胎儿宫内生长受限(FGR).doc

2012年3月妇儿组护理查房胎儿宫内生长受限（FGR） 产房 徐艳定义 胎儿宫内生长受限指孕37周后，胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。病因 病因多而复杂，约40病因尚不明确。主要危险因素有：（1）孕妇因素：最常见，占5060。包括遗传因素：胎儿遗传性疾病。营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐等。妊娠病理：如妊娠高血压病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。其他：孕妇年龄、体重、身高、子宫发育畸形、吸毒、酗酒、接触放射线或有毒物等。（2）胎儿因素：胎儿基因或染色体异常、胎儿代谢紊乱、各种因子缺乏等。（3）胎盘脐带因素：胎盘的各种病变导致胎盘血流量减少、胎儿血供不足，脐带过长过细、脐带扭转、打结等。分类（1）内因性均称型FGR：属原发性FGR，抑制生长的因素在妊娠早期，致使胎儿内部异常，或由遗传因素引起。（2）外因性不均称型FGR：属继发性FGR，多在孕晚期才受到有害因素的影响。（3） 混合型FGR：多由双方的影响和缺乏营养物质，或有害物质的影响所致，在整个妊娠期间均产生影响。临床表现 （1）内因性均称型胎儿宫内发育迟缓：胎儿的体重、头径、身高相称，但比孕周小；各器官细胞数少、脑重量轻；半数新生儿有畸形，危及生存。 （2）外因性不匀称型胎儿宫内发育迟缓：妊娠早期胎儿发育正常，多在妊娠中晚期发生异常。胎儿的身高、头围一般不受影响，但体重轻，发育不均，不成比例；胎儿可出现营养不良或过熟表现。胎儿常发生缺氧，代谢不良表现，各器官细胞数正常，但体积小。出生后易发生低血糖，常有神经损伤。 （3）混合型胎儿宫内发育迟缓为上述二类的混合型。胎儿头围、身材、体重均减少，有营养不良现象；缺氧一般少见，但常出现代谢不良现象；各器官体积均小，细胞数减少，尤以肝脾为重。诊断（1）病史：有FGR的高危因素。诊断FGR时胎龄确定必须准确。（2）临床指标监测：测量宫高、腹围、体重，推测胎儿大小。宫高腹围连续3周均在第10百分位以下者为筛选FGR的指标。（3）B超：监测胎头双顶径（增长速度3周增加4mm，孕28周70mm，孕30周75mm，孕32周80mm，可诊断为FGR）、股骨长度、腹围、胸围、头围以及羊水量与胎盘成熟度。（4）实验室检查：胎盘功能检测尿E3和EC比值，胎盘生乳素，TORCH感染等的检测均有助于诊断。治疗原则治疗引起FGR的原发病，消除病因，如避免毒物接触、戒烟、戒酒、防治母体合并症及产科并发症、防治感染等。对于染色体病变引起胎儿畸形所致的胎儿宫内发育迟缓，已无宫内治疗的必要，须及时终止妊娠。1.卧床休息、吸氧指导孕妇多卧床休息并取左侧卧位，可增加子宫胎盘血流量，有利于胎儿营养物质的摄取，促进生长发育，必要时在右侧背后垫一软枕，保持体位舒适。吸氧可改善胎儿的血气指标。常态下吸氧30min次，2次/天，氧流量23 lmin。氧疗能有效提高孕妇血氧含量，有效地改善胎盘血液灌注不良，增加母胎间的交换，使胎儿应用营养物质障碍及胎儿营养物质的供给障碍得到改善，能促进孕妇羊水的增多、发育和代谢功能，使胎儿能正常生长和发育。又能促进性腺激素、胎盘绒毛血管的形成及肾上腺的功能，有利于胎盘的发育和保胎，并能使胎盘中各种酶的活性增高，维持胎儿的正常生长。2. 饮食疗法 采用高热量饮食，指导孕妇多食优质高蛋白如：蛋、瘦肉、牛奶、豆制品等，高维生素及绿色蔬菜。采用优质蛋白质，每日蛋白质供应近100g，热卡要达2500千卡；补充维生素；根据情况补充微量元素（以锌为主孕妇锌水平随孕周下降，补锌的标准为妊娠9个月妇女血锌低于525dl）。有素食习惯的孕妇指导从植物中摄入所需蛋白。必要时服用维生素或铁补充剂。对禁食奶类制品者宜多补充含高钙、维生素D的食品如：花生、绿色蔬菜等。胃病长期服用制酸剂者应注意补充铁剂，防止缺铁性贫血，同时补充足够维生素及绿色蔬菜促进铁的吸收，对食欲差、进食少的孕妇应适当给予多酶片、维生素Bl、B2等增进食欲，促进消化吸收。羊水过少可多饮水或单味中药黄芪治疗提高羊水指数。3.输液营养治疗 复方氨基酸 氨基酸是胎儿蛋白质合成的主要物质，是胎儿生长发育的物质基础。FGR其多种氨基酸含量均低于正常儿，因此，除指导孕妇饮食并可用复方氨基酸250ml一500ml，静脉滴注，每3天1次，连续2周。 乳化脂肪乳500ml，静脉滴注，每3天1次，连续12周。 葡萄糖是胎儿生长发育的重要营养成分之一，是公认营养输液的首选制剂，因其能较好地通过胎盘，脂质转换率高，不影响胰岛素的分泌。其方法为10葡萄糖500ml，7080滴min，每日1次，每周连用5天，休息2天。我科采用10葡萄糖500ml加维生素C1.0g或能量合剂，静脉滴注，每天1次，连续10天。4.疏通微循环，增加胎盘灌注量 用药方法； 低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液10ml ，静脉滴注，每天1次，710天为一疗程；小剂量肝素疗法，5葡萄糖500ml加肝素12525mg，静脉滴注，每天1次，7天为一疗程； 肝素合剂，低分子右旋糖酐500mI加肝素25mg、复方丹参注射液10ml，配成合剂，静脉滴注，每天1次，7天为一疗程视孕周及病情可重复。用药期间需监测试管法凝血时间，有出血倾向者应停用。 5.产科处理 （1）经治疗胎儿生长情况及胎儿胎盘功能均良好，可继续妊娠，但不能超过预产期。 （2）经治疗无效而且胎儿胎盘功能测定有异常者，则在分娩前12d给地塞米松VitK1肌肉注射，促进胎肺成熟后，应尽快终止妊娠。 （3）有下列情况应立即剖宫产结束分娩：NST为无反应型，CST为阳性者。B超测定羊水过少，并有羊水度以上胎粪污染者。胎儿生长迟缓的孕母并发其他高危因素，且病情严重或合并产科异常者。6.宫内生长迟缓的新生儿处理（1）分娩前做好各项急救准备。（2）胎儿娩出后应立即彻底清除呼吸道羊水、胎粪，预防呼吸窘迫综合征，必要时气管插管。（3）保暖。（4）及早喂葡萄糖水或开奶，加强喂养。预防（1）建立健全三级围生期保健网，定期产检，早发现、早诊断、早治疗。（2）加强宣教，避免接触有害毒物，禁烟酒，注意FGR的诱发因素，积极防治妊娠合并症及并发症。（3）孕16周行B超检测胎儿各种径线，作为胎儿生长发育的基线。发现外因性不均称性FGR，可早诊断、早干预减少后遗症的发生。（4）小剂量阿司匹林有抗血小板的作用，可用来预防反复自发的FGR，阿司匹林50mg口服，每天一次，孕2830周开始，持续68周。病史床号：40 姓名：陆燕 性别：女 年龄：30岁 住院号：8633752012年02月14日15时53分首次病程录主诉：孕36周，产检B超发现胎儿宫内发育迟缓1天简史：孕妇0010,2011.02流产一次。平素月经规则，13 5-6/30，量中，无痛经，LMP11.06.06，EDC 2012.03.13，停经1月，查尿hcg(+),孕2月出现早孕反应，至孕4月停止，孕5月出现胎动至今，胎动好，2011.10.12建卡首次产检，不定期，产检结果尚可。2012.02.13产检B超提示单抬头位，估重约1739g,小于同龄胎儿，NST反应型。现孕36周，门诊拟“孕36周，FGR”收治入院。患者患病以来精神可，睡眠一般，食欲佳，二便正常。查体：营养中等，无贫血貌，无浮肿，体温37，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压132/86mmHg，心率齐。患者胎动好，骨盆外测量皆正常。2012.02.27B超：双顶径：91mm，头围320m，股骨长64.6腹围296m，胎盘前壁，级，羊水115，四项评分8分，单胎头位，估重2363g。2012.02.29 B超：双顶径：92.1mm，头围319mm，股骨长65mm，腹围293mm，胎盘前壁，级，羊水55*66mm，四项评分8分，单胎头位，估重2370。护理诊断知识缺乏：与初次怀孕及病情情况不了解有关焦虑：与担心胎儿安全有关护理措施（1）心理护理：治疗前为解除孕妇对治疗方法不理解而产生的紧张、恐惧心理，护理人员向孕妇及家属讲解有关药物治疗问题，使其主动配合治疗。尤其是经1个疗程治疗效果不明显者，更需耐心细致地解释，以便进行第2个疗程。（2）氧疗：治疗期间吸氧，流量23 L/min，2 -3次/d，每次30min。嘱患者多取左侧卧位，每隔4 h监测胎心变化，指导孕妇自测胎动。（3）观察药物反应：使用血管扩张类药物静滴时，滴速应控制在40 gtt/min以下，并严密观察患者有无面色潮红心慌等不良反应，用药过程中密切注意血压、脉搏变化，一旦发现异常应停止治疗，并及时报告医生妥善处理。按医嘱给予葡萄糖、复方氨基酸及扩张血管、疏通微循环药物，严密观察治疗效果。（4）妊娠期保持平静心态、精神愉快。积极治疗各种慢性病，防治妊娠合并症及并发症。（5）定期测量腹围、宫高、观察孕妇体重增长及胎儿双顶径。记录胎动计数及胎心率，注意胎心音的强弱及规则性。（6）针对引起宫内生长迟缓的原因进行护理。产程中加强监测，注意胎心、羊水情况，以选择适当的分娩方式，并应注意给氧，腹部减压，以减轻宫缩时对胎儿的压力。（7）胎儿娩出后注