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CHINA INSURANCE UNION北京市医疗责任保险实施方案（试行） 一、为了依法处理医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本方案。 二、医疗责任保险本方案所称医疗责任保险，是指医疗机构作为投保主体，保险公司根据医疗责任保险条款的规定，承担的以医疗过失民事赔偿责任为保险标的的责任保险。可单独投保，并可选择其保险档次。医疗责任是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、常规、过失造成患者人身损害的民事赔偿责任。三、医疗责任保险附加险医疗责任险作为主险，有三个附加险，即医疗机构外请医务人员医疗责任保险、医疗机构场所责任保险和医务人员遭受伤害责任保险。外请医务人员医疗责任保险，是指医疗机构作为投保主体，保险公司根据医疗机构外请医务人员医疗责任保险条款的规定承担的以外请医务人员医疗过失民事赔偿责任为保险标的的责任保险。医疗机构场所责任保险，是指医疗机构作为投保主休，保险公司根据医疗机构场所保险条款的规定承担的以医疗机构公共设施、场所存在缺陷或管理使用有过失的民事赔偿责任为保险标的的责任保险。医务人员遭受伤害责任保险是指医疗机构作为投保主体，保险公司根据医务人员医疗责任保险条款的规定承担的以医务人员在医患纠纷中遭到患方伤害的民事赔偿责任为保险标的的人身保险。医疗机构在投保医疗责任保险时可决定和选择附加险的险种和范围。医疗责任保险条款及其附加险条款，是指由保险公司拟定，经有关专家评审和市卫生行政部门认可并由保险公司报中国保险监督管理委员会批准或备案的 医疗责任保险条款、 外请医务人员医疗责任保险条款、医疗机构场所责任保险条款、医务人员遭受伤害责任保险条款。 四、实施范围 各区、县卫生局应当组织辖区内公立医疗机构和城镇职工基本医疗保险定点医疗机构参加医疗责任保险，其他对社会开放的医疗机构可以按照本方案及其细则参加医疗责任保险。 五、保险人 设计医疗责任保险条款并被采纳的保险公司为医疗责任保险的保险人。保险人应当与投保人根据医疗责任保险条款经协商依法签订保险合同，明确双方权利义务,并委托医疗卫生法专业机构聘请的具有相应资格的人员组成的医疗责任保险调解处理机构，负责医疗责任争议的调查、处理、诉讼及防范指导工作。 六、投保人和被保险人 医疗机构是医疗责任保险的投保人和被保险人，医疗责任保险的投保由投保人直接向保险人办理。 被保险人应当根据医疗卫生管理法律规范和医疗责任保险条款的规定，做好本机构医疗纠纷的防范工作，配合保险人及其医疗责任争议调解处理机构做好医疗纠纷调解处理工作。七、 保险展业 为降低医疗责任保险的社会成本，提高其保险社会效益，保障医疗责任保险健康有序地开展，由保险公司先行指定三个直属支公司直接展业，暂不进行中介代理展业。八、 保险费负担医疗责任保险费包括医疗机构保险费和医务人员保险费。附加保险费分为外请医务人员责任保险费、医疗机构场所保险费和医务人员遭受伤害责任保险费。保险费由投保人统一按年度缴纳。其中医疗机构保险费和附加险保险费从医疗机构业务收入中提取，计入医疗机构成本，医务人员保险费原则上由医务人员负担。 九、 赔偿项目1、 因医疗过失造成患者人身损害的民事责任的经济赔偿；2、 因外请医务人员医疗过失造成患者人身损害的民事责任的经济赔偿；3、 因医疗机构场所、设施缺陷或管理、使用过失造成患者或其他第三者人身损害的民事责任的经济赔偿； 4、 医务人员在医患纠纷中因遭受患方伤害而造成人身损害、财产损失的民事责任的经济赔偿； 5、 减少损失、消除人身损害影响的费用； 6、 因处理医疗过失责任依法支付的律师费、诉讼费、咨询费和鉴定费等事先征得保险人同意的费用，但其费用不得超过每次医疗责任保险每人赔偿限额的20%。 十、保险期限为一年。在连续的情况下，追溯期为10年。 十一、保险责任承担方式 责任险实行有一定追溯期的期内索赔制。 （一）有一定追溯期的期内索赔制是指保险责任的承担以索赔发生为基础，且索赔必须在保险期内提出，但事故发生可以在以前的追溯期内，即对保险期以前、追溯期内的行为也予以负责。 （二） 第一年投保的医疗机构给予两年的追溯期优惠。 （三）在追溯期内发生的事故必须是受害人在保险期内首次提出索赔，对于起保日以前受害人已向被保险人提出索赔的，保险人不予负责。十二、 保险限额、保险费构成和费率 （一）医疗机构年度基本保险费病床数（张）医疗责任赔偿限额法律费用赔偿限额医疗机构年度基本保险费（元）累计与每人/每次相差的倍数累计赔偿限额（万元）每人赔偿限额（万元）累计赔偿限额（万元）每次索赔赔偿限额（万元）015 15？1 ？0-302030234000131-100303每一床位保费2001101-4006062401-800120124801-12001801861201-20002402482000以上3003010（二）医务人员年度基本保险费保费计算方式医务人员岗位医务人员每人年度基本保险费（元）按岗位分别计算临床手术科室800临床非手术科室260医技科室200统扯计算各类医务人员300 基本保险费为医疗机构年度基本保险费与医务人员年度基本保险费之和。按基本保险费收取保费时各项赔偿限额规定如下：医疗责任每人赔偿限额：30万元医疗责任累计赔偿限额：为医疗机构年度基本保险费表中所列的数额，是每人赔偿限额的一定倍数，根据医疗机构床位数不同设不同档次。 精神损害每人赔偿限额：为保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%，并计算在每人赔偿限额之内。法律费用每次索赔赔偿限额：为医疗责任每人赔偿限额的10%。法律费用累计赔偿限额：为医疗机构年度基本保险费表中所列的数额，是每次索赔赔偿限额的一定倍数，与医疗责任累计赔偿限额的倍数相同，根据医疗机构床位数不同设不同档次。 调整赔偿限额的保险费：每人赔偿限额以10万元为一档增加或减少，可增加或减少多档。每张保单采用统一的赔偿限额，不允许对不同科室设定不同的限额。每增加一档，增收基本保险费的20%；赔偿限额每减少10万元，减收基本保险费的25%，但每人赔偿限额不得低于10万元。累计赔偿限额和法律费用赔偿限额与每人赔偿限额按相同比例调整。举例列表如下：每人赔偿限额1020304050应收保险费比例0.50.7511.21.4保险费=基本保险费X应收保险费比例十三、 医疗责任保险调解处理机构保险人委托医疗卫生法专业机构聘请有关法律、保险、医学专业人员组成的医疗责任保险调解处理机构（以下简称调解处理机构）负责医疗过失责任的调查、处理、诉讼及防范指导工作。调处机构主要负责人必须是具有法律本科以上学历并有副高以上医疗专业技术职称或者专门从事卫生法制工作或者法律本科以上学历，保险工作十年以上的人员担任。调解处理机构组成人员中至少有两名具有法律、医学双学历并从事相关实际工作五年以上的人员，有专职律师、临床医学专家、医疗管理专家及具有法律、保险学历并从事相关实际工作五年以上的人员各两名以上，其他调解处理人员都必须具有相应资格。调解处理机构专业人员必须经过资格认证，培训考核合格后聘任。保险公司在全市委托一个调解处理机构作为中心，其中心机构根据工作需要负责设立分支机构或派出点。十四、 出险通知发生医疗过失责任后投保人应当按照医疗事故处理条例（以下简称条例）的规定做好证据保存、报告、调查等工作，并立即通知保险公司及调解处理机构。十五、 定责 保险公司和调解处理机构接到出险通知后应当及时组织调查取证，调解处理机构主持医患双方按照条例规定协商处理，双方对调解处理机构作出的调解处理不服的，可以按照条例的规定申请医疗事故技术鉴定、行政处理或者提起民事诉讼，确定医疗责任的性质、类别及其等级，投保人参加医疗事故鉴定、行政处理或者民事诉讼时，调处机构应当参加。十六、 定损程序 根据双方协商认定、调解处理、医疗事故技术鉴定或行政处理确定为医疗过失责任的，调解处理机构应当主持调解医患双方，按照条例规定公正、公平和合法、合理确定赔偿数额。 医患双方同意调解处理机构调解处理结果的，应当签署协议书；当事人一方不同意的，可以按照条例的规定，申请行政调解，或提起民事诉讼。十七、 定损调解处理机构根据双方协议书、行政调解书、民事诉讼判决书确定医疗过失责任的民事赔偿数额。十八、 理赔保险人负责审核处理调解处理机构确定的民事赔偿数额。对符合规定或要求的，保险人应根据保险合同的约定