突发公共卫生事件应急预案编制与风险评估方法概述(三).doc

突发公共卫生事件应急预案编制与风险评估方法概述（三）风险评估方法概述（三）宋铁一、 风险推荐法这是我国在奥运会召开的时候引进过来的一种方法，在其他领域来说，这个已经应用了很多年，奥运会不仅是公共卫生，国家安全方面使用的方式。他主要是请一些专家针对所评价的一切的风险进行可能性的判断，对其影响进行一个量化的过程，他往往采用的是定量和定性相结合的方法，包括后果分级、风险水平、风险等级等，同时将结果列入一个二维的表里，最终得出风险发生的可能性、后果的严重性以及最终的解决方案。他的组织方式也与前面的方式类似，参加人数一般10-20人，同时要确定好专家，评估的内容主要针对发生的概率，要进行一个量化分析。评估之后通常会形成这样的一个二维表，可以看到一个风险概率，就是发生的一个可能性，可以人为的划分成几个层次，必然发生是5分，非常可能发生是4分，有可能发生是3分，不太可能发生是2分，基本不可能是1分，他的影响后果是什么呢？就是灾难性的、严重的、中级的、低级的。国外在这种领域方面，可以用数字的大小去判断相加都可以，如果相乘，最高级别的25分，那么他的费用是很大的，如果算到平均值很小的情况下，与相乘的关系是可以把这个数值放大，进行一个很好的评价，如果数值很好就没有必要，可以用现在的关系进行一个评价。可以对峰值的范围进行一个划分，比如2-4里面设为L1危险程度的风险，那么中间就是5-6，高位风险就是7-8的分值，极高的是10。根据这种情况，可以通过世界卫生组织有一个类似的表格，他就是反过来了，是一个从小到大的过程。世界卫生组织也分成了两种模式，一个是有非常明显界限的，从最低到最高，从发生的可能性，从必然发生到可能发生；另外还有混合的模式，就是在确定突发事件过程中，有些是很模糊的概念。比如确定新冠状病毒对某一个市的影响，认为他的后果是比较重的，发生的可能性不太可能发生、有可能发生或者不太可能发生，如果明确了，比如说麻疹，麻疹下个月非常可能发生，同时他影响是中等，那么可以设到相应的位置上。风险等级在这个里面是通过乘的关系形成一个表，同时要进行高度的关注，如果有相关的事件划分到红区里面，就要特别的关注，包括黄、绿、蓝的，进行不同级别的划分，针对每个级别，不仅要划分他的一个等级，同时要有相应的防护措施。对于低的风险等级，针对这个流感可以正常监测就可以了；对于中等的，可能要加强监测；对于高等的要采取相关的措施，同时要引起高度关注；对于极高的我们要采取相应的措施。所以在制订的过程中，必须要考虑到执行能力。 在亚运会之前的两个月，就着手开始这方面的准备工作，在中间的过程中，也会修订，比如说亚运会期间，甲流，世界卫生组织已经取消它的相应级别，我们也随之把甲流下降下来，甲流发生的可能性非常大，他的影响后果是低的，所以呢我们就列入到这个曲线里。通过专家的问询，也列了。比如说登革热，在亚运会期间是非常可能发生的，那么它的影响程度如何呢？比如说在广州市怎么样，在其他的地市怎么样？如果要爆发，对整个赛事有什么影响，所以针对这种影响，把它列为严重的影响。在评估过程中，一直有他的可能性，同时也在国外爆发，这种事件在评估里边发现，评估是很有用的，就是说能抓到相关的一些因素。在风险评估之前有一个风险的标准，就是风险准则的制订，风险准则的制订往往是困扰工作人员的一个最基本的一项工作，就是怎么来设定准则呢？所以这方面来说呢，到目前为止，省里包括国家还没有非常好的标准，但是可以参照，比如说大运会，广州市参照北京，必然发生描述是什么？事件在一般情况下发生什么？每年都有发生或者发生的概率高于什么？或者是专家会诊判断，对于这种表述，是判断它的一个准确性的指标。包括后果的影响程度，低的或者中等或者高的，中等的比如规模大，呈现续发态势和趋势，公众关注，造成社会影响和经济影响等等，这都是制订准则的一些标准。不同的事件不同的情况，方式是不同的，比如大运会，出现了这种事件以后，一个是会造成赛事的终止取消，另外影响政府的形象，风险沟通加大；另外超出了卫生保障的能力；另外需要政府直接领导，同时社会影响造成恐慌；另外国际造成一定的影响，媒体也是有一定的影响。这个就是值得我们极高关注的一个标准。在这里面，包括善意的影响，政府、社会、国际、媒体，这些都是根据不同的事件提出来的，并不是说是一成不变的。评估的结果里面可以进行一个风险的优先排序，那么它的优点是什么？操作起来是非常方便的，同时它可以半定量，就是通过人为的峰值的评估有一个量化的过程；另外它同时可以对一系列的风险进行一个综合评价，而不是针对一个事情。缺点，在讨论准则设定的时候，他并不是每个地方都可以这样，所以通用性差；另外人为主观的影响比较大，请的专家是什么级别或者他的业务能力怎么样，这个影响都比较大；另外参与评价的专家对风险因素的了解程度需要高，参与评估的专家必须达到一定的数目才行。 二、 分析流程图法分析流程图法是参照国际卫生条例的文件来制订的。他主要是通过形象的结构流程图直观的表达相关主要的危险因素，对于各个环节的决策进行一个定量定性的一个表达，他是根据逻辑判断的关系，综合层次的方法，以及固状数方法以及鼓掌数方法以及绝值数方法而形成的，将可能出现的问题，包含了大小、产生的后果和相关解决方案。在操作过程中引用了欧盟的一个流程图，CPC这里边是一个问卷的方式，就是每一个试卷的影响程度是什么。比如说新冠状病毒，对成员国内的影响的可能性进行评价，如果高，那威胁是什么程度，西方式的文化方法，欧盟内部更广泛的传播是高，这种威胁在人群当中是否可能导致人群的疾病，是否有有效的治疗控制措施？如果是，就是高风险的，所以说欧盟英国也好其他国家也好，也是参考这种结构方式，形成一个通报。在国际卫生条例里有一个绝对性文件，也是采取类似的方式，包括SARS，包括一些突发的突然事件进行分类，然后确定事件的影响是否严重，如果是，这个事件是不是寻常不寻常或者意外的吗？是，就要进行条例的应对处置。在平时推断的时候，往往也是参考这个情况，比如说监测到某一个事件，考虑到很多情况，比如说乙肝的问题，防护能力如何？按照影响程度来讲是强，影响程度是在一个区域内，那就是一般关注，但是如果发生了人群的侧重性又很重，造成严重影响，影响的程度又有一定的范围，同时如果防护能力也特别弱，就有很大的影响了。这就是在分析图法中经常使用的方式。这种方法的优点是非常直观，便于操作，逻辑性非常强，同时考虑也全面，适合快速决策。缺点就是层次太多，计算复杂，测量难度大，就是在准备过程中，工作人员来说他要想做到这一点很麻烦，包括国家疾控中心参考这个模式来做，目前来说还没有看到一个非常好的方式，同时，有的地区判断标准是不同的，所以他需要进行调整。 三、 风险评估的实施实施的步骤是什么，如何去开展呢？根据这些方案，把风险评估的实施过程分成三个步骤，第一个是前期进行计划和准备，第二个是实施，第三个是报告。分类计划准备过程中，有一个议题的确定，包括选择人员、资料准备。实施，无非按照评估的三个过程，从识别、分析、评价到风险管理，形成报告以后，报告上级相关单位就可以。日常评估是基于常规的监测，比如说现在监测的情况，时间的监测，来提出应该对哪些事件进行关注，那么监测资料来源往往就是内部机构统计，包括网络直报传染病等等。专题评估基于日常评估发生发现的重大事件，日常评估出现的新的爆发事件，这时候要考虑问题。对于相关的一些社会灾害、社会灾难、社会大型活动也要进行一个专题的预案，或者是上级领导要求开展的一些专题预案，特别是专题评估要求的一些内容。不同的评估形式可能采取的方法也不同，前面介绍了四种方法，其实评估方法很多，能够进入到突发事件领域的也很多，也不完全仅仅是四个方法。 日常评估里面为了好操作，常常使用的是专家会商法，但是如果前期有很多的时间进行准备，也可以采用更多的方法，比如说请专家进行调查，也可以重新计算法等等解决。专题分析来说，往往要采用专家会商法或者风险法或者组合的方式。比如说前两年，局部化以后，免疫系统进行公正，采用检查疗法，针对每一个环节都要列出来，监测方面、材料方面、筛查监测方面的每一个环节列出来以后，每个内容进行细化，然后看哪一个是风险的环节，然后来进行评价。在评估方面，也是根据不同的方式来参加的，对于大型活动、自然灾害等这种特定的专题评估里面，应针对疫区的本身特点，搜集更多的资料，包括自然的情况，人的情况，包括卫生机制等相关背景资料。比如大运会或者亚运会，不仅要了解本省的，更多的了解国外的，哪些国家人，他们来源于什么地方，他们有可能带来什么样的传染病，或者是带来什么样的有害的物质，这需要针对不同的疫情来进行设立。同时，选择风险评估方式。在识别过程中，往往结合评估的一些监测的内容来提出，比如说最近发现不仅流感高，活动高，或者是其他的这种情况高，这时候筛选，筛选哪些可以作为主要的议题。 专题评估主要是侧重于列举和描述所涉及到的风险，他使用的是情景分析的方式，假定这个情景，假定了以后要关心识别哪些问题。比如亚运会，要重点关心赛场的一些危险问题，是否有一些人为的事件或者暴乱或者踩踏事件等等，都要考虑进去。分析的过程主要是认识风险属性并确定风险水平的过程，他是用于风险发生的一种可能性、后果严重性以及脆弱性的相关资料，在这种分析的时候，分析可能性，发生的情况怎么样，后果的严重程度，包括自身的情况，得出风险水平的水平。分级或者是包括这种可能性分析、影响程度分析以及确定性分析，就是说在专题分析过程中或者是日常分析过程中，都要考虑进去这些表述。比如说在日常工作中，风险评估的分析里面，要对传染病分析时，要考虑到这个疾病的卫生学特点包括他的传播能力、季节性、地区性、传播途径、高危人群，同时还要参考人口学的内部资料、人群易感性、免疫接种情况、对政府的影响等等、人群对风险承受能力等等。比如说麻疹，从去年10月份评估的时候开始，第一次评估是按照季节性，下月可能降低，但是后来说发现不对，下个月有加重，这种情况在全国都有，那这种情况是一种反升现象，到目前来说也是非常高的，那么就要追求更多的问题，包括要考虑到里面每个环节，比如说免疫接种情况，强化免疫了，为什么还会爆发，要考虑这些情况。另外，对意外伤害、中毒等非常危险的事件，要考虑到事件的一些特殊的性质，波及的范围、对人群健康社会的影响程度、严重程度、公众心里承受能力以及政府的能力等等，这是要考虑的。专题评估，在评估过程中是要分析发生的可能性和要承受的能力，进行一个综合的分析，可能在专题里边，比如说这一个大型活动里边，发生了腹泻或者食物中毒，涉及到相关的部门提供食材的情况，所以在亚运会上这是最主要的。另外在评估可能性分析里边，可能性大小和一些分级，低中高或者极高五个级别或者是其他的级别，可以根据需要进行打分。 另外，按照程度分析，也可以按照这种等级的划分，来划分他对于当地的影响。可以考虑范围、波及人口数、造成的经济损失、人群健康的严重程度、对重要的设施和生态环境的影响、对社会稳定和政府公信力的影响、对公众心里承受力的影响等等。脆弱计划也是这样，就是说防护的如何，可以包括人群的，也可以包括公众心里层面的。比如日本地震以后我国抢盐的情况，公众的公共卫生意识和储备能力等等也是按照这个能力划分的。通过分析以后，分析结果与前面的分析来确定等级的过程，突发事件风险评估里面可能没有，就是说在直接的传染病里没有直接的风险准则或者没有建立好准则。在这种情况下，评价依据结果和可接受风险的情况来进行确定，比如说可以将风险分为五个级别，对于极易发生潜在危险大、脆弱性非常高的风险，可以计入极高风险，对于易发生潜在风险大、特异性高的可以作为高风险，同时作为不容易发生潜在影响小、区域性低的风险定为低风险，对于罕见的没有什么潜在影响没有地域影响的定为没有风险，其他的就是高中之间的，所以这是人为来划分的。日常的风险评估，因为采用的是专家会商法，所以在等级划分里边，一般不采取评分的形式，就是说评经验进行一个划分，所以采用了特别关注、重点关注、一般关注。在风险区认法里面，需要进行一个量化的划分，在风险评价以后，进行后置设备的整理。根据等级和可控性来分析可能存在的问题以及薄弱环节，依据这种情况提出预警、沟通、控制的建议。 最后，形成一个评估报告，评估报告日常风险评估的报告形式和专题就有不同，日常风险评估重点就是分析本辖区内的，并且出现一般的介绍里面部分事件的一个描述，还有一个风险等级的表现，最后就是一个风险管理。在专题评估里边，方法的选择，目的是什么，结论是什么，就是评估的时候表述过什么东西，形成什么结论，以及依据是什么，依据可能更多一些，包括可能性、严重性、影响程度、分布等等，最后再形成一个风险管理的报告。根据技术方案，国家一般来说将评估报告一是报给本级卫生行政部门，另外报给上级卫生疾控中心或者省级中心、市级中心。最后再重新的回顾一下风险评估的一个过程，假如看到风险评估的时候，形成的框架是什么？首先，根据任务来确定评估的依据和范围，根据任务来确定是日常评估还是专题评估的形式，然后根据这两点确定选择搜集资料的范围是多少，选择评估的形式是什么，制定评估方案和计划，对于这类评估是有相关的实施计划和组织结构的。起动评估以后，第一个过程是风险识别的过程，风险识别的过程要根据风险清单列出来的相关的风险源、方法列出来或者是疗法，进行风险的描述，同时进行筛选，筛选完以后形成风险，确定风险评估的危险源，这个之前的判断是通过专家来判断的，危险源包括事故灾害、事故灾难、事故安全、公共卫生的，这个都是进入风险分级的一个阶段，风险分级的阶段首先要考虑自己的情况，就是脆弱性如何，就是有没有这个能力？另外要考虑风险承受能力和控制能力，同时，对这个事件的解决进行一