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文档简介

受理编号： 证书编号：受理时间： 办结时间：城市排水许可申请表排水户名称（章） 排水项目名称 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请 延期申请 东莞市水务局填写说明1、本申请表第一、二部分内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、受理编号、受理时间、证书编号、办结时间由市水务局填写。4、本申请提交的资料均为一式三份。5、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。6、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。7、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。8、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。9、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。一、基本情况：申请单位地 址 邮 编法定代表人电 话手 机联系人电 话手 机排水（建设）项目名称：用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其 中 自来水量其 中 自备水量总排水量其 中生产(含餐饮)污水量其 中生活污水量污水处理方式（中打“”或涂黑）自行处理污水处理工 艺委托处理住宅类(包括商住、商办等)基地面积(m2)总建筑面积(m2)住宅面积(m2) 商场面积(m2)办公楼面积(m2)餐饮面积(m2)产业类(包括宾馆、医院、餐饮等)主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图）：外排口序号管道种类 （污水、雨水、合流）管径（mm）排水量 （m3/日）排 水 去 向（路名、河道名）有无专用检测井（或在线监测装置）12345678排水管网平面图（可附图）：二、排水户排水水质情况序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L）1水温（度）24六价铬2色度25总砷3易沉固体（15min）26总铅4悬浮物27总镍5溶解性固体28总铍6动植物油29总银7石油类30总硒8PH值31总铜9五日生化需氧量（BOD5）32总锌10化学耗氧量（CODCr）33总锰11氨氮（以N计）34总铁12总氮（以N计）35挥发酚13总磷（以P计）36苯系物14阴离子表面活性剂（LAS）37苯胺类15总氰化物38硝基苯类16总余氯 （以Cl2计）39甲醛17硫化物40三氯甲烷18氟化物41四氯化碳19氯化物42三氯乙烯20硫酸盐43四氯乙烯21总汞44可吸附性有机卤化物（AOX，以Cl计）22总镉45有机磷农药 （以P计）23总铬46五氯酚备注三、审查、审核、审批情况：属地排水主管部门意见（盖章） 年 月 日排水管理科审查意见经办意见： 经办人： 年 月 日 审查意见
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