运动创伤总论 运动创伤学.docx

运动创伤总论 运动创伤学 定义： 是运动医学的重要组成部分， 也是创伤外科的一个分支。它运用现代医学在创伤方面的知识和技术， 研究和总结运动性损伤的发病原因、 损伤机制、 治疗及康复、 伤后训练、 转归以及损伤预防， 为改善训练条件， 改进训练方法提供科学依据， 从而保证正常的训练和锻炼， 提高运动成绩和增强体质。 任务： 1.减少损伤对训练的影响 2.确定运动创伤的防治重点 3.身体结构对运动创伤发病的影响 4.通过多种途径， 避免运动损伤的发生 运动创伤的基本原因 自身的解剖弱点 运动项目技术的特殊要求 准备活动不合理 训练水平不足 违背训练原则 训练、 竞赛组织不当 运动竞技状态不良 气候因素不佳 运动创伤的分类 按创伤的组织结构分类 按创伤程度分类 按创伤时间分类 按运动能力丧失程度分类 按运动技术与训练的关系分类 按创伤后皮肤的完整性分类 运动创伤发生与运动项目的关系 运动创伤的防治重点 特点： 慢性伤（chronic injury） 多 劳损性伤（overuse injury） 多 小损伤（minor or micro-injury） 多 根据任玉衡等对 6810 名优秀运动员流行病学调查发现， 骨折占4.9%， 脱位占 1%， 绝大部分属于慢性运动性微细损伤。 慢性微细损伤是运动创伤学的防治重点 肌腱、 肌肉及韧带损伤 主要损伤： 肌肉筋膜、 肩袖损伤、 肌腱剑鞘、 棘突骨膜炎 主要病理变化： 纤维结缔组织的损伤性 炎症及病变 末端病： 腱止结构的微细损伤， 主要病变为腱止结构的慢性退行性改变。 镜下可见腱的玻璃样变、 纤维变、 截断变、 小动脉增生及硬化、 甚至钙化 关节软骨损伤 常见损伤： 髌骨软骨病、 骨软骨骨折、 软骨剥离、 关节软化症、半月板损伤等 病理表现： 软骨退行性变 大部分是逐渐劳损所致， 约占病例中的 2/3 软骨的自愈能力极差， 损伤后足以完全修复， 一旦损伤， 治疗上叫困难， 因此必须加强预防 骨组织损伤 最常见的： 疲劳性骨膜炎、 应力性骨折和 骨软骨炎 最多见损伤： 胫腓骨疲劳性骨膜炎及骨折 骨软骨炎是骨劳损的另一类型， 这类损伤性炎症有胫骨结节性骨软骨炎、 跟骨骨骺炎、 肱骨小头骨骺炎等 关节稳定结构的损伤 稳定结构： 动力性结构、 静力性结构 稳定因素： 骨骼的形状、 韧带的松紧及肌肉的力量 膝关节不稳： 前后交叉韧带、 内外侧韧带 肩关节不稳定： 肩袖肌群 椎间关节不稳定： 椎间盘 神经组织的损伤 损伤： 中枢神经和周围神经 中枢神经： 脑组织慢性微细损伤引起的脑病， 如拳击引起的击醉（脑组织软化） 周围神经： 周围神经拱门性损伤、 交感性营养不良、 胸腔出口综合症、 筋膜室综合症、 跖骨间神经痛 心血管系统的损伤 急性大血管受损较少， 临床表现为出血和局部缺血的症状和体征。 小血管和毛细血管的受损 运动创伤的预防原则 运动创伤的预防比治疗更为重要 （一） 加强运动训练方法的指导 科学训练： 全面性、 渐进性、 个别性 反复性、 意识性 （二） 加强运动训练中的保护 （三） 加强准备活动和整理活动 （四） 加强运动训练的医学监督工作 1.定期体格检查 2.加强自我监督 （五） 建立预防协作关系， 出现损伤要有一定的心理准备， 养成预防损伤和自我保护的意识。 运动创伤的治疗原则 （一） 合理安排运动创伤后的训练 意义： 1.保持训练成绩 2.防止“停训综合症” 3.纠正不合理的技术动作， 以防再伤或局部劳损 4.加强关节的稳定性和适应性 5.改善伤部组织的营养状况 6.防止关节痉挛粘连， 促进组织修复 合理安排运动创伤后的训练对运动员来说， 是首先应考虑的治疗措施 （二） 运动创伤后的局部保护 （三） 运动创伤后的局部治疗 1.理疗： 常用的理疗方法如电疗、 光疗、 磁疗、 热疗、 冷疗、 水疗等。 2.按摩 3.中药外敷 4.局部封闭 5.关节镜技术 （四） 运动创伤后的全身治疗 营养： vitC 含量 纤维中的糖原含量（体内糖原储备充足的情况下， 有利于预防外伤） 治疗时应注意全身状况的改善， 这样才能促进创伤的早日恢复。 运动创伤适应 适应医学（adaptive medicine） 是一门新的医学， 涉及病理生理、 发生生物学、 环境、 免疫、 分子生物学等多种学科 科学的训练可产生正面效应， 促使运动技术进步、 运动成绩提高（生理适应） 不科学的训练会产生负面效应， 如运动创伤后突然停止训练可发生“停训综合症” 结构性适应 疼痛性适应 关节不稳的适应 疲劳性骨折的适应 常见运动创伤及其预防 体操 创伤部位： 上肢最多， 占 42.5% 其次下肢， 占 36.7% 如果器械不符合要求， 保护与自我保护方法不当， 训练时身体及精神疲劳可发生急性损伤 （一） 劳损性伤 1.膝的髌骨软骨病与伸膝腱膜炎、 髌腱周围炎 2.手腕及踝关节的各种慢性腱鞘炎 3.腕桡骨远端骨骺损伤 4.肩损伤 5.肘损伤 6.脊柱损伤 7.股骨头骨骺滑脱及坏死 （ 二） 急性意外伤 1.肌腱断裂 2.韧带断裂 3.摔伤 4.手胼胝的撕裂伤 田径运动： 包括跑、 跳、 投掷和竞走。 是各运动项目的基础。 有研究普查了全国 21 支田径运动队 810名运动员发现有 499名运动员有运动创伤， 患病率为 61.6%。 有 111 伤种 907 人次， 伤病率为 111.77% 创伤部位以腰、 足踝部、 膝、 大腿、 小腿为主； 性质以肌肉、腱、 关节最多， 韧带、 滑膜、 骨次之。 跑 短跑常遇到大腿后部屈肌拉伤、 足踝腱鞘炎、 跟腱腱周围炎等。也可因为跑道不平而致外伤。 中长跑外伤较少， 常常发生会阴部及尿道口擦伤、 膝外侧疼痛综合症； 有时可出现胫腓骨疲劳性骨膜炎或骨折； 跳： 跳高、 跳远、 三级跳、 撑杆跳 最常见的外伤： 踝关节韧带损伤或骨折、 足跟挫伤、 膝关节的韧带与半月板、 髌骨劳损等。 一个少见的病例： 一名优秀的跳远运动员， 因对其成绩估计不足落地过远， 运动员为躲避跳出坑外动作变形， 单足落地造成膝关节完全脱位、 膝外侧结构完全断裂并发腓总神经及腘部血管损伤 投掷： 铁饼、 手榴弹、 标枪、 铅球及链球 最常见的创伤是把投掷物掷在投掷区以外的运动员或裁判员身上。 投掷手榴弹与标枪， 对腰、 膝、 肩、 肘的要求很高， 所以这些 部位最易受伤。 铁饼运动员最易发生的创伤是髌骨软骨病、 髌腱捩伤及伸膝腱膜炎。 掷链球时最常见的损伤是斜方肌拉伤 铅球运动常见的有掌指关节扭伤， 指屈深肌腱拉伤， 髌骨软骨病。 球类运动 篮球： 创伤最集中的部位是腰、 膝、 踝 常见的有： 踝关节韧带的捩伤或骨折 膝关节的韧带及半月板损伤 手指挫伤及腕部舟状骨骨折 慢性损伤： 髌骨软骨病、 髌尖末端病 髌腱腱周炎 预防篮球运动损伤注意的方面 加强身体全面训练， 避免单打一的训练方法 加强基本动作训练， 学会自我保护 严格规范场地， 使其负荷训练或比赛要求 对易伤部位要注意加强该部肌肉力量的训练， 运动前充分做好准备活动， 运动中带好必要的护具 严格裁判， 禁止粗野动作 足球 国外有资料显示： 足球运动是急性创伤发生率最高的项目。 最常见的是踝关节扭伤、 大腿前后肌肉拉伤、 挫伤、 膝关节损伤。 慢性损伤中发生率最高的是足球踝， 主要是由踝关节局部劳损所致（踝撞击性骨疣， 亦称为骨关节炎）， X 线片显示踝关节前后骨质增生。 排球 最常见的部位是肩、 膝和腰， 另外拦网时， 手指关节扭伤、 骨折及脱位也不少见 肩： 肱二头肌腱鞘炎、 肩袖损伤最多见 肩胛上神经麻痹的发生率也高大 30% 膝： 股外侧头末端病、 髌骨软骨病最多见 腰： 椎板疲劳骨折、 腰椎间盘突出、 腰肌劳损等 乒乓球 乒乓球运动创伤相对比较少， 损伤主要集中再腰、 膝、 肩等部位， 踝足部次之。 其中： 腰部损伤占 23.5%， 其次为膝关节 13.4%， 肩关节损伤占 10.1% 羽毛球 腰部： 腰背肌筋膜炎， 腰椎横突末端病 肩部： 肩袖损伤 膝部： 髌韧带上部及髌骨过度劳损 足踝部： 除急性韧带损伤外， 跟腱劳损甚至足舟骨疲劳骨折也有发生。 网球 多发： 腰部劳损行肌肉筋膜炎、 膝部劳损性髌骨软骨病和髌腱末端病 另外， 肩袖损伤， 肘的内外上髁炎（网球肘） 创伤性滑膜炎 腕凸症 水上运动 有赛艇、 皮艇、 划艇和帆船等项目。 共同的特点： 以腰、 膝部发力为主， 故以腰、 膝部损伤为主，多以慢性劳损为主。 赛艇： 腰背肌慢性损伤和髌骨软骨病为主 皮划艇： 腰背筋膜炎、 髌腱腱周炎 帆船： 腰肌劳损、 髌腱及髌骨劳损 预防此类损伤关键是腰调整好训练的间歇时间， 加强训练后的放松动作。 冰上运动 速滑： 腰背肌筋膜炎、 第 3 腰椎横突末端病 踝关节韧带伤 花样滑冰： 踝足部损伤最多， 患病率 52% 包括跖跗关节损伤、 踝创伤性滑膜炎、 踝韧带损伤跖骨疲劳骨折、趾的腱鞘炎、 跟腱的腱周炎等 冰球运动： 挫伤最多， 大多是被冰球或球竿击伤 摔跤运动： 耳壳损伤最多（处理不当壳继发“摔跤耳”） 另外， 腰部和膝部损伤也较常见 急性外伤中： 肩关节脱臼最常见（由于倒地时运动员往往肩部或肩胛部先着地， 常伴有肩锁关节和韧带损伤） 击剑： 最常见的是“腕凸症”， 其次因击剑的半蹲位进攻与防守，也常引起髌骨软骨病 举重运动： 急性损伤多见抓举时杠铃突然落下引起的肘内侧韧带及肌肉断裂 慢性损伤最常见的依次是膝部、 腕部、 腰部、 肩部和肘部。 自行车运动 急性损伤较多见， 主要因比赛时赛者距离太近撞车摔倒所致，尤其是终点冲刺时更容易相撞致伤。 另外， 车辆设计不合卫生要求， 及脱胎、 掉链、 断把等也易致伤 慢性损伤常见的有腰肌劳损、 尺神经麻痹 腓总神经麻痹、 髌骨软骨病等 拳击、 散打运动 拳击： 颈、 脑部损伤最多， 另外鼻骨骨折合第 1 掌骨骨折也较常见 散打： 发生率较高的是膝半月板损伤、 腰背肌筋膜炎等 另外， 骨折也较常见 马术运动： 多属于急性损伤， 骑手落马后摔伤较多见。 （肱骨外科颈骨折最为常见 ） 跳伞运动： 在打开伞瞬间， 人体要突然承受达人体重 6-7 倍的牵张力， 如果姿势不当壳引起躯干或四肢严重损伤。 另外， 落地时踝、 膝较容易损伤。 运动创伤的流行病学研究方法 定义： 通过流行病学的研究方法对运动创伤进行有效的流行病学调查研究， 进行科学的分类， 分析归纳运动创伤发生、 发展规律的一门学科 再调查时， 与运动相关的情况一定要详细记录， 如： 初训年龄、 专业训练年限、 运动等级等， 如果是女子运动员，还应详细了解其月经史和月经周期 研究方法 描述性研究 分析性研究 实验性研究 理论性研究 描述性研究： 利用已有的资料进行整理归纳， 按地区、 运动项目时间和运动员分布等特征加以描绘。 书上表 1-3（P8） 分析性研究 针对运动创伤流行病学所假设的病因或流行因素进行检验的方法。 病例对照研究 定群研究 实验性研究 按随机分配原则将试验对象分为实验组和对照组， 随机给某一组以某种措施， 另一组不给以这种措施。 实验性研究能对引起运动创伤的病因假设作初可靠的验证， 也可用于检验或考核某项具体预防措施的效果 理论性研究 将运动创伤流行病学调查所得到的数据， 以数学符号代表影响运动创伤分布的各种因素， 建立有关的数学模型， 反映病因、 运动 员和运动环境之间的关系， 以阐明运动创伤流行病学规律。 思考题： 一名跳远运动员， 述自己在练习跳远时突然感觉后腿剧烈疼痛， 甚至不能继续参加训练， 前来就诊， 首先考虑到的是什么问题， 如何检查， 如何处理？ 运动创伤的生物学基础 第一节 软组织损伤的病理基础 血管及血流的异常改变 损伤性血管破裂（皮下出血， 局部血肿） 充血和淤血： 损伤刺激可使小动脉舒张， 动脉血流入损伤 局部组织血管内的血量增多， 即充血 损伤后静脉血管因受外力挤压， 或受创伤组 织水肿压迫， 使血液回流受阻， 即淤血 血管痉挛和血栓形成 细胞变性或坏死： 细胞水样变性或坏死是软组织损伤中最常见的病理类型 1.水样变性： 轻度及中度的损伤表现， 损伤停止并适当处理，可逆转为正常 2.细胞坏死： 组织和细胞最严重的不可复性的变化（损伤的外力作用于局部组织达到一定强度和持续一定时间， 均能引起组织及细胞死亡） 组织的炎症反应： 以组织变质、 渗出和细胞增生为其共同特点的病理过程 （其本质是一种对抗组织损伤的防御性反应） 一般闭合性损伤发生无菌性炎症反应为主 变质： 局部组织的变性和坏死 渗出： 血液中的液体和细胞成分通过血管 壁进入组织的过程 增生： 炎症局部的代谢产物及炎性介质可刺激 细胞增生 第二节 软组织损伤的修复与再生 修复： 损伤造成机体部分细胞和组织丧失后， 机体对所形成的缺损进行修补的过程， 发挥着组织的重建作用 再生 1） 概念： 组织缺损后由其邻近的同种细胞分裂增生来完成修复过程， 称为再生。 2） 再生的影响因素： 组织类型、 损伤程度、 局部血液循环等。 纤维性修复： 通过肉芽组织来完成， 最后形成以胶原纤维为主的瘢痕组织代替损伤的组织 软组织损伤的伤口愈合： 三个主要部分 1.伤口结缔组织的修复： 止血、 凝血块、 巨噬细胞清除坏死组织、成纤维细胞长入、 瘢痕组织（纤维化的肉芽组织） 2.伤口收缩： 伤口边缘的新生肌纤维母细胞的收缩牵拉引起 3.表皮及其他组织再生： 如皮肤附件遭到完全破坏， 则不能在生，将由瘢痕取代 第一期： 渗出期， 35d， 主要是血浆渗出和白细胞浸润， 是愈合的准备阶段 第二期： 纤维组织增生期， 614d， 主要变化是成纤维细胞的大量出现及胶原纤维的形成 第三期： 瘢痕形成期， 1 年以后， 主要变化是纤维组织继续增加 软组织伤口愈合的分类 第三节 影响软组织损伤后 再生修复的因素 全身体因素： 年龄、 营养、 药物 局部因素： 感染、 坏死组织、 异物、 局部血液循环状态、 血肿、活动和制动 在良好的全身状态下， 遭受损伤的局部“无细菌、 无异物、无血供障碍”， 而且伤口对合良好， 愈合最为理想。 肥大瘢痕： 有一些伤口愈合后， 瘢痕有高出皮面的肥厚倾向，常需一年或数年后可自发变扁平 瘢痕疙瘩： 在二期愈合的伤口出现概率较高， 瘢痕组织过度生长， 在皮肤伤形成红色、 高起、 质韧、 外形不规则、 表面光滑发亮的肿瘤样包块 软组织损伤后的转归 机体任何部位的组织受损伤后， 期转归都存在着康复和死亡两种结局 完全康复： 损伤性变化完全消失， 受损伤结构得到完全修复，功能代谢恢复正常 不完全康复： 损伤变化得到控制， 主要症状消失， 但仍遗留一定的病理状态 痊愈： 软组织的感觉和运动能力得以完全恢复， 基本上已接近受伤前状态， 没有留下任何后遗症状 肌萎缩 软组织损伤后最常见的具有代表性的后遗症为肌萎缩及肌粘连 肌萎缩： 外力对肌组织的直接损害、 失用性肌萎缩、 支配肌肉活动的神经受损 失用性肌萎缩的肌体积缩小， 发生不同程度的肌肉松弛、弹性差、 肌力也相应下降 有时萎缩的肌组织体积反而增大， 这是由于骨骼肌细胞 间有大量脂肪细胞代偿性增生使骨骼肌体积反而增大， 这种现象称为假肥大性萎缩 肌粘连： 严重的软组织损伤恢复不良， 或长期慢性损伤， 以致领近组织或器官的接触面由纤维素或新生的纤维组织连接在一起，造成肌肉粘连。 （纤维蛋白渗出、 坏死组织及炎性渗出物） 肌粘连使肌纤维排列发生紊乱， 使肌肉内部正常解剖结构发生微细畸变及错位， 消弱了肌纤维的弹性， 限制了肌纤维的正常收缩功能， 使肌纤维作功能力降低 第五节 骨骼肌运动损伤的 病理、 生理学基础 骨骼肌损伤的病理 运动员骨骼肌损伤的分类 1.急性损伤 2.缺血性损伤 3.慢性骨骼肌损伤 骨骼肌急性损伤的病理 1.主要反应是水肿与炎症， 断裂的部位多位于肌肉与肌腱的连接处 2.48h 后炎性细胞增生以及成纤维细胞增多， 711d 水肿与炎性反应逐渐被吸收， 以后肌肉出现再生即纤维化与肌管形成 骨骼肌慢性损伤的光镜组织组化病理 1.骨骼肌变性改变： 颗粒变性、 Browman 变性 Zenker 变性、 玻璃样变、 蜡样变性 2.骨骼肌的再生： 坏死组织的清除 肌细胞核增殖（骨骼肌的再生必须具备两个条件： 1.坏死区恢复血运； 2.肌膜的完整及附着在上面的肌核存活 ） 骨骼肌劳损时糖代谢改变 延迟性肌肉酸痛（DOMS) 定义： 是指机体进行大运动量训练后， 特别是强度突然增加或新的不习惯的练习， 尤其是离心运动后一段时间内所出现的肌肉酸痛现象。 特点： 1.一般在运动结束后 24h 出现， 2448h 达到高峰， 可持续 57d或更长时间 2.好发于离心运动， 特别是大强度离心性， 常见于肌肉远端和肌腱连接处 DOMS 的临床表现 1.DOMS 出现于运动结束后 24h， 临床表现为肌肉僵硬， 重者疼痛剧烈， 阻碍运动。 2.好发于离心运动或大运动量运动后， 大量的研究指出酸痛程度 离心等长向心 3.肌力减退： 除了出现 DOMS 症状外， 还有运动后即刻肌力减退，以及产生 DOMS 峰值时还伴随出现肌力的再次降低。 4.肌电图变化： 酸痛肌肉的肌电波显著增大， 肌电幅度随肌肉酸痛的减轻而减小。 5.肌肉缩短的能力下降 6.肌纤维自发性缩短现象的出现， 可能是结缔组织的缩短所致。 7.血清中肌肉酶活性增高： 离心运动后引起血清酶活性明显增高。 DOMS 的病因 肌肉的过度使用造成 DOMS， 其酸痛程度与肌肉收缩的强度、运动持续时间及关节运动幅度有关， 而强度因素最为重要 1.肌肉组织损伤学说 Hough 报道， 运动中的机械作用、 自由基的产生和代谢废物堆积直接刺激神经末梢或渗透造成张力增加而压迫神经末梢； 运动后继发损伤阶段， 肌肉和结缔组织再恢复过程中形成的粘连撕开， 造成疼痛。 2.代谢产物堆积学说： Helwes 在 50 年代提出， DOMS 是由于肌肉中的乳酸堆积所致。 但在运动后 1h 后测定血液和肌肉中存留的乳酸值已接近安静时水平， 骨认为该学说并不确切。 3. 肌肉痉挛学说： Devries 等人指出， 肌肉疼痛激发了一个正反馈的环路 4.酶活性紊乱学说 Friden 报道离心训练导致 DOMS 后 2d， 血清 CK 和 GOT含量分别升高 36%和 17%。 简接的证明 DOMS 的发生和肌纤维损伤有关 5.炎症反应学说 有研究认为， 运动后血液中的前列腺素含量增多， 导致组胺分泌增加， 以致一系列的反应使肌纤维水肿而压迫神经末梢而产生疼痛； Francis 等人发现用抗炎药物阿司匹林可以使实验组酸痛程度减轻和肘关节伸展程度提高 DOMS 的评定 4 级评定法： 无酸痛、 轻度酸痛、 中度酸痛、 严重酸痛 6 级评定法： 0 级5 级 7 级评定法： 06 级 10 级评定法： 看水银压力计的刻度， 作客观酸痛指标， 并据此分为 10 级 DOMS 的治疗 针刺与静力性牵张拉法 1.针刺能够抑制骨骼肌纤维超微结构变化或促进变化结构恢复，缓解或抑制酸痛引起的肌痉挛和线粒体肿胀， 对缓解 DOMS 有良好的作用； 另外， 针刺可降低细胞内钙离子浓度， 缓解肌肉痉挛和韧带异常。 2.有研究测定静力牵张疗法前后肌电图发现： 牵拉开始时肌肉放电显著， 牵拉到适宜限度， 则出现电静息状态； 静力牵张疗法可以刺激肌肉中高尔基腱组织， 使其发生抑制性冲动， 也可阻断肌梭兴奋性过高引起的痉挛。 灸疗： 有研究指出， 离心运动引起的 DOMS 再运动后第 1、 2、 3 天用艾条灸机体的血海、 凤池、 足三里能降低 DOMS 所致的血清 CPK增值幅度， 且能促进肌力恢复， 升高疼痛阈 按摩疗法： Smith 等对受试者进行 2h 离心训练后再易酸痛部位按摩 30min后发现， 按摩能明显缓解酸痛， CK 升值幅度较小， 且可升高血清中可的松水平 每天按摩 24 次， 每次 1030min 可获得满意效果 音乐电疗 口服维生素 C 疗法 超声脉冲波疗法 抗炎药物疗法 钙离子拮抗剂疗法 中药治疗 其他疗法 DOMS 的预防 从医学角度， 可以服用一定剂量的抗炎、 抗氧化药物， 再疼痛肌肉处抹消炎去痛药 从物理角度， 可以采用冷敷、 按摩， 或电疗、 热水浴等方法缓解肌肉症状 从训练角度， 再练习安排上尽量避免突然增加练习强度； 应采用循序渐进原则， 将离心和向心力量练习交替安排； 训练后应充分牵拉肌肉 针对性的准备活动和充分的整理活动与牵拉活动可以 缓解DOMS 的症状 第六节 腱末端病的病理、 生理学基础 腱末端病（enthesiopathy）， 是指肌腱或韧带止点部因关节长期的运动、 摩擦或劳损引起局部组织变性、 炎症改变， 从而引发临床症状。 如： 髌骨末端病、 跟骨跟腱止点末端病、 网球肘、 腘绳肌的坐骨止点等 腱末端的结构及分型 腱末端结构由浅至深分别由腱纤维、 纤维软骨层、 潮线、 钙化软骨层和骨组织构成 腱末端分类： 1） 滑车型腱止点 2） 弯曲牵拉型腱止点 3） 牵拉型腱止点 腱末端的功能 腱末端的主要功能： 将肌肉收缩所产生的应力通过止点均匀地传递到骨骼上 腱末端发挥了缓冲和分散应力的作用： 1.腱末端的胶原纤维呈波浪状排列， 且富含弹性纤维， 有类似弹簧的作用 2.纤维软骨带在被牵拉时会变形缓冲应力， 并且纤维软骨带的氨基多糖有防止牵拉损伤的作用 3.腱纤维穿过钙化层入骨组织时， 其纤维不是垂直进入骨， 而是斜向进入的， 可大大减少拉应力 4.在肩袖和跟腱下的关节软骨有缓冲牵拉应力作用 腱末端病的病理 腱及腱围： 组织变黄， 失去光泽， 有血管入侵； 波浪状纤维改变； 可有血管及脂肪组织侵入腱内； 在腱围组织中有怒张的血管，或毛细血管动脉化及硬化。 纤维软骨带： 有血管入侵， 个别病例可有透明软骨样改变 钙化软骨层： 潮线增厚不规则， 个别病例有镜下撕脱骨折 骨组织： 髓腔纤维变。 预防及治疗应首先考虑合理安排运动量和运动强度 腱末端部的损伤应采用规范、 合理治疗， 以防止医源性损害 曲绵域等人曾做过实验， 注射药物， 如丹参、 可的松及透明质酸酶， 都易产生腱病， 类似末端病 第七节 韧带运动损伤的病理、 生理基础 韧带的组织结构 韧带的主要成分是水， 占 60%80%， 胶原成分占韧带干重的70%80%， 其中 90%为 I 型胶原， 胶原纤维之间交联结构的形成对胶原纤维的强度特性非常重要。 韧带损伤 韧带损伤可因外力直接致伤， 也可因为关节活动超越正常范围时， 韧带被牵拉而产生损伤 按损伤程度分： 1.不全损伤： 韧带拉伤后， 部分纤维断裂； 损伤局部肿胀、疼痛和压痛； 可因局部出血形成瘀斑； 关节活动时会加重疼痛， 但关节活动无异常 2.完全损伤： 韧带的完全断裂， 可有不全损伤的全部症状和体征， 另外最显著的特点是关节在被活动时可出现异常活动， 可通过X 线检查来诊断 韧带损伤修复重建的生物学过程 韧带断裂后的愈合分三个阶段： 炎症期、 修复期和改建期 1.炎症期： 局部血肿形成， 韧带断端各种细胞浸润， 大量成纤维细胞向血凝块浸润并增殖 2.修复期： 成纤维细胞产生大量胶原纤维， 桥接韧带断端， 在成 纤维细胞和血管内皮细胞中， 生长因子强表达， 促进细胞分化、 增殖。 3.改建期： 胶原含量增加， 胶原纤维排列趋于规律， III 型胶原表达减少， 逐渐以 I 型胶原代替 韧带修复重建的影响因素 影响因素主要有： 损伤程度、 损伤部位和治疗方式 损伤程度较大的伤害可造成较大的断端间隙， 可延迟愈合甚至不愈合 不同的损伤部位有不预后 有研究表明， 控制下的被动活动可加快愈合、 促进胶原排列、提高韧带的生物力学性能， 而损伤后的制动只会获得相反的效果 第八节 关节软骨运动损伤的 病理、 生理学基础 软骨的结构： 软骨由软骨组织及其周围的软骨膜构成， 不含神经纤维、 血管及淋巴管 软骨组织由软骨细胞、 基质及纤维构成 软骨的分类： 透明软骨、 弹性软骨、 纤维软骨 关节软骨的营养 关节软骨无神经和血管， 仅在最深层由骨质供应少许血管， 主要营养来自关节滑液 在关节运动时软骨的生理性压缩变形产生的唧筒作用， 使滑液营养成分进入软骨 软骨细胞都能合成基质， 且代谢非常活跃以维护周围基质的内环境稳定 摄取的滑液中的营养成分要通过两层弥散障碍： 滑膜组织及滑液、 软骨基质 关节软骨损伤的病理 软骨细胞和基质的显微损伤： 软骨细胞的受损， 主要是影响细胞合成胶原和蛋白多糖的能力（蛋白多糖的减少、 组织水合的增加和软骨结构的破坏） 软骨损伤 ： 单独的部分或全层软骨损伤 软骨和软骨下骨的损伤 （软骨骨折）： 损伤的程度较深， 使软骨下骨遭到损伤， 通过潮线的损伤可导致出血和凝血块形成， 从而激活了一系列的炎症反应 病因 Refior（1978） 等人用特制的固定装置将兔膝固定， 同时又将关节面拉分开， 固定 4 个月后， 关节软骨发生病理性改变， 很像骨关节炎的改变 曲绵域等人将兔固定于特制的马达牵拉器上使膝抗阻 2kg 伸屈，每分钟 60 次， 每日 6 小时， 共 40 小时， 然后取材作病理检查 曲绵域等人将兔固定于平台， 台尾立一固定板墙。 然后以直流电刺激股四头肌， 使膝伸直足蹬板墙。 每分钟 60 次， 1 日 6 小时，40 天后取距骨作病理检查 发现以上三个实验， 都出现软骨细胞坏死， 炎症等症状 生物医学工程技术再软骨损伤修复中的应用 组织和细胞移植修复关节软骨损伤， 主要包括软骨膜和骨膜移植、 自体或异体关节软骨移植及软骨细胞移植等 组织工程化软骨的研究是当前组织工程研究的热点， 也是组织工程学方法成功运用于制造临床移植替代物的出色例子 第九节 膝关节半月板损伤的 病理、 生理学基础 半月板的解剖结构 半月板的微观结构 1.半月板的基质： 胶原纤维、 蛋白多糖和水 2.致密编织的胶原纤维构成了它的结构支架， 胶原纤维的走向是环形的， 主要是抵抗沿纤维走向上的张力 半月帮的血供 半月板根据血运情况分为： 红区（半月板边缘 5mm， 与滑膜连续的部分）、 红-白区（位于内侧， 血供较差）、 白区（在红-白区 内侧， 无血供， 靠关节液提供营养） 膝关节半月板的功能 传导载荷 吸收震荡 维持稳定 协助润滑关节 感受本体感觉 半月板损伤的机制与损伤后的愈合 半月板损伤的机制： 膝关节伸曲过程中同时出现旋转， 半月板要完成伸曲的移位运动的同时， 又要完成旋转的位移的矛盾运动 半月板损伤的分型： 1.纵形撕裂 2.水平撕裂 3.斜形撕裂 4.放射状撕裂 5.其他 半月板损伤后的愈合： 早期为瘢痕组织修复， 后期经不断塑形而形成类似纤维软骨样结构 有动物实验证实， 在半月板损伤后给于缝合可以加快愈合； 若不缝合则会妨碍膝关节半月板的愈合 半月板损伤后愈合的组织细胞主要来源于滑膜、 关节液及纤维软骨内的成纤维细胞 少数成纤维细胞还能演变成纤维软骨细胞 部分软骨在创伤应激刺激下分裂繁殖， 参与了 损伤的修复过程 第十节 骨折的病理、 生理学基础 骨细胞 成骨细胞 骨原细胞 破骨细胞 骨基质 简称骨质， 即钙化的骨组织的细胞外基质， 包括有机成分和无机成分 皮质骨 松质骨 长骨的结构： 骨干、 骨骺、 骨膜 骨的血液供应： 1.进入骨干的滋养动脉（主要营养血管） 2.骨骺和干骺端的血管 3.骨膜的血管 骨折的愈合机制 骨折的愈合过程 1） 血肿期 2） 纤维性骨痂期 3） 骨性骨痂期 4） 骨痂改建期 骨折临床愈合标准 1） 局部无压痛及纵向叩击痛 2） 局部无异常活动 3） X 线片显示骨折线模糊， 有连续性骨痂通过骨折线 4） 外固定解除后伤肢能满足以下要求： 上肢向前平举重物 1kg达 1min， 下肢能不扶拐杖在平地连续步行 3min， 并不少于 30 步 5） 连续观察 2 周骨折处不变形 影响骨折愈合的因素 1.患者的年龄 2.骨折部的血液供应 3.感染的影响 4.软组织损伤的程度 5.软组织嵌入 6.健康情况 7.治疗方法的影响 运动创伤的诊断原则 第一节 运动创伤的物理检查 原则： 按序检查 两侧对比 辩证论治， 综合分析 内容： 望诊、 触诊、 动诊、 量诊 （视、 触、 扣、 听） （望、 闻、 问、 切） 运动创伤常见部位的检查方法 肩部的检查方法： 1.望诊： 有无关节畸形， 如肩关节脱位后出现的 “方肩”等， 两侧对比可有重要意义 2.触诊： 骨骼（锁骨、 肩胛骨、 肱骨大小结节） 肌肉（肩袖肌群、 肱二头肌长头腱） 韧带（肩峰尖、 喙突韧带、 盂肱韧带） 3.动诊和量诊： 作肩的主动和被动活动 测量肩关节的活动度 肩关节的活动范围是 90 （外展） 40 （内收）， 70 （内旋） 70 （外旋）， 135 （水平前屈） 50 （水平后伸） 肘关节和上臂的检查方法 望诊： 前臂完全旋后时， 上臂和前臂间有 1015 的外翻角， 称为提携角， 肘部骨折后可出现该角减小或增大的后遗症。 触诊： 骨骼（肱骨内外上髁、 尺骨鹰嘴） 正常肘关节伸直时， 肱骨内、 外上髁与尺骨鹰嘴在一条直线上， 肘关节屈曲 90 时， 此三点成等腰三角形 肌肉（肱二头肌、 肱三头肌、 肱桡肌） 韧带（肘内、 外侧副韧带） 肘关节完全伸直为中立位， 其活动范围为 0 （伸） 150 （屈) 可以有 510 度的过伸 旋前和旋后各 90 没有内收和外展 前臂的检查方法 前臂的整个尺骨背侧缘和桡骨的下 2/3 可以从皮下摸到 前臂的旋前旋后的活动范围各约 90 腕关节的检查方法 望诊： 拇长、 短伸肌和拇长展肌之间形成一个三角形的凹陷，称为鼻烟窝。 若腕舟骨骨折的时候此窝有肿胀 腕背部是腱鞘囊肿的好发部位， 为大小不等的半球形肿块， 有囊性感 触诊： 桡骨远端背侧除桡骨结节外， 较为平坦， 掌侧略凹。 桡骨茎突低于尺骨茎突约 1cm， 桡骨远端骨折时这一解剖关系发生改变。 桡骨茎突上压痛 掌骨头掌侧压痛 第二、 三掌腕关节骨突处 腕内外侧副韧带 怀疑有腕部舟、 月骨病变时， 可让患者轻握拳， 手偏向尺侧， 叩击第 3 掌骨头， 确有病变时可出现腕部靠中线处疼痛 动诊和量诊: 60 （伸） 60 （屈）、 40 （收） 30 （展） 桡骨茎突腱鞘试验（Finkelestein 征）： 患手握拇指， 主动或被动尺偏试； 若桡骨茎突部腱鞘炎发生时， 则出现（+） 手的检查方法 望诊： 有无畸形。 如伸肌腱在肌止处断裂可出现锤状指。 前臂屈肌群缺血性挛缩可引起爪形手 触诊： 骨（指骨、 掌骨） 结合动诊可观察肌腱有无粘连 动诊和量诊： 手指各关节完全伸直为中立位 屈曲范围： 掌指关节 90 、 近侧指间关节 120 远侧指间关节 6080 响音： 前臂旋转时下尺桡关节附近有响音者为软骨盘损伤。 指伸屈时在掌指关节掌侧有弹响者为指屈肌腱腱鞘炎， 或同时有交锁弹动现象 髋关节的检查方法 望诊： 检查时须脱去长裤， 两侧对比， 观察髋的前、 后侧有无 肿胀和畸形， 并观察臀部、 大腿、 小腿肌肉有无萎缩和肢体不等长。对能行走的患者， 要观察站立姿势和步态 触诊： 骨（髂前下棘、 耻骨联合） 肌肉（股直肌、 内收肌、 阔筋膜张肌、 股后肌群） 韧带（髂骨韧带） 动诊和量诊： 正常活动范围： 0 （伸） 140 （屈） 30 （内收） 40 （外展） 50 （内旋） 40 （外旋 “4”字试验： 患侧屈髋屈膝， 大腿外展外旋， 并将患侧小腿横置于健侧大腿的前方， 作成一“4”字， 正常情况下， 受检测的大腿外侧可以靠近床面， 有病变时则受限 托马斯试验（Thomas 征）： 患者仰卧于硬板床上， 尽量屈曲健髋、 健膝， 双手抱住膝部， 使腰平贴床面， 正常情况下对侧下肢不离床面。 如对侧髋关节有屈曲畸形， 则该下肢就不能与床面接触。 量诊： 测量下肢长度时， 须将两侧肢体置于对称位置， 一般测量髂前上棘到内踝尖的距离， 两侧比较 膝关节的检查方法 望诊： 膝内翻和膝外翻 在伸膝位， 髌骨两侧有轻微凹陷， 如果膝有积液或滑膜增厚，两凹会消失 观察大腿和小腿的肌萎缩程度， 慢性患者由于有萎缩， 膝的肿胀更为明显 触诊： 骨（髌骨、 胫骨） 肌肉（股四头肌内、 外侧头、 髂胫束、 股二头肌、 半腱半膜肌） 韧带（内、 外侧副韧带、） 内侧半月板 浮髌试验： 患者仰卧， 膝伸直， 放松股四头肌， 检查者一手放在髌骨近侧， 施以轻压， 将髌上囊中的液体挤入关节腔， 另一手的示、 中指用急迫的动作将髌骨下压， 即可感到髌骨撞击股骨髁 动诊： 膝伸直为中立位， 正常活动范围为 0 （伸） 135 （屈），可过伸 510 。 膝关节在屈曲后有轻度的内收， 外展和旋转动作，伸直时则不能 侧搬试验 膝关节研磨试验 小腿的检查方法 触诊： 胫骨中下 1/3 处的范围的触诊对于诊断胫骨骨膜炎非常重要。 踝部和足的检查方法 望诊： 足部有无畸形（马蹄足、 内翻足、 外翻足、 高弓足、 平低足、 拇外翻等） 触诊： 骨（距骨、 跟骨、 舟骨） 韧带（内、 外侧三角韧带） 动诊： 30 （伸） 70 （屈） 足的内翻和外翻活动主要在跟距关节， 内收和外展在跖、 跗间关节， 角度很小 脊柱的检查方法 1.站立位 望诊： 观察四个生理弧度有无改变， 有无前凸、 后凸后是侧凸；观察两侧椎旁肌有无痉挛， 若有痉挛可进行触诊 触诊： 用示、 中指沿着棘突从上而下划过， 在皮肤上可以清楚的显示处一条红线， 可看出脊柱有无侧凸畸形； 也可以摸清轻微的后突畸形和压痛点 叩诊： 用手指或叩诊锤从颈 7 到骶 2 逐一轻叩各棘突， 有扣痛者表示该处有病变（椎间盘突出症患者， 椎旁常有扣痛） 动诊和量诊： 脊柱的中立位是身体直立， 头向前看。 颈段的活动范围是前屈、 后伸为 3545 ， 左右侧屈为 45 。 腰段的活动范围： 前屈 45 ， 后伸 30 ， 左右侧屈为 2030 。 弯腰动作时要注意用手固定骨盆防止屈髋动作的影响 2.卧位： （1） 腰骶关节过伸试验 （2） 髋关节过伸试验 （3） 斜板试验 （4） 骶髂关节扭转试验 （5） 直腿抬高试验和加强试验 脊髓损伤的检查方法 脊柱骨折脱位并发脊髓损伤相当常见， 其病残率和死亡率很高。正确诊断脊髓损伤的部位和类型， 对决定治疗和估计预后极为重要。（影像学检查为主） 望诊： 观察下肢的活动 观察胸腹部呼吸运动 观察上肢的姿势和活动 触诊： 检查肢体和躯干的痛觉和触觉， 必要时检查其他感觉，以诊断麻痹平面。 不忘检查会阴部和肛周感觉 作整个脊柱的棘突触诊， 从后突畸形和压痛部位粗略估计脊柱损伤的部位 动诊和量诊： 详细检查肢体肌力， 即使极微弱的主动活动， 对诊断和预后都有重大意义。 运动创伤的影像学检查 略 运动创伤的物理治疗 物理治疗是应用天然或人工的物理因素作用于人体以进行治疗、 预防、 保健和康复的方法 常用人工物理因素： 力、 电、 光、 声、 磁、 热、 冷等疗法称为物理疗法 力的方法包括运动、 手法、 牵引等疗法应用较广泛 物理治疗在减轻局部症状、 促进组织愈合、 减缓肌肉萎缩和松解关节周围组织痉挛粘连等方面起到重要作用 电疗法 用电能治疗疾病的方法称为电疗法。 按电流的频率可分为： 1、 低频电疗法（01000Hz） 2、 中频电疗法（1100KHz） 3、 高频电疗法（100KHz 以上） 直流电疗法与直流电离子导入疗法 直流电疗法： 利用低电压、 平稳的直流电流治疗疾病的方法 直流电离子导入疗法： 利用直流电流使药物离子通过皮肤和粘膜进入人体以达到治疗目的的方法 临床应用： 适用于肢体运动功能恢复中防治损伤和瘢痕挛缩、软组织损伤、 神经性疼痛、 扭挫伤、 网球肘、 肩关节损伤等 高频电疗法 高频电疗法： 应用频率高于 100kHz， 波长为 3000m1mm 的电流治疗疾病的方法 超短波疗法 定义： 应用波长 101m， 频率 30300MHz 的超高频电场作用于人体治疗疾病的方法 理化特性： 超短波作用于机体时， 使机体内点介质的无机分子被极化称为偶极子。 在高频电场的作用下， 偶极子内的电荷产生定向移动形成位移电流， 在高速旋转振动摩擦中形成以介质损耗为主的热效应。 同时产生非热效应， 非热效应在炎症性疾病、 组织损伤治疗中具有重要的临床意义 治疗作用： 1、 促进血液循环 2、 增强皮肤组织的免疫应答能力 3、 降低疼痛感觉器的兴奋性 4、 促进结缔组织增生和组织创面愈合 操作流程： 电极板的放置： 对置法、 并置法 治疗时间： 一般 1015min 适应症： 软组织损伤、 肌筋膜炎、 关节运动性损伤、 关节滑膜炎、 关节积液等 禁忌症： 出血或出血倾向疾病、 局部金属异物、 植有心脏起搏器、 心功能代偿不全 注意事项： 1、 治疗过程中， 应询问患者感觉， 如过热应终止 2、 患者应在木床和木椅上治疗， 治疗室应铺木地板 3、 头面、 眼、 睾丸部位不得进行温热量与热量治疗 4、 移动电