“肩三针”治疗肩周炎临床研究的系统评价.doc

“肩三针”治疗肩周炎临床研究的系统评价 唐宏亮，卢栋明z黎丽群z，朱元元z榻传凤z，谭丽玲z，陈婷z，庞军(1广西中医药大学第一附属医院，广西南宁s30023;2广西中医药大学，广西南宁s30001) 摘要:目的:系统评价“肩三针”治疗肩周炎的临床疗效。方法:电子检索Coc;hrane图书馆、W anFangData CNKI及VIP。由s位研究者按照纳入与排除标准进行文献筛选，按Coc;hrane系统评价方法对文献提取有效的数据、质量评价后，采用RevMans. 0软件进行Meta分析。结果:最终纳入符合标准的文献s篇，共s个研究，包括449例患者。Meta分析结果显示:“肩三针”组的总有效率及痊愈率高于对照组的，且差异有统计学意义11:2.92,9s%CI(I.I3,.s6;11:23s ,9s%CI(1.s2,3.63) 。结论:当前证据显示，“肩三针”治疗肩周炎疗效肯定，但由于纳入研究数量和质量有限，上述结论仍待更多高质量大样本长期随访的研究予以验证。 关键词:针灸;肩周炎;临床研究;系统评价 肩周炎是中老年人的一种常见病，多发生在50岁左右，故又称五十肩、漏肩风、肩凝症或冻结肩。肩周炎是肩部关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症，临床以肩部疼痛，关节活动受限，甚至局部肌肉萎缩为其主要临床表现，影响洗脸、背手、梳头和穿衣等，给患者的日常生活带来极大的不便。酉医方面对于肩周炎的主要治疗原则包括解除疼痛，对肌肉挛缩所致的活动障碍应对症治疗和改善关节挛缩。目前国际上缓解疼痛的治疗手段有很多，虽然均可以在一定程度上缓解肩周炎的疼痛症状，然而疗效维持时间短暂，不能改变自然病程_zl。中国传统医学认为肩周炎的发病原因是因为老年人多肝肾两虚，故出现肝血虚、肾气虚、骨惫懈J隋，素体虚弱，如风寒湿邪乘虚而人，邪客于肩部经络致使筋脉收引，气血阻滞而形成肩周炎。治疗上包括针灸、推拿、中药等方法。非药物疗法(针灸、推拿)被广泛应用于对本病的治疗，与药物治疗和手术疗法相比，非药物疗法在肩周炎治疗上有一定优势。运用“肩三针”治疗肩周炎，临床效果显著，已得到临床的广泛认可，肩三针治疗肩周炎的研究报道较多，但对肩三针治疗肩周炎的疗效尚缺乏临床随机对照试验的系统评价或Metes分析。本研究采用Metes分析方法评价肩三针治疗肩周炎的疗效，以期为临床治疗提供参考依据。1资料与方法1. 1研究类型 本研究类型为临床随机对照试验(RCT)或半随机对照试验(quasi一RCT)或仅提及随机字样的临床对照试验，无出版状态和语种的限制，亦不论是否使用分配隐藏、盲法、随访或失访情况的研究方法。1.2研究对象1. 2. 1纳入标准临床诊断为肩周炎患者，无性别、年龄、种族、病程及病例来源的限制，且明确注明诊断标准的来源，未注明者，经评价者阅读全文后再进行判断，如符合国家诊断标准者亦纳人研究。1.2.2排除标准排除重复发表或重复检出的文献;排除试验组和对照组均以“肩三针”为基础疗法的文献;排除试验数据有误或不明、论文资料不全但无法与试验者取得联系确认的文献;排除肩关节脱位、上肢骨折及经查实因颈椎病、冠心病、肩内疾病(月中瘤、结核、化脓性关节炎)等所引起的肩部疼痛及活动功能受限的患者;排除患有中风后遗症、严重心肝脑肾、严重原发性造血系统疾病等患者。1. 3干预措施 采用“肩三针”针灸对照药物;“肩三针”针灸对照非“肩三针”以外的针灸;单纯“肩三针”针灸配合穴位注射、推拿、TDP照射及中药对照其他非“肩三针”疗法。无针灸类型限定，如单纯毫针针刺、电针针刺、水针针刺、火针针刺、温针灸治疗等均可;无选穴、针具、手法、留针时间及疗程的限定;无药物及其它疗法限定。1. 4结局指标 疗效评价标准参照1994年国家中医药管理局颁布的中医病症诊断疗效标准3中的肩周炎诊断标准。治愈:肩痛完全消失，肩关节各方位功能活动正常;显效:肩痛基本消失，肩关节各方位功能活动基本正常;有效:肩痛有所减轻，肩关节活动度有所增进、功能改善;无效:肩痛无减，肩关节功能活动无改善甚至加重。1. 5文献检索 计算机检索:中文期刊数据库;02 CIKN ;万方数据知识服务平台;维普期刊资源整合服务平台。手I_检索:广酉中医药大学图书管期刊资料库。检索策略:采用主题词检索与自由词检索相结合方式，中文检索词为“肩三针”、肩周炎、肩痹、漏肩风、肩凝症、冻结肩、五十肩等。1. 6质量评价和资料提取 文献质量评价按Cochrane系统评价员手册4.2.2中英文对照版V1. 8. 0中关于RCT的质量评价标准进行。由4个评价员分成2组，每组2个人，独立的对符合纳人标准的研究进行资料提取和填写专门设计的资料提取表，并进行交叉核对，如产生分歧，通过讨论并由第五个评价员来解决。1. 7统计学处理 采用Cochrane协作网提供的专用统计软件Rev-Mans. 0进行Metes分析。采用Q值检验异质性，当P 50%时，需进一步按临床同质性作亚组分析。合并效应量分析:分类变量采用优势比OR，分类变量采用相对危险度(RR)表示疗效效应量，两者均采用95%的置信区间(CI)估计。采用森林图来分析试验的有效性、可靠性及偏倚性。表1纳人研究的基本情况表2纳人研究的力一法学质量评价2结果2. 1检索结果与质量评价2.1.1纳入研究的一般情况初检获得文献93篇。经仔细阅读题目、摘要及全文后，根据纳人和排除标准，排除不符合纳人研究的文献，其中13篇文献f_n7符合纳人标准。再进一步筛选，13篇文献中4篇文献“一3治疗组及对照组中均以“肩三针”为基础治疗，1篇文献“，中材料不全，经核对质量评价提取表后发现3篇文献ps_n试验数据有误，以上8篇文献均排除，最终纳人5篇对照试验的文献f-7，包括患者449例。各纳人研究对性别年龄病程等均有描述，两组具有可比性(详见表1)02. 1. 2纳入研究的质量评价5个研究中有2个研究s.描述了使用随机数字表法，但其中仅有1个随机方法充分，可确认为随机对照试验7;另一研究人数描述不符合等比例分配，故随机方法不充分3 i 1个研究描述为“按就诊顺序进行随机”“0个研究仅提及“随机”但未描述具体随机方法6 1个研究未描述研究方法5。所有纳人的研究均未描述使用盲法及分配隐藏方案。所有研究皆未描述试验过程中是否有退出情况，因而未对研究疗效指标进行ITT分析。研究实施地点均在中国。经评价，纳人研究质量B级4个，C级1个(详见表2)02. 2 Metes分析结果比较2. 2. 1总有效率5个研究均报道了“肩三针”对比其他疗法治疗肩周炎的总有效率。各纳人研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行合并，Metes分析结果显示:“肩三针”较其他疗法组的总有效率要高，且差异具有统计学意义RR:2. 92,95% CI( 1. 13,7. 56)(见图1)。2. 2. 2痊愈率5个研究均报道了“肩三针”对比其他疗法治疗肩周炎的痊愈率。各纳人研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行合并，Metes分析结果显示:“肩三针”较其他疗法组的痊愈率要高，且差异具有统计学意义RR :2. 35 ,95 % CI (1. 52 , 3. 63 )(见图2)。3讨论 中医认为，根据肩周炎关节活动受限的情况、疼痛部位、痛点分布，以三条经脉概括:手太阴经病型:痛点多在蠕臂内侧上段，肩腋前沿等，正当肩前穴区;手阳明经病型:肩峰及蠕臂前廉疼痛，正当肩骼穴区;图2“肩，针”vs非“肩，针”治疗肩周炎的痊愈率比较手少阳太阳病型:肩蠕肘臂外侧疼痛及肩肚p肿痛，肩背痛，正当肩骼穴区。肩三针是肩前、肩骼、肩骼的合称，分别取自手太阴经、手阳明经、手少阳太阳经。肩周炎的疼痛大多以经脉循行区域为特点。而肩三针的取穴是对肩周炎多经症状的高度概括治疗，加以三针齐刺，通过针刺的作用解除肩关节周围软组织(特别是肌肉)的广泛性粘连，恢复肩周经脉运行气血来濡养肩周经筋(肩周肌肉等软组织)，从而恢复肩周经筋主束骨利关节的功能，即恢复肩周肌肉主司肩关节运动的功能。本系统评价结果显示肩三针治疗肩周炎疗效肯定，优于其他针刺方法。 但本本次系统评价存在以下局限性:所纳人文献质量均较低，5个研究中有4个均未采用或未充分描述随机方法、分配隐藏、盲法的使用情况及ITT的分析，这些均可增加试验的选择、测量及评估的偏倚风险;纳人研究的患者样本量较少，因此实验结果的论证强度受限;文献检索语种限制为中文，可能存在发表性偏倚;各研究间干预措施缺乏统一性，肩三针有多重组合，如“靳氏肩三针”(肩骼，肩II针，肩III针)，还有(肩骼、肩骼、肩贞)、(肩骼、肩骼、肩前)、(肩骼、肩贞、肩前)、(肩r ,肩前、肩贞)等等，这对研究结果的疗效对比评价有一定影响;所纳人研究的临床疗效均是进行简单对比，存在主观性，缺乏长期观察及系统评价。基于以上原因，对于肩三针在肩周炎患者的中的应用，上述结论，仍需进一步严谨的大样本、多中心的研究给子验证。参考文献1Buehbinder R, llovin ,JL,Green S,et al. Short course prednisolone foradheSlvednmisedcapsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder):adnnhle hlind2004，llahan63(11);1460，placebo controlled trial.Ann Rheum1469.ran-Dis ,f11, fortin L ,1elletier M , et al. Jlouble blind randomized clini-cal trial examining the efficacy of bupivacaine suprascapular nerveblocks in frozen shoulderJ.J Rheumatol, 2000，27(6):1464-1469.国家中医药符理局.中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准(ZY)S.南京:南京大学出版社，1994;206.Clarke M , Oxman AD ,editors. Cochrane Reviewers l landbook4. 2 up-dated April 2004.1n; Review Manager(Rev Man)Computerpro-gram.Version4. 2. Oxford, L;ngland; 1he Cochrane Collaboration,2004.王晨瑶，力一剑乔，丛文杰.“肩，针”电针复合温针对粘连前期风寒湿型肩周炎的治疗作用J.中华中医药学刊，2011,(5);1063一1065.罗华.针灸治疗肩周炎30例J.长春中医药大学学报，2011,(5);808.丁道宝.针灸肩周六穴治疗肩周炎的对比观察J1.中医药信息， 2oos,222:36.s李德发.针刺配合rllh照射对肩关节周围炎的临床观察7.南京:南京中医药大学，zoo6.9陈艺.穴位注射靳氏肩，针治疗肩周炎%例:附电针治疗%例对照J.浙江中医杂志，200s,(12);s28.10张教武.鼻针为主穴与“肩，针”为主穴治疗肩周炎97例J.中国针灸，1994,S1;198.11王斌.肩，针为主，法治疗肩周炎J.针灸临床杂志，2005, (9):39一40.12黄列英，王素芳，李宏斌.针刺加推拿治疗肩周炎80例疗效观察 J.陕西中医,2002,(11);1023一10