胸痛(chest pain).doc

胸痛（chest pain）胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。疼痛产生的机制: 肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维:各种化学或物理因素 支配心脏或主动脉感觉纤维 支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维 膈神经的感觉纤维：某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉-放射痛。一、 病因（一）胸壁病变 1皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周； 2神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛； 3肌肉病变 （1）外伤； （2）肌炎、皮肌炎； （3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；4骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。（二）胸腔脏器疾病1心血管系统疾病（1）冠心病、心肌病心绞痛：部位、时间、放射、缓解方法、性质心肌梗死：部位、时间、放射、性质、缓解方法肥厚梗阻性心肌病（2）心脏瓣膜病二尖瓣狭窄+脱垂主动脉狭窄、关闭不全 （3）急性心包炎：剧烈胸痛，位于心前区，可伴有放射、发热；HR增快、ECG ST段抬高，血沉快等； （4）先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等； （5）主动脉夹层动脉瘤撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血压，可出现休克；和出现一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。 （6）肺动脉疾病肺栓塞和肺梗死：突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；肺动脉高压：CO下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。 （7）神经官能症：胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。 2呼吸系统疾病 特点： 胸痛因呼吸和咳嗽加剧；局部无压痛；咳嗽；原发病症状和体征；X线检查多可提示病变。（1）胸膜疾病胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛； 部分听诊有胸膜摩擦音； 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸； （2）气管、支气管疾病 支气管炎 支气管肿瘤 （3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤；3食管疾病返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室4纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征。（三）肩关节及其周围组织疾病（四）腹腔脏器疾病1膈下脓肿2肝脓肿3肝癌4消化性溃疡穿孔5脾梗死二、 诊断和鉴别诊断（一）病史1疼痛部位： 胸壁疾病：固定、压痛； 胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位； 心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等； 食管炎：胸骨后2性质：肋间神经痛：烧灼样、刺痛； 肌肉痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛 心绞痛：压榨样疼痛 原发性肺癌：闷痛 食管炎：烧灼痛3持续时间和影响因素 心绞痛：35分钟； 心肌梗死：持续性 神经官能症：运动后减轻 胸膜炎：与呼吸运动有关 胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解4伴随症状 呼吸系统疾病：咳嗽 食管疾病：吞咽困难 肺梗死、肺癌：咯血 感染性疾病：发热5其他病史 长期卧床，冠心病，高血压（二）体检 望：皮肤、包块、畸形 触：压痛、胸膜摩擦感 叩：叩痛、气胸、胸腔积液、