仅胸片有肺炎表现.doc

仅胸片有肺炎表现，而无呼吸道症状和湿罗音，是否应判断为肺部感染？我国现行肺部感染诊断标准规定，患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一时可诊断肺部感染：发热；白细胞总数和（或）中性粒细胞比例增高；X线显示肺部有炎性浸润性病变。可见，临床症状和肺部出现湿罗音为必备标准。然而，美国CDC和IDSA/ATS的指南中均把胸片有肺炎表现作为肺部感染诊断的金标准，临床上也确实有部分患者存在没有呼吸道症状和体征的医院获得性肺炎。因此，将呼吸道症状和湿罗音作为肺部感染的必备标准会导致少数医院获得性肺炎的漏诊。入院时为慢性支气管炎急性发作，痰培养结果为铜绿假单胞菌，而入院后72h送检的痰培养结果变为鲍曼不动杆菌，是否应报告为医院感染？医院感染诊断标准中提到在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体的基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。依此诊断标准，似乎该病例应报告为医院感染。但不能单纯根据培养结果进行判断，需要结合患者的临床症状和体征来综合判断，如果患者入院以来肺部感染症状和体征没有发生明显变化，则不应该报告为医院感染。下呼吸道感染和慢性支气管炎急性发作的区别要点有哪些？下呼吸道感染是由微生物引起的支气管炎、肺炎等，包括社区感染和医院感染。慢性支气管炎急性发作是慢性支气管炎患者受到一些因素如烟雾、冷空气或微生物影响，导致慢性支气管炎症状加重。流行病学资料显示，慢性支气管炎急性发作主要是微生物感染所致。感染导致的慢性支气管炎急性发作也包括社区感染和医院感染。两张情况不能绝对区别，有些是重叠的。在医院感染诊断标准中指出：患者原有的慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。但这里的“慢性感染在医院内急性发作”，与慢性支气管炎急性发作是两个完全不同的概念。慢性支气管炎不是慢性感染。这里所说的慢性感染，是指明确由某种病原体引起的感染，在住院期间急性发病，出现临床症状等，如结合感染、肝炎病毒感染等。住院患者入院1周后发生的肺结核是医院感染吗？医院感染诊断标准中规定：无明确潜伏期的感染，规定入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。而肺结核的潜伏期一般为1个月，故入院1周后发生的肺结核不是医院感染。在入院1周后出现咽喉疼痛、发热，但仅有1d超过38，使用抗菌药物后体温降为正常，是否应报告为上呼吸道感染？医院感染诊断标准规定，上呼吸道感染临床诊断标准包括发热（38.0但未超过2d或38.0但超过2d，同时有上呼吸道急性炎症表现，如何确定？发热38.0但未超过2d或38.0但未超过2d，无上呼吸道急性炎症表现，如何确定？发热38.0且超过2d，无上呼吸道急性炎症表现，如何确定？美国CDC诊断标准规定，上呼吸道感染须包括发热、咽红、咽痛、咳嗽、嗓音嘶哑、咽喉有脓性分泌物，并包括如下条件之一：特定部位培养出病原体；血液培养出病原体；血液或呼吸道分泌物抗原检测阳性；IgM抗体效价达诊断水平或双份血清IgG呈4倍增加；医生诊断为上呼吸道感染。并未强调超过38需2d。因此，该病例的报告存在较多争议，不需要过分追究其是否为医院感染，可暂不列为我们医院感染监测的范畴。患者入院48h后口腔分泌物培养为铜绿假单胞菌，是否为医院感染？正常人的口腔中有大量的定植菌存在，其中包括草绿色链球菌、奈瑟菌属，以及少量的肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念球菌和革兰阴性杆菌。而容易引起口腔感染包括口腔溃疡的仅为病毒、A群链球菌即化脓性链球菌和念珠菌（口腔白斑）。如果培养出的金黄色葡萄球菌为MRSA，从MRSA隔离要求而言对定植者也要进行去定植，故虽非感染也需要使用抗菌药物。但单纯培养出铜绿假单胞菌则不能判断为医院感染，是否应用抗菌药物需要综合考虑。怎样判断是切口感染还是脂肪液化？切口脂肪液化通常见于肥胖的患者或脂肪丰富的部位，具体表现为：切口愈合不良，中央出现黄色的渗液，其中有脂肪滴及少许坏死组织；局部没有明显红肿等炎症反应；渗液镜检有大量脂肪颗粒；培养无细菌生长；常规检查正常。而切口感染则局部有红、肿、热、痛或有脓性分泌物，分泌物常规检查以白细胞为主，细菌培养也可能会有阳性结果。急性化脓性阑尾穿孔术后的切口部位有脓性分泌物是否为医院感染？ 我国医院感染诊断标准中规定手术部位的表浅切口感染依据表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物即可诊断。虽然化脓性阑尾穿孔为感染性手术，但其感染部位为腹腔，如果手术后发生切口感染即说明手术过程中存在问题，导致手术部位被腹腔或环境的细菌所污染，故应该划分为医院感染，这也符合医院感染诊断标准中提到的“在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原有的混合感染）的感染。”胆囊手术患者术后引流出的胆汁培养阳性是否为手术后的器官（或腔隙）感染？医院感染诊断标准中规定，如果胆囊手术患者术后引流出的胆汁培养阳性并具有下述3条之一即可临床诊断为医院感染：引流或穿刺有脓液；再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔隙）感染的证据；由临床医师诊断的器官（或腔隙）感染。病原学诊断：临床诊断基础上，细菌培养阳性。 而实际上，患者术后引流出的胆汁大多不是无菌标本，存在很多污染的环境。如果培养有细菌生长但临床无任何感染症状，则不应该判断为医院感染；如果穿刺有脓液，则可以诊断医院感染。内科患者入院3d后开始发热，体温超过38，有全身中毒症状而无明显感染灶，是医院内血流感染吗？ 医院感染诊断标准规定，败血症临床诊断标准为：发热，体温38，或低体温，体温36，可伴有寒战，并合并下列情况之一：有入侵门后或迁徙病灶；有全身中毒症状而无明显感染灶；有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释；收缩压12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3 kPa(40mmHg)。由此标准来看该病例可以判断为血流感染。 但临床上有很多病例都有可能出现连续多天发热，并有全身中毒症状，如毒蛇咬伤、腹泻、伤寒、严重上呼吸道感染、肾综合性出血热等，故上述4种情况中的一种加发热的症状不能解释为医院内血流感染。留置导尿患者尿常规白细胞30个/高倍视野，是否为医院内尿路感染？ 急性尿路感染患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一：尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野（插导尿管患者应结合尿培养）；临床已诊断为泌尿道感染，或根据抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。 对插导尿管者很难判定尿路刺激症状，如果不做细菌培养，则难以诊断。如果依据尿白细胞升高进行诊断，则需要提高标准：是大于20个/高倍视野还是50个/高倍视野？美国CDC诊断标准如下：无其他原因的2项尿路感染表现（体温38、尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛），合并下述至少1项：尿白细胞酯酶或硝酸盐试验阳性；脓尿（尿白细胞10/ml或非离心尿白细胞3个/高倍视野）；非离心尿革兰染色见病原体；清洁中段尿至少2次培养分离到浓度100/ml的同种尿路感染细菌（GNB和腐生葡萄球菌）；对尿路感染有效抗菌药物治疗下尿路感染细菌（GNB和腐生葡萄球菌）单次分离浓度105/ml；医师诊断的尿路感染或对尿路感染采用抗菌治疗。故单纯凭借尿常规无法判断插导尿管患者是否有医院感染。连续尿培养为不同细菌，是否为多次感染？ 中段尿采样标本要避免污染，采集标本前要进行尿道口消毒，须采集中段尿，尿标本采集后须在2h内进行接种，如放置时间过长，则容易导致污染菌大量增殖，使原本量较少的污染菌变成优势菌，出现假阳性。对使用导尿管的患者采集标本时不能直接从集尿袋内留取，而需对导尿管侧壁进行消毒后用穿刺针抽取尿液进行微生物送检。如不能很好地避免污染，则会多次培养出不同细菌，故如连续送检尿标本而每次皆为不同细菌，则污染的可能性极大。口腔溃疡是医院感染吗？ 近年来国外研究表明口腔溃疡多数为病毒感染所致，但鉴于国内习惯做法以及感染监测的实际意义，上海市暂不将口腔溃疡列为医院。但美国CDC则把符合下述条件者列入感染：患者知识有以下1项，且无其他认定的原因：脓肿；溃疡；炎症粘膜白斑。同时至少下述1项：革兰染色见微生物；氢氧化钾染色阳性；粘膜刮屑显微镜检有多核巨细胞；口腔分泌物抗原检测阳性；IgM抗体效价达诊断水平或双份血清IgM呈4倍增加；临床医师诊断，并进行局部或口腔抗真菌治疗。患者入院48h后出现的眼结膜充血，是否为医院感染？ 医院感染诊断标准中未对结膜炎进行明确的定义。而美国CDC诊断标准如下： 结膜炎须具备下列条件之一才可诊断。患者从结膜或邻近组织培养出有意义的病原体。患者眼结膜充血和伴疼痛感，并包括下列之一：渗出液图片找到白细胞和病原体；有脓性分泌物；通过ILISA或IF发放从渗出物或结膜拭子检测到沙眼衣原体或腺病毒；渗出物或结膜拭子在显微镜下看到多核巨细胞；病毒培养阳性；检测到IgM抗体或双份血清IgG有4倍以上升高。 故单纯的结膜充血并不能诊断为医院感染。某一病区1周内出血2例每天腹泻超过5次的患者，是医院感染吗？ 发生腹泻的原因有很多，急性腹泻病程多不超过3星期，其最常见原因是感染。包括：（1） 食物中毒：由于食物被金黄色葡萄球菌、腊样芽孢杆菌、产气荚膜梭状芽孢杆菌、肉毒杆菌等的毒素污染，多表现为非炎症性水泻。（2） 肠道感染1） 病毒感染：轮状病毒、Norwalk病毒、肠腺病毒感染时，可发生小肠非炎症性腹泻。2） 细菌感染：霍乱弧菌和产毒性大肠埃希菌可致小肠非炎症性水泻。沙门菌属、志贺菌属、弯曲杆菌属、小肠结肠炎耶尔森菌、侵袭性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、副溶血性弧菌、难辨性梭状芽孢菌可致结肠炎，场所脓血腹泻。3） 寄生虫感染：梨形鞭毛虫、隐孢子虫感染可致小肠非炎症性水泻。溶组织肠阿米巴侵犯结肠时引起炎症、溃疡和脓血腹泻。4） 旅行者腹泻：是旅途中或旅行后发生的腹泻。多数为感染所致，病原体常为产毒性大肠埃希菌、沙门菌、梨形鞭毛虫、溶组织阿米巴等。5） 药物引起的腹泻：泻药、高渗性药、拟胆碱能药、抗菌药和某些降压或抗心律失常药，在服药期间导致腹泻。所以患者出现腹泻时首先需排除非感染因素引起的腹泻，可以进行病原微生物检查，如查到沙门菌、志贺菌、霍乱弧菌，或检测到艰难梭菌毒素或诺如病毒等可引起腹泻的病原体，均可以确诊为医院感染。某病房发生疥疮的集寄性发生或暴发，而同时该病房的1名医生也出现疥疮，该医生是医院感染吗？ 医院感染诊断标准中包括医务人员在医院工作期间获得的感染，故该医生发生的疥疮为医院感染。水痘是否为医院感染？ 如果入院后，在传染病的最长潜伏期外（14-16d）、入院时间超过48h后发病，应该算是院内感染。水痘的潜伏期为2-3周，故判