外固定支架治疗胫腓骨远端骨折15例.docx

外固定支架治疗胫腓骨远端骨折15例摘 要 目的：观察外固定架治疗胫腓骨远端骨折的疗效，进一步证实外固定架治疗胫腓骨远端骨折的优势。方法：回顾分析2008 年1 月2012 年 10 月骨伤一科收治的45例胫腓骨远端骨折的患者，选择分别采用外固定与内固定治疗的患者各15例进行随访，并分析和总结疗效。结果：两组均随访6月24月，外固定组术后2例出现并发症，为针道感染；内固定组有4例出现并发症，其中2例为骨折延迟愈合，2例为伤口感染。外固定组与内固定组从平均手术时间、平均切口长度、愈合时间、住院天数、并发症发生率、总治疗费用进行比较，外固定组有显著性差异（P005）。结论：外固定支架治疗胫腓骨远端骨折符合生物学固定的原理，有利于保持局部血液循环，可使骨折断端获得弹性外固定，对骨折断端骨膜和髓腔破坏少，对局部软组织损伤相对较少；操作相对简便，方便在骨折愈合过程中根据需要及时调整，无需二次手术患者经济负担小。关键词：骨折 胫腓骨 外固定支架 内 胫腓骨易遭受直接暴力打击，发生骨折，是长管状骨中最常发生骨折的部位1。这种骨折创伤面积较大、污染严重、皮肤及软组织常常受到严重挫伤，并发症较多2，加之该部位胫骨前内侧紧贴皮肤，组织覆盖少，血运较差，骨折愈合困难，严重影响患者的预后，这使得胫腓骨中下段骨折的治疗较为棘手。临床上有多种治疗方法，如手法整复后石膏外、夹板、跟骨牵引等外固定，切开复位后钢板螺钉、髓内针等内固定，闭合复位外固定支架固定，这些固定方法各有优点和特点，而外固定架固定具有明显的相对优势，现将资料总结如下。1临床资料45例胫腓骨远端骨折患者，选择外固定支架与内固定各15例。其中外固定组15例，男13例，女2例，年龄1459，平均年龄34.87岁，其中开放伤5例，闭合伤10例。受伤原因：坠落伤6（40%）例，车祸伤2（13%）例，砸伤1（7%）例，摔伤6（40%）例。内固定组15例，男11例，女4例，年龄1348，平均年龄34.67岁，其中开放伤2例，闭合伤13例。受伤原因：坠落伤2（13%）例，车祸伤4（27%）例，砸伤3（20%）例，摔伤6（40%）例。2.手术方法2.1外固定支架手术方法患者取仰卧位,麻醉成功后，患肢上段用气压止血带。手法复位，复位不理想者采取小切口直视下复位。距骨折线的近、远各2cm的前内侧切大小为1倍于螺钉直径的切口，分别钻入外固定螺钉各2 枚，钻孔要求垂直于胫骨骨干，并使用套筒保护软组织。螺钉穿出对侧皮质，外固定架主体距皮肤11.5 cm。开放性骨折患者常规彻底清创，在原伤口内操作， 伤口小者可延长或另作小切口，尽量解剖复位，斜行骨折用加压螺钉固定，粉碎骨片用克氏针固定。在胫骨前内侧，行外固定支架固定。严重粉碎骨折或骨缺损，一期行植骨治疗。 术后常规使用抗生素，常规换药处理，每日消毒钉孔，保持钉孔干燥、清洁，检查螺丝有无松动。23 d 后即开始关节功能锻炼，1 周左右持拐不负重下床活动，23个月扶双拐轻负重锻炼，逐步增加负重力度。定期复查 X 线。2.2内固定手术方法患者麻醉成功后，根据患者骨折部位及具体情况摆好体位，术区常规皮肤消毒，铺无菌巾、单，患肢上止血带，选择合适部位切口，切开皮肤、皮下，直到骨质，用生理盐水冲洗，清理骨折断端瘀血块及周围不良组织，复位钳复位，X线透视见骨折断端复位良好，选择适当内固定器材固定。透视下见骨折复位满意，遂用生理盐水、碘伏及生理盐水冲洗伤口，放置引流管后逐层缝合伤口。术后患肢抬高，定期换药观察伤口，使用抗生素35天，1天后开始患肢不负重的功能锻炼，23周后扶拐下地活动，术后定期X线片复查，根据X线片显示的骨折愈合情况况决定弃拐时间。3.疗效评定标准3 4 （1）骨折或患病的长管骨，其长轴对位、对线达到解剖复位，或至少达到功能复位标准，无明显畸形。（2）骨折或骨骼病灶局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛。 （3）X线片示骨折线或骨骼病灶区模糊或消失，骨病灶无复发迹象。（4）X线片虽然示骨折线或骨骼病灶区可见，但有较多坚固的骨痂通过，可以承受身体负重。（5）下肢骨骼无缩短或重迭或旋转移位，上肢无旋转、成角移位。4.结果随访6月24月，外固定组术后2例出现并发症，为针道感染；内固定组有4例出现并发症，其中2例为骨折延迟愈合，2例为伤口感染。针道和伤口感染，经局部冲洗换药35天后伤口愈合。两组均无血管神经损伤，无断钉、脱钉病例，无明显的肌肉萎缩，膝、踝关节活动正常。外固定组与内固定组从平均手术时间、平均切口长度、愈合时间、住院天数、并发症发生率、总治疗费用进行比较，外固定组有显著性差异。治疗结果分组 平均手术时（min） 平均切口长度（cm） 愈合时间（w） 住院天数（w） 并发症发生率（%） 总治疗费用（元） 外固定组 68 6 30 2.87 2(22.1) 12790.44内固定组 65 12 41 3.33 4(26.7) 18450.64外固定组与内固定组比较,平均手术时间无明显差异，平均切口长度、愈合时间、住院时间、并发症发生率均有显著性差异(P005)。骨折愈合时间指的是临床上完全负重行走无疼痛；并发症指神经血管损伤、伤口感染、 骨不连、关节功能障碍等。4讨论胫骨解剖学特点表现为：(1)胫骨中1/3 呈三角形,下 1/3 呈四方形, 所以中下 1/3 交界外是三角形与四边形的移形部, 此处骨干细而弱，这决定了胫腓是长管状骨中最常发生骨折的部位。(2)胫骨浅居皮下，缺乏肌肉附盖，骨折后断端极易穿破皮肤，造成胫腓骨骨折易合并多种并发症，且胫排骨远端骨折稳定性较差。(3)胫腓骨下端和距骨滑车构成踝关节，胫腓骨的远端被骨间膜、胫腓下前后联合韧带、横韧带连接在一起，胫腓骨远端骨折容易使胫腓骨远端的解剖关系破坏，严重影响踝关节的运动功能。(4)小腿中下 1/3 处的软组织少, 血液供应主要依靠上 1/3，靠近外侧嵴进入髓腔的滋养动脉，胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，严重破坏胫骨的血液供应，此时，骨膜的血液供应显得格外重要。(5)胫骨远端髓腔较大，骨折后髓内针固定不能对抗成角畸形。(6)胫骨中1/3骨折瘀血容易关闭小腿的骨筋膜室，增加室内压力，造成坏疽。针对胫骨这些解剖特点，选择什么样的治疗方法，恢复胫骨上下关节面平行关系、肢体长度和小腿负重功能，防止并发症的出现。因此如何选择一种能稳定骨折断端，最大限度保护骨膜、血运，使骨折断端获得压应力刺激，早期进行膝踝关节功能康复，促进断端血运循环，有利于骨痴生长的方法，对于胫腓骨的治疗至关重要。在以往治疗中尝试了多种方法，如跟骨持续牵引后期管型石膏或超关节夹板外固定、开放复位加压钢板螺钉内固定、带锁髓内针内固定等，这些方法都不能同时达到上述目的。外固定架作为一种介于开放手术与非手术之间的半侵入性固定方法，兼并吸收了内、外固定的优点，克服了二者的缺点6。具有广泛的适应症：(1)或度（Gustilo分类）开放性骨折损伤；(2)骨折伴肢体严重烧伤；(3)骨折后需进一步交腿皮瓣、游离皮瓣和其他重建工程；(4)骨折后有严重缺损或需要维持肢体长度；(5)肢体延长；(6)关节融合；(7)骨折后有或怀疑有或骨折不愈合。另外外固定支架在治疗胫腓骨远端骨折中具有以下优点：(1)手术术式简单、操作方便、安全。(2)固定效果可靠、稳定，可灵活多方向调节，矫正各种移位7。使断端获得静止的坚强固定及动态外固定而利于骨的修复。(3)手术创伤小。(4)切口较小或不需切口，对骨折端的血供破坏少，有利于骨折愈合。(5)对于开放性骨折便于换药和观察护理。(6)支架相对石膏和夹板重量轻、且不限制膝、踝关节的活动便于锻炼，可防止关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩、和骨质疏松，而且有利于消肿，防止静脉血栓形成。(7)术后并发症较少且不严重，缩短了临床愈合时间。(8)支架可选择合适时机行动力性加压，使骨折端受到应力刺激，促进愈合5。(9)可在远离损伤、骨病或畸形的局部固定骨折。(10)对各种骨或软组织损伤，包括多个邻近肢体的固定能显示较大灵活性5。尽管外固定有以上明显的优点，但也存在一些并发症35：(1)针道感染；(2)穿针造成神经、血管损伤；(3)穿针造成肌肉、肌腱损伤；(4)可形成骨折的延迟或不愈合；(5)筋膜间隔区综合征；(6)再骨折；(7)因针道感染可使骨折固定困难；(8)固定针松动及脱出；(9)固定针折断。利用外固定支架的优点，巧妙有效地避免其不足之处，需要术者在治疗过程中规范操作，熟练掌握外固定支架的应用技巧，同时用运合理恰当的手术方法，做好术中、术后处理，可有效预防并发症的发生，大大提高外固定架的疗效。注意事项如下9：(1)固定针应避开病灶、创面， 切口大小为针直径的1 倍，针孔与固定针皮肤紧密缝合，不留空隙， 防止感染；(2)固定针应在胫骨的中轴进针， 同一平面平行， 与骨干纵轴垂直，在上下骨折端至少要各穿2根固定针， 两针间距不应 3. 0cm，从而使骨折获得良好的复位，且增加其稳定性；(3)进针时避免多次穿入， 应采用钻头直径略 固定针直径0. 5mm 钻头， 防止固定针松动。严格控制钻头及固定针的深度,， 避免神经、血管的损伤；(4)固定针位置与针槽要一致，避免产生局部应力，防止断针；(5)安装调节架时要留有一定的调节长度( 23cm )以利于外固定器延长和加压；(6)外固定架为髓腔外固定，要达到最大的力学稳定性、减少杠杆作用，要求外固定架越靠近骨骼越好， 以距皮肤12cm 为宜；(7)对于粉碎性骨折，通过螺钉及钢丝的有限内固定， 使其变成横形、斜形或螺旋形骨折，有利于骨折端的解剖对位，为外固定架纵向加压创造有利条件；(8)术后定期检查外固定架各部分的锁纽，防止骨折错位、成角致畸形愈合；(9)根据骨折的时间、骨痂形成的多少、负重的时间、患者自身情况灵活调整固定强度，使之动静结合，达到最佳的骨折愈合期，这是外固定架应用的精髓。手法复位，夹板，石膏，跟骨牵引等外固定，断端固定不可靠，不利于早期骨痂的形成，且固定时间长，后期极易影响踝关节功能，对于开放性骨折又难以固定。钢板螺钉、髓内针等内固定，早期可稳妥固定骨折，保护脆弱新生血管和骨小梁不受破坏，为骨折愈合提供良好的条件，但在中后期在骨折端所产生应力遮挡，断端缺少有效的生物力学刺激，使骨折愈合延迟，骨重建不良。另外，无论是钢板还是髓内钉都会进一步加重软组织损伤，或者破坏局部血液循环。在内固定组中2例骨折延迟愈合，与内固定的这些不足有着直接的关系。在目前治疗胫腓骨骨折的方法中，大量临床研究表明，使用外固定支架治疗胫腓骨骨折疗效可信，既能为骨折端提供稳定的固定，又不进一步破坏局部血液循环，尤其在开放性骨折治疗中，有效地解决了伤口处理与骨折固定之间的矛盾，优点明确，因而外固定支架也己成为胫胖骨骨折常规治疗方法之一，应用越来越广泛。参考文献：1郭中民，王伟，刘煜，等.有限切开复位结合外固定支架治疗胫腓骨骨折J 国矫形外科杂志，2011，12: 788。2Petrisor BA，Poolman R，Koval K，et al Man-agement of displaced ankle fractureslJ J Or-thop Trauma，2012，20: