医疗质量管理实施方案临床科室质量标准.doc

医疗质量管理实施方案临床科室质量标准一、内科系列(适合于儿科及所有临床科室的一般质量标准)1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真 履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合国际疾病分类要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率 90%，中医人员书写中医病历应 90%，中西医结合人员书写中医病历 60%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应90%，治愈好 转率应在90%以土。床位使用率 80%，院内感染10%。7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率 80%，医疗事故为零。8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。10、医嘱书写按处方管理办法执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。14、严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重复同意和签字。15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作工录，有整改意见，有评估小结。二、手术科室(在达到内科系列15条外)1、 各科主任对科室医疗质量及医疗安全负全责。严格各项技术操作规范管理，加强科内人员基本功训练，根据各科特点现分述如下:外科（实用手术科室一般质量标准)2、病历书写去规范要求在规定的时间内完成，做到内容完整、真实、诊断治疗合理，各种知情同意告知书填写合理，签字程序完备。3、严格执行三级医师查房制度。一、二线值班运行体制合理可靠。4、二诊断明确的择期手术，在入院72小时内进行，病人入院后及时完善各种术前相关检查，在病情需要的检查项目上不得出现言区，以免出现误诊或漏诊。一般手术病人术前检查项应有:血、粪、尿、常规、交部X线(透视或拍片)、心电图、两对半、肝、肾功、血糖、凝血四项、输血前四项检查。根据病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾功等进一步检查。3、严格于术审批制度，科主任按医院下发的各级医师手术等级规定严格手术审批，急诊情况在积极术前准备的同时上报科主任批准，重大高风险手术，新开展手术需经主管院长批准，手术应由科主任或高年资，经验丰富的副主任医师以上职称人员主刀。无菌手术切口甲级愈合率97%。6、对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院诊断符合率90%，确保手术前后诊断符合95%。7、认真作好术前小结记录，术前小结内容包括:病情特点，诊断要点，手术指征，拟行手术名称和手术方式，术中注意事项，术前准备，麻醉选择方式，手术人员，手术日期。做到:术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方式合理，术前准备充分，术中操作规范，术中查对制度落实到位，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次要做输血前四项检查，术中意外和术后并发症处理及时合理等。8、结合各科特点，制定应对突发医疗事件抢救工作预案和抢救工作流程图。9、抢救设备完好，药品齐备，定期清理及增补，专人负责随时保证工作需要。10、换药室、治疗室严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范，空气、物品和消毒液及器械监测符合卫生学标准，污染区与无菌区应界线明显。手术室质量标准:1、护士长应是手术室质量和安全的责任人，要加强管理，工作一丝不苟，在质量和安全上严格把关。2、手术室感染管理: 1)严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率 0.5%; 2)有严格的消毒隔离制度并贯彻执行; 3)传染病及特殊感染应安排在特定手术间，做好终末消毒; 4)定期对手术室、空气、医务人员手、物表及无菌物品进行监测，要求各种监测达国家卫生标准;5)限制非手术人员进入手术室，人流、物流合理; 6)手术室环境、卫生学监测达到国家卫生部标准。 3、手术室内部管理: 1)环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理规范。严格区分洁净区、清洁区、污染区，并有明显的标识;2)严格岗位责任制和查对制度，做到分工明确，责任到人; 3）工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作规范敏捷，做好手术配合工作，手术科室对手术室工作的满意度 90%;4)有对突发事件的防范措施和处理预案，并有落实情况记录; 5)物品器械管理做到专人负责，分类放置，标志醒目，定期清点，达到质量标准要求。6)器械护士能熟练配合于术，严格执行无菌操作，保持器械台及手术区清洁、整齐、干燥，认真做好查对工作，妥善保管和交送病理标本，建立登记签字手续，防止丢失。7)巡回护士，根据病情及手术步骤做好物品准备，保证及时供应，性能良好，能准确主动的配合手术及抢救工作，术后协助器械护士做好器械、敷料清点工作，并清洁、整理、补充手术间的用物。8)手术室质量应符合陕西省手术室管理质量标准要求。 急诊科工作质量标准(适用各科急诊入院病人管理)在完成内科系列15条外条一般质量标准基础上还要做到;1、有严格的时间观念，急患者所急，工作中热情、礼貌、主动、周到。2、有严格的岗位职责和规章制度，不得以任何理由拒绝或推诿病人的救治急诊危重病人就诊5分钟之内救治到位。3、有健全的抢救组织，分工明确，秩序井然有序，做到人在其位，尽职尽责。4、意诊和对常见急诊病种，结合本院特点制定急症抢救预案及中西医结合救治预案，并做到熟练掌握运用，熟悉抢救程序。熟练掌握紧急情况下抢救病人的各种操作技能。5、各寿抢救工作病历资料记录及时、真实，内容完整。遇到传染病时做好消毒隔离和防治上报工作。科室有应对疫情流行处理预案。6、急救药品齐全，器材保持性能良好，处于备用状态，合格率100%，做到“五定”(定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修)。7、对需要观察病情的患者做到“四及时”，巡回及时，发现病情变化及时，报告医生