6融资意向申报表.doc

中国青年创业基金融资意向申报表单位：万元 填表时间：单位名称：拟融资类型（划） 股权投资 贷款 其他类型（请详述）_ 姓名职务电话传真手机E-mail联系人法人代表企业名称企业网址通讯地址邮政编码注册地注册资本注册时间企业性质 国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业 有限责任公司 股份有限公司 私营企业 港、澳、台商投资企业 外商投资企业 其他企业_所属行业电信IT，信息技术保险公用事业制造业化工医疗与制药娱乐休闲媒体建筑及原材料房地产汽车与运输设备消费产品（非食品）消费产品（食品、饮料）石油与天然气航空与国防运输采矿与金属银行及金融服务零售服务 新能源 其他行业_所处阶段 种子期 成长期 扩张期 上市筹备期 第二轮融资期 其他_公司简要历史股东结构股东名称股东类型股权（百分比）请选择请选择请选择注：股东类型：境内自然人 公司法人 上市公司 境内公司 境外公司/外籍其它（请注明）_主要管理团队介绍管理能力获得认证 ISO9001 ISO14001 其他认证_本科以上占管理团队比例 30以下 3050 5080% 100%公司各主要业务板块情况介绍业务板块A名称：_项目及产品介绍所处行业情况盈利模式市场分析市场占有率：_ 销售利润率：_ 人均产值：_分析：_其它说明业务板块B名称：_项目及产品介绍所处行业情况盈利模式市场分析市场占有率：_ 销售利润率：_ 人均产值：_分析：_其它说明品牌价值国际奖励 3次以下 35次 5次以上 无国家奖励 3次以下 35次 5次以上 无省级奖励 3次以下 35次 5次以上 无广告年投放 50万以下 50万100万 100万500万 500万1000万 1000万2000万 2000万5000万 5000万 以上公司合并报表主要指标2008年2009年2010年数据是否经过审计 已审计 未审计 已审计 未审计 已审计 未审计流动资产总额固定资产总额负债总额净资产主要业务收入主营业务成本利润总额净利润从业人数上缴利税注：可另附表 各业务板块简要指标（最近一个会计年度）业务板块A 名称：_业务板块B 名称：_数据是否经过审计 已审计 未审计 已审计 未审计流动资产总额固定资产总额负债总额净资产主要业务收入主营业务成本利润总额净利润从业人数上缴利税过去三年经营情况分析目前主要债务情况(可选择填写)核心技术先进性或经营管理模式创新介绍科技领先水平知识产权 发明专利 实用新型专利 权威机构科研鉴定报告 专有技术（未申请专利） 无 其他_技术水平 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进是否纳入国家有关计划 863计划 火炬计划 重点新产品计划 星火计划 科技攻关计划 科技成果重点推广计划 其他_获得财政资金资助项目中小企业创新基金 挖潜改造基金 节能贴息 归国留学人员基金 科技三项费用 软件发展基金 中小企业国际市场开拓基金 其他_融资额及未来募集资金投向、业务拓展计划推荐单位意见 推荐单位（盖章）： 年 月 日 本企业承诺：1、 本企业向光华基金会所提交的所有材料及附属文件，披露的内容真实、有效、合法，无虚假、误导成分及重大遗漏。2、 本企业