294-矛盾纠纷调解申请书.doc

矛盾纠纷调解申请书当事人姓名 性别 年龄 民族 职业 单位或住址 联系电话 法人及社会组织的名称 联系电话 地址 法定代表人姓名 职务 联系电话 纠纷事实及申请事项： 特申请 专业调解委员会予以调解。申请人 登记日期 年 月 日说明：调解申请书可以由申请人本人或他人代写，由申请人签名后提交调解委员会。矛盾纠纷受理调解登记表当事人姓名 性别 年龄 民族 职业 单位或住址 联系电话 法人及社会组织的名称 联系电话 地址 法定代表人姓名 职务 联系电话 纠纷简要情况： 经调解，于 年 月 日达成如下协议： 协议履行情况： 因调解不成，于 年 月 日告知当事人 因 ，决定不受理该纠纷，告知当事人 。 登记人（签名） 登记日期 年 月 日（人民调解委员会印章）说明：“当事人”栏应列明纠纷所有当事人，其具体要求同“调解申请书”。调解委员会应当根据具体情况，分别选择“达成协议”、“调解不成”、“不受理”栏目，填入适当内容。调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写民间纠纷受理调解登记表后，不必再填写其他调解文书。矛盾纠纷调解调查笔录时间 地点 事由 参加人 被调查人 笔录： 被调查人（核对签名） 被调查人（核对签名） 调查人（签名） 记录人（签名） 说明：“事由”栏系指为哪一项纠纷而做的调查。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。矛盾纠纷调解笔录时间 地点 事由 当事人 性别 职业 住所地 联系电话 当事人 性别 职业 住所地 联系电话 当事人 法人代表 联系电话 住所地 参加人 笔录： 当事人（签名）： 调解员（签名）： 参加人（签名）： 记录人（签名）： 说明：“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请，协助开展调解工作的人员。“事由”栏同调查笔录。“当事人”栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同“调解申请书”。调解笔录应客观、真实、整洁、简练。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解员、记录人签名。附件7矛 盾 纠 纷 调 解 协 议 书 甲方当事人：姓名 性别 年龄 民族 职业 居住地 乙方当事人：姓名 性别 年龄 民族 职业 居住地 丙方当事人：姓名 性别 年龄 民族 职业 居住地 一、上列当事人于 年 月 日发生 纠纷， 方于 年 月 日申请由我委调解。二、经审核，该纠纷符合调解条件，我委于 年 月 日予以受理，并于 年 月 日开始对纠纷进行调解。三、按人民调解工作若干规定，调解前，我委已告知各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和调解活动中享有的权利、承担的义务。当事人各方均无异议。四、经我委调解，各方当事人认同以下事项：（一）纠纷简要情况： （二）当事人争议的事项： （三）当事人对解决纠纷的意见： 五、经调解，当事人各方自愿达成如下协议： 本协议履行的方式： 本协议履行的地点： 本协议履行的期限： 五、本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。六、本协议生效后可能引起的民事诉讼将由 县（市、区）人民法院管辖，法律另有规定的按照规定。七、调解中有关证据、调查笔录等材料共 份 （页），原件保存于本次我委调解案卷中。八、本协议书一式 份，各方当事人、本人民调解委员会各持一份，效力相同。甲方当事人（签名或盖章）： 乙方当事人（签名或盖章）： 丙方当事人（签名或盖章）： 调解员（签名）： 年 月 日（人民调解委员会印章）说明：“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的规则有序填写。“当事人”栏应列明纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。“纠纷简要情况”栏应记明纠纷简要事实、争议事项及双方责任。“协议”栏应载明各当事人的权利义务。“履行协议的方式，地点，期限”栏根据具体情况填写。“调解协议书”必须由纠纷各当事人签名或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并标明填写日期。矛盾纠纷回访记录当事人 回访事由 回访时间 回访人 回访情况： 回访人（签名） 年 月 日 调解委员会说明：“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“回访事由”栏填写就哪一起纠纷进行回访。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民