医疗行为违规及医疗文书书写缺陷处理办法.doc

医疗行为违规及医疗文书书写缺陷处理办法 为进一步规范医疗行为，减少医疗缺陷和医疗差错的发生，保障医疗安全，凡医务人员在履行岗位职责，实施诊疗行为过程中，违反有关医疗规章制度或诊疗常规和医疗文书书写规范，将按下列条款予以处理：一、对违反下列规章制度或诊疗常规者，处以100-300元罚款。导致严重后果者尚要根据情节轻重给予警告、暂停处方权、停职检查等处理，触犯法律者依法移交司法机关处理。1、违反首诊负责制；2、对急、危重病人未及时处理或处理有困难未请示上级医师或请专科医师会诊者；3、对危、重病人未下病危（重）通知书，未给予足够关注者；4、违反疑难、危重病例讨论制度（重危病人视病情随时讨论；入院三天未确诊者治疗组讨论；入院一周未确诊或治疗一周以上病情无好转者，全科室或全院相关科室讨论）；5、违反会诊制度（急会诊未按规定时间到达或未及时处理）；6、违反诊疗和技术操作常规；7、对于新开展手术、重大手术、致残手术、70岁以上高龄患者与危重患者手术，术前科内未讨论或未履行审批手续者；8、侵袭性技术操作让实习、进修医生或尚无执业资质的住院医生独自操作者；9、按规定需履行但未履行患者或家属知情同意和签字制度者（如相关知情同意书、病危重通知书等）并造成纠纷；10、医技科室检查结果与临床诊断明显不符而且可能导致不良后果或出现危及生命的紧急值（结果），不及时与临床沟通者；11、医技人员不遵守查对、登记制度，遗失标本及客观诊断资料者；错误发送报告单者；12、切除的组织标本未按规定作病理检查者（患者拒绝，要有患者签字）；13、临床用药违反中华人民共和国药典、权威临床用药手册或药品说明书者；14、越级手术而无具有相应资格上级医生指导。15、麻醉科无故拖延手术。二、对下列医疗行为出现违规者处以当事人罚款1、交接班记录本未按规定及时记录（交班重点：新入院病人、术后病人、危重病人），发现一次罚款100元，未执行双签名制度扣50元；2、请假、换班、带班未经科室负责人同意者罚款100元；3、危重病人离开病区行相关检查未安排全程护送者，罚开出申请单者100元；4、门、急诊病人拒绝住院治疗，但未在病历上签字确认拒绝住院，罚当事医生100元。5、在病人病情允许的情况下，急诊科医生未进行相关检查即收住院者，罚责任人100元；未实施相应的急救处置即收住院者，罚责任人100元；6、急诊手术在病人送入手术室后，手术医生未进入手术室；对生命体征不稳定的，手术医生未护送病人进手术室的；择期手术在麻醉完成后，手术医生尚未进入手术室，罚当事人100元；7、住院死亡病例未按规定时间讨论者罚款500元；死亡病例未及时上报罚款100元；有医疗纠纷隐患的死亡病例，在患者家属封存或复印病历前未能完善医疗文书，罚款500元，如因此导致医疗纠纷及赔偿将按相关文件与责任人兑现；8、未按医院规定任意出具除正常出院小结、门诊病历等以外的材料或证明，罚款500元；导致不良后果者，按医院相关规定处理；9、未执行医疗保护制度造成纠纷者罚款300元；10、传染病报卡上报：迟报一例罚款50元，漏报一例罚款100元；11、药物不良反应上报：被发现有药物不良反应漏报，一例罚款50元（包括：病历书写中有记载，但未报告。药剂科登记但科室无登记；通过病人退药途径了解到的漏报；因病人投诉或职能科室督查过程中发现的漏报）；12、申请单、报告单书写不合格，每份罚款50元。13、处方经点评不合格，在全院通报，并处以每份50元罚款，3次出现不合格处方，暂停处方权1个月，重新学习处方管理办法，经考核合格后，恢复处方权。三、病历缺陷处理规定1、病历质量评价办法：（1）首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案；存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。 （2）对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。 （3）对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。 2、存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病历： （1）传染病漏报；（2）缺主诉或主诉有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救； （3）缺现病史或现病史有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（4）缺体格检查或体格检查有重要遗漏；（5）需写专科情况的病历缺专科情况记录；（6）缺初步诊断（入院诊断）； （7）主要疾病诊断不合理、依据不充分；（8）首次病程录非执业医师书写；（9）缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划； （10）首程中缺生命体征（11）缺新入院患者前3天连续病程记录；（12）危重患者24小时、病重患者2天无病程记录；（13）不能客观反映三级医师查房制度；（14）未做到上级医师对危重患者查房至少1次/天，对病重患者查房至少1次/2天；（15）病人入院2天内无上级医师查房意见；（16）输血病例缺输血记录（任一次）；（17）转科病人缺转科及接收记录；（18）住院超过30天无阶段小结；（19）患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录缺详细记录和患者（或授权人）签字；（20）患者要求自动出院或放弃治疗，无患者（或授权人）意见并签字；（21）缺疑难病例讨论记录；（22）危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（23）疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（24）大型手术缺术前讨论；（25）缺手术前上级医师查房意见；（26）缺术后3天连续病程记录；（27）缺医患沟通表或患者（或授权人）签名；（28）缺知情同意书或患者（或授权人）签名；（29）缺授权委托书；（30）缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；（31）手术病例术前未查免疫九项（32）已输血缺输血前相关检查结果；（33）病历有抄袭嫌疑，并有原则性错误；（34）病历记录缺页造成病历不完整；（35）病历中有摹仿他人签名。3、存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病历 （1）缺注册医师书写或签名的入院记录； （2）主要疾病漏诊； （3）死亡病例缺死亡抢救记录（患者或其授权人签名放弃抢救者除外）； （4）危重患者无抢救记录（患者或其授权人签名放弃抢救者除外）； （5）缺死亡讨论记录； （6）一类及一类以上手术缺术前小结； （7）缺麻醉记录单； （8）缺手术记录； （9）缺出院（死亡）记录； （10）无医嘱单；（11）缺入院记录、病程记录、辅助检查等任一整项造成病历不完整；（12）病历记录有误而导致严重差错事故。4、处罚金额：乙级病历每份100元；丙级病历每份1000元，并全院通报批评，年度内出现2份丙级病历，停止责任者处方权离岗培训。科室甲级病案率不得低于90%，每降低一个百分点处以200元罚款。四、对不合理用药的处罚：1、医院每月组织“合理用药”检查，如属明显不合理使用，将按检查中所发现使用的药品费用的15%，从责任人奖金或工资中扣除，每例罚款不少于500元。2、年度内发现两次不合理用药者，停止处方权。情节严重者，交人事处待岗。3、检查中不能明确是否为不合理用药，提交药事委员会审议。如药事委员会审议认定为不合理用药，按以上处罚规定执行。4、对处理结果有异议者，可提交书面申请向药事委员会申诉。经药事委员会审议维持原结论者，在原罚款额度上加罚200元。如药事委员会否定原结论，认定为“合理用药”，则撤消原处罚决定。