疗质量与安全管理委员会职责1 在院长和医疗分管院长领导下监控全院医疗质量运行情况。研究国内外医疗质量管理体系，掌握国内外医疗质量管理现状。2 制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。对各科室每季度进行一次系统检查、分析、反馈。3 开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，共同提高医疗质量管理水平。4 向领导反映院医疗质量管理工作的情况。5 对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。6 医疗质量与安全管理委员会根据实际情况每季度召开一次分析改进会议，并向科室反馈。3. 护理质量管理委员会成员及职责4. 医院学术管理委员会成员及职责5. 医学伦理委员会成员及职责6. 仪器设备管理委员会成员及职责7. 药事管理委员会成员及职责8. 医院感染管理委员会成员及职责9. 输血管理委员会成员及职责10. 病案管理委员会成员及职责11. 传染病防治管理委员会成员及职责（3-11部分此后由各委员会制定、下发）（4） 质量管理部门（质控科）成员及职责1. 质控科成员：主任：吴有均成员：2. 质控科职责：1 组织召开医院质量与安全管理委员会会议（至少每年1次），起草医院质量与安全管理年度目标及工作计划；2 全面负责医院的质量与安全管理控制工作；3 汇总各质量管理委员会的会议记录，分析总结，下发医院质量与安全管理改进措施（每季度1次）；4 汇总各职能科室上交的对各科室的检查情况、分析总结及改进措施，汇总各科室上交的科室质量与安全管理月自查改进记录，以及自网络信息中心调取各科室质量管理指标具体数据，进行分析，总结，提出改进措施，以医疗质量与安全管理月报形式下发（每月1次）；5 不定期对全院所有科室质控情况进行抽查；6 依据医院医疗质量与安全管理奖惩标准，每月1次将所有科室的医疗质量与安全管理检查结果，与科室绩效工资及奖金分配挂钩，提出奖惩意见。（5） 各职能部门成员及职责1. 医务科成员及职责1、 医务科成员：主任：武国庆成员：陈振涛2、 医务科职责：1. 组织召开各专门质量管理委员会（每季度1次），起草各委员会年度目标与工作计划；2. 具体负责下属各科室质量与安全的管理、指导工作；3. 对下属各科室的质量与安全管理工作进行检查（每月1次），并对检查结果分析、总结，提出改进措施，上报质控科。4. 组织医疗质量与安全管理相关培训。5. 根据国家颁布的条例、制度、标准，结合医院实际情况，组织全院医务人员认真贯彻执行。6. 建立、健全、修改、完善医疗规章制度、指标和文件。经常督促检查考核，按时总结汇报。7. 负责全院医疗质量管理、检查、指导，保障正常医疗工作秩序。8. 检查评定医疗效果、医疗指标、做好医疗信息的收集、整理、评估，及时向院领导汇报并提出建议，做好院长的参谋和助手。9. 协调各科室医疗工作，充分利用全院卫生资源。10. 组织院内外重大抢救和院内重大会诊，负责院外会诊及转诊的审批工作。11. 新技术、新项目的审批、组织、开展与指导，负责新技术项目评选。12. 临床贵重药品、特殊用药的审批，督促检查药品、医疗设备的供应和管理工作。13. 加强住院医师规范化培训，负责组织本院医师资格考试和注册。14. 负责临床进修医师的审批、管理、培训、考核和鉴定工作。15. 负责临时性院外医疗业务和对基层医院的业务技术指导。16. 负责支农、扶贫及送医下乡活动。17. 协助医院医德医风建设，纠正行业不正之风。18. 根据上级要求，组织完成临时性医疗任务。2. 护理部成员及职责3. 门诊部成员及职责4. 院内感染科成员及职责5. 药剂科成员及职责6. 检验科成员及职责7. 医患办公室成员及职责.（6） 各科室质量与安全管理小组成员及职责1. 各科室质量与安全管理小组成员一览表： 科室质量与安全管理小组是医院质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组一般是由科室主任、副主任、护士长、质控员等组成。科室科室质量与安全管理小组组长质控员成员急诊科重症监护科内分泌科心血管内科介入治疗室神经内一科神经内二科消化呼吸内科肿瘤内科肾内科血液透析室小儿科感染性疾病科妇科产科产房普外科肛肠外科骨外科神经外一科神经外二科泌尿胸外科耳鼻喉科眼科手术室麻醉科2. 各科室质量与安全管理小组职责：1. 制定科室质量与安全管理制度，科室质量与安全管理和持续改进年度计划。2. 科室质量与安全管理小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，完成每月科室质量与安全管理自查改进记录，上报质控科；自查内容包括诊疗指南、操作规范，医院质量管理制度(尤其是核心制度)执行情况，患者安全管理，医疗服务等。3. 每月上报科室质量与安全管理指标统计表；4. 认真落实各项医疗质量管理制度，规范医疗行为；5. 组织科内质量与安全管理培训、“三基”培训等教育培训活动。6. 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗指南、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。2、 医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案（1） 医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、总则第一条 为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。第二条 确立“以病人为中心”的质量管理理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。第三条 本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。第四条 医院质量与安全管理委员会主管医院质量与安全控制管理工作，日常工作由质控科负责。第五条 医院质量与安全管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。第六条 控制目标：建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。第七条 医院质量与安全管理指标（见附表）。二、计划与措施第八条 工作计划(一)建立健全医院质量与安全管理体系。成立医院质量与安全管理委员会，院长任主任委员，是医院质量与安全管理第一负责人，其组织由医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、传染病防治管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、仪器设备管理委员会、医学伦理委员会十个专门委员会组成，建立相应的工作制度与职责。(二)建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗指南、技术操作规范及工作流程。(三)建立健全考核体系。第九条 主要措施（1） 开展质量目标管理。目标管理是总体质量管理的基本方法，是质量管理的龙头和框架。医院自上而下目标层层分解和自下而上层层保证完成目标，将质量目标的完成情况纳入考核奖惩体系，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配挂钩。（2） 开展质量教育。一是质量意识教育；二是质控心态与医德教育；三是质量管理知识教育。（3） 开展门、急诊医疗质量管理。包括门、急诊质量管理责任制；首诊负责制及高级、中级医师外出会诊的要求；门诊处方质量管理；急救质量管理；急诊留院观察的病人诊疗质量管理；门诊病案质量管理。（4） 开展住院医疗质量管理。包括住院医疗质量管理责任制；病案质量管理；三级查房质量监控；病例讨论；手术质量管理；单病种医疗质量管理。（5） 开展护理质量管理。包括护理质量管理责任制；护理质量目标及措施；护理质量查房及循环管理；整体护理质量管理；护理文件质量管理；护理缺陷监控等内容。（6） 开展医技专业技术质控。包括药剂科、检验科、输血科、放射科、病理科、功能检查科、麻醉科等医技科室进行质量管理。（7） 开展院内感染控制。包括重点科室的监控措施；消毒隔离措施；院内感染病例报告、核查和病源菌检测；漏报率控制；感染控制及无菌技术在职培养；抗生素使用监控等内容。（8） 开展后勤服务质量管理。包括后勤服务质量巡视检查及质量保障措施；院内安全管理措施；后勤各工种质量检控等内容。（9） 开展全方位的质量检查工作。以医院质量管理标准为依据，严格进行“四查”。一是自查，使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督；二是由各科室主任、护士长等成员组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作；三是抽查，职能部门每月1次对各科室进行抽查；四是由医院领导、各有关职能科室领导、科主任组成院长行政查房，对各部门质量进行全面检查。第十条质量考核体系与考核办法（一）分级管理及考核： （1）各质量管理委员会对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等质量进行监督检查、考核、评价（至少每季度1次），召开分析改进会议，提出改进意见及措施。 （2）、职能科室定期（至少每月1次）下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和质量管理制度执行情况，诊疗指南与操作规范执行情况，病历书写是否规范、及时、完整，抗菌药物合理应用情况等，并提出改进意见。 （3）、院领导应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 （4）、质控小组每月对科室的医疗工作进行督查，每月组织召开一次全科的医疗质量与安全管理持续改进会议（通报检查结果、分析存在问题、提出整改措施并保留会议记录），每月25日前完成科室质量与安全管理持续改进会议记录并上报质控科。（二）、建立质量管理双向反馈机制。 （1）、科室质量与安全管理小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月上报质量与安全管理指标统计表及科室分析改进记录。 （2）、职能部门及各临床、医技、药剂科室质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，每月进行1次分析、评价，提出改进措施，上报质控科。（3）、各质量管理委员会召开会议（至少每季度1次），评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定改进计划及措施，各委员会会议记录送质控科，质控科起草_季度医院质量与安全管理改进措施送院办公室审核后反馈到各科室。第十一条 制订执行医院质量与安全管理奖惩办法。制订医院质量与安全管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合。（2） 医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、术前讨论制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、查对制度、值班交接班制度、临床用血管理制度、会诊制度、医疗技术准入制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度。2加强医疗质量关键环节、重点部门的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和诊疗指南。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 重视医疗文书的内在质量与安全。医疗文书是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文书的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.山东省病历书写基本规范（2010版）的再学习和再领会。2.病历书写中的及时性和完整性，字迹清楚工整；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（抗菌药物的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方、引产药物的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）医院感染管理 1医院感染突发事件应急处理能力；2医院感染散发病历报告落实情况；3清洁、消毒、灭菌执行情况；4手卫生与自身防护落实； 5抗菌药物合理使用； 6一次性无菌物品是否按规范使用； 7多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制； 8医疗废物的管理； 9加强医院感染预防与控制的各项工作。 10.术前、术中、及术后感控措施。（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理 ，认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。 （五）医疗安全（不良）事件管理 加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。（六）医疗技术严格执行医疗技术准入制度、手术分级管理制度、手术审批制度等，确保医疗安全。（3） 医疗质量与安全管理目标（一）临床医疗：1 病床使用率90；2 平均住院日12天；3 入院病人三日确诊率90%； 4 择期手术患者术前平均住院日3天；5 入出院诊断符合率95；6 手术前后诊断符合率95；7 临床主要诊断、病理诊断符合率90；8 急危重症抢救成功率85；9 疑难病症好转率90；10 无菌手术切口甲级愈合率97，无菌手术切口感染率0.5%；11 甲级病案率90（无丙级病案）；12 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故；13 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100；14 院内急会诊到位时间10分钟；15 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100；16 麻醉死亡率0.02；17 法定传染病报告率100；18 完成政府指令性任务比例100% ；19 手术安全核查率100% ； 20 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100% ；21 输血适应证合格率90；22 抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。23 抗菌药物供应目录调整周期不短于1年；24 住院患者抗菌药物使用率60% ；25 门诊患者抗菌药物处方20% ；26 抗菌药物使用强度力争控制在50DDD以下；27 I类切口手术患者预防使用抗菌药物使用率30% ；28 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；29 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24小时；30 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率30% ；（二）急诊1 急救物品完好率100；2 器械、仪器完好率100%； 3 急诊留观时间72小时； （三）门诊 1 处方合格率99； 2 门诊病历书写格式合格率98； 3 门诊与出院诊断符合率90； 4 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟； 5 城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20% ；（四）护理 1 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率95；基础护理合格率90；2 危重患者（特护、一级护理）护理合格率90；3 病人对护理工作和服务态度满意度95；4 健康教育覆盖率达到100% ；5 护理表格书写合格率95；6 一人一针一管执行率应达到100；7 医疗器械消毒灭菌合格率达到100；8 每百张床年护理严重差错发生次数0.5% ；9 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）；10 年护理事故发生次数为零；11 新护士上岗前培训率100%；护师以上继教教育覆盖率80% ；12 技术操作考核，护师以下职称每年2次、主管护师每年1次，参与率95%；护理人员理论考试每年1次，参与率95% ；13 病房床位与病房护士比例1：0.4 ；14 优质护理服务覆盖100%；15 临床一线护士占全院护士比例不低于95% ；16 病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个；（五）医院感染1 医院感染率10；2 医院感染现患率10；3 医院感染现患调查实查率96；4 医院感染漏报率20；5 清洁手术切口感染率0.5；6 医疗器械消毒灭菌合格率达到100；7 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100；（六）医技 共性质量目标（包括其他辅助科室）：1 医技科室检查报告科学性和准确率95% ；2 检查报告误诊率3；3 报告及时性95% ；4 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间24小时；5 检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间2小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天；6 B超、内镜查完即发报告；7 放射科平片出报告：急诊30分钟；平诊2小时，CT急诊2小时，平诊12小时8 万元以上医疗设备、仪器完好率95；9 万元以上医疗设备、仪器使用时间50小时/周；放射科：1 X光摄片甲片率90；2 废片率0.5% ；3 X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）95；4 大型X光机检查阳性率70；5 CT检查阳性率70；6 患者、医师与护理人员对放射科服务满意度90；检验科：1 临床化学室间质评全年平均及格（VIS80）；2 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）；3 细菌室间质评全年鉴定正确率95；4 尿沉渣异常复检率达100% ；5 报告单审核率达100% ；6 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90；药剂科： 1 处方复核率95% ；2 调配处方出门差错率1/10000 ；3 中药处方饮片误差5% ；4 无假冒伪劣药品； 5 药品供应满足率95% ；6 药品收入占总收入比例45；7 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90 ；临床路径： 1 8种临床路径管理病种； 2 临床路径管理入组率50% ； 3 临床路径管理入组完成率90% ； 4 临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平； 5 临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平； 6 临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。（4） 医疗质量与安全管理考核标准（待定）（5） 医疗质量与安全管理考核办法（待定） 为保证质控措施的落实，防范医疗缺陷，提高医疗质量，确保医疗安全，根据山东省病历书写基本规范（2010版、处方管理办法、医疗核心制度及质量管理要求，特制定本细则。一、病房部分1、入院记录、首次病程记录、病程记录不按时完成，每次扣责任人20元;2、病历为拷贝、粘贴，出现明显错误的，每次扣责任人20元；3、医嘱中的主要治疗措施在病程记录中没有必要的分析和记录的，每次扣20元；4、病程记录中没有记录主要治疗措施应用后所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)，每次扣责任人20元；5、大型设备检查（价格200元）在病程记录中没有说明选择该项检查的理由的，每次扣责任人20元；6、缺上级医师查房记录或上级医师查房记录无必要的分析内容的，扣科室20元；7、住院病历在患者出院2天后未完成所有内容及科内质控的，每份扣科室10元；8、出院归档病历，首页有漏填项的，每项扣科室20元；9、出院归档病历，缺漏化验、检查报告单的，每张扣科室20元。10、抽查科室人员工作制度、岗位职责、核心制度不会的，每次扣责任人20元。二、医技科室部分1、抽查科室人员工作制度、岗位职责、核心制度不会的，每次扣责任人20元。2、检验、检查报告在发出前不认真审核而出现漏诊、误诊的，扣责任人50元。3、出现危急值项目未按规定报告的，扣责任人50元。三、门诊部分1、门诊病历不按规范书写：缺科别；缺主诉；缺病史或病史过于简单不能反映病情；缺诊断；缺治疗措施；字迹潦草难辨认；不签名或只签姓氏。每项扣责任人5元。2、处方不按规范书写，不合格处方每张扣责任人5元；3、法定传染病疫情漏报的，每例扣责任人50元；4、门诊患者登记率低于90%的，每月扣责任人50元。四、质控科年终按照年度质控检查记录及相应评比方案，评选优秀科主任、优秀质控员及优秀医师，并予相应奖励，奖励办法另定。五、本细则未尽之处，由质控科提出，医院办公会议讨论决定。三、2013年质量与安全管理年度目标与工作计划（1） 2013年医院质量与安全管理年度目标1. 建立健全医院质量与安全管理组织体系。各委员会、质量管理部门、各职能部门、各科室质量与安全管理小组知晓职责，实际运作。 2. 修订完善医院质量与安全管理相关规章制度，特别是核心制度，关键环节、重点部门的管理制度。3. 建立健全医院质量与安全管理相应考核体系。4. 对全院人员进行全方位培训，包括医疗卫生法律法规培训，质量与安全教育培训，医院质量与安全管理制度培训，诊疗指南与技术操作规范培训，安全知识与应急技能培训，手术分级管理培训，医疗技术管理培训，病历书写培训，抗菌药物合理应用培训，“三基”培训等。5. 各部门、各科室初步达到医院质量管理指标相应要求。（2） 2013年医院质量与安全管理年度工作计划1. 开展质量目标管理。目标管理是总体质量管理的基本方法，是质量管理的龙头和框架。医院自上而下目标层层分解和自下而上层层保证完成目标，将质量目标的完成情况纳入考核奖惩体系，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配挂钩。2. 开展质量教育。一是质量意识教育；二是质控心态与医德教育；三是质量管理知识教育。3. 开展门、急诊医疗质量管理。包括门、急诊质量管理责任制；首诊负责制及高级、中级医师外出会诊的要求；门诊处方质量管理；急救质量管理；急诊留院观察的病人诊疗质量管理；门诊病案质量管理。4. 开展住院医疗质量管理。包括住院医疗质量管理责任制；病案质量管理；三级查房质量监控；病例讨论；手术质量管理；单病种医疗质量管理。5. 开展护理质量管理。包括护理质量管理责任制；护理质量目标及措施；护理质量查房及循环管理；整体护理质量管理；护理文件质量管理；护理缺陷监控等内容。6. 开展医技专业技术质控。包括药剂科、检验科、输血科、放射科、病理科、功能检查科、麻醉科等医技科室进行质量管理。7. 开展院内感染控制。包括重点科室的监控措施；消毒隔离措施；院内感染病例报告、核查和病源菌检测；漏报率控制；感染控制及无菌技术在职培养；抗生素使用监控等内容。8. 开展后勤服务质量管理。包括后勤服务质量巡视检查及质量保障措施；院内安全管理措施；后勤各工种质量检控等内容。9. 开展全方位的质量检查工作。以医院质量管理标准为依据，严格进行“四查”。一是自查，使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督；二是由各科室主任、护士长等成员组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作；三是抽查，职能部门每月1次对各科室进行抽查；四是由医院领导、各有关职能科室领导、科主任组成院长行政查房，对各部门质量进行全面检查。（三）、医疗质量与安全管理工作计划与考核方案一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标：医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、成立医疗质量与安全管理委员会。 医院成立医疗质量与安全管理委员会，院长任主任，副院长、医务科、护理部、医技、药剂科室负责人任委员。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗质量管理制度，诊疗护理技术操作规范，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 四、健全规章制度： 1、强调执行以“医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规范。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、术前讨论制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、查对制度、值班交接班制度、临床用血管理制度、会诊制度、医疗技术准入制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度。3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、严格依法执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5、医务科组织全员学习医疗卫生法律法规，规章制度、操作规范及医院有关规定。 6、医务科与各科室组织各类医务人员“三基三严”培训，达到人人参与，人人合格。医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术和常用急救设备的使用方法。六、建立完整的医疗质量考核体系。1、分级管理及考核： （1）医疗质量管理委员会对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等质量进行监督检查、考核、评价（至少每季度1次），召开分析改进会议，提出改进意见及措施。 （2）、医务科定期（至少每月1次）下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和质量管理制度执行情况，诊疗指南与操作规范执行情况，病历书写是否规范、及时、完整，抗菌药物合理应用情况等，并提出改进意见。 （3）、院领导应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 （4）、质控小组每月对科室的医疗工作进行督查，每月组织召开一次全科的医疗质量与安全管理持续改进会议（通报检查结果、分析存在问题、提出整改措施并保留会议记录），每月25日前完成科室质量与安全管理持续改进会议记录并上报质控科。2、建立质量管理双向反馈机制。 （1）、科室质量与安全管理小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月上报质量与安全管理指标统计表及科室分析改进记录。 （2）、职能部门及各临床、医技、药剂科室质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，每月进行1次分析、评价，提出改进措施，上报质控科。（3）、各质量管理委员会召开会议（至少每季度1次），评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定改进计划及措施，各委员会会议记录送质控科，质控科起草_季度医院质量与安全管理改进措施送院办公室审核后反馈到各科室。七、制订执行医院质量与安全管理奖惩办法。 制订医院质量与安全管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合。（四）、多部门质量与安全管理协调机制1、 质控科作为医院的质量管理具体执行部门，全面负责医院的质量与安全管理控制工作。1.组织召开医院质量与安全管理委员会会议（至少每年1次），起草医院质量与安全管理年度目标及工作计划；2.全面负责医院的质量与安全管理控制工作；3.汇总各质量管理委员会的会议记录，分析总结，质控科起草_季度医院质量与安全管理改进措施送院办公室审核后反馈到各科室；4.汇总各职能科室上交的对各科室的检查情况、分析总结及改进措施，汇总各科室上交的科室质量与安全管理月自查改进记录，以及自网络信息中心调取各科室质量管理指标具体数据，进行分析，总结，提出改进措施，以医疗质量与安全管理月报形式下发（每月1次）；5.不定期对全院所有科室质控情况进行抽查；6.依据医院医疗质量与安全管理奖惩标准，每月1次将所有科室的医疗质量与安全管理检查结果，与科室绩效工资及奖金分配挂钩，向院办公室提出奖惩意见。2、 各专门质量管理委员会分别由相关职能科室牵头开展工作，每季度对科室进行系统检查，每季度召开一次例会，总结相关职能部门工作，重点分析存在及需要解决的问题，提出改进方案，做好会议记录，会后将会议记录送质控科，质控科起草_季度医院质量与安全管理改进措施送院办公室审核后反馈到各科室。3、 各职能部门具体负责下属各科室质量与安全的管理、指导工作。1.组织召开各专门质量管理委员会（每季度1次），起草各委员会年度目标与工作计划；2.具体负责下属各科室质量与安全的管理、指导工作；3.对下属各科室的质量与安全管理工作进行检查（每月1次），并对检查结果分析、总结，提出改进措施，上报质控科。4、 各科室成立科室质量与安全管理小组，负责本科室质量与安全的管理与自查工作。1.科室质量与安全管理小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，完成每月科室质量与安全管理自查改进记录，上报质控科；2.每月上报科室质量与安全管理指标统计表。4、 医疗质量管理制度（部分）（1） 医疗质量核心制度1、首诊负责制度首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。1、门诊首诊负责制度（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。2、急诊首诊负责制度（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。2、三级医师查房制度一、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）利用典型、特殊病历，进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和