急非创伤胸痛临床研究支晓明.doc

急性非创伤性胸痛临床研究支晓明（安徽省铜陵市人民医院干部病房，安徽 铜陵244000）【摘 要】 目的：探讨急性非创伤性胸痛病因及早期诊断方法，减少漏诊误诊，提高医师在胸痛发生早期的诊疗水平。方法：总结226例以急性非创伤性胸痛为主要症状患者的临床资料，进行病因和诊断方法的统计分析。结果：以急性胸痛为主要表现的非创伤性疾病中，心源性123例，占54.42% ，其中稳定型心绞痛12例，占2.65%、急性冠脉综合症81例，占35.8%；非心源性胸痛103例，占45.6%，以肺炎、支气管炎最为常见( 31例，占13.86%)。两者在年龄、性别、心血管危险因素构上差异有统计学意义（P0.05）；结论：急性胸痛的病因复杂，治疗方法不尽相同，医生应思路清晰，尽快明确诊断，使高危患者得到及时救治。【关键词】 急性胸痛；非创伤性；诊断【中图分类号】 【文献标志码】A 【文章编号】1008-0392（2014）05-Clinical analysis of acute non-traumatic chest painZHI Xiao-ming(Dept. of Cadre Ward, Tongling Peoples Hospital, Tongling 244000, Anhui Province,China)【Abstract】Objective To review the clinical data of acute non-traumatic chest pain. Methods The clinical data of 226 patients with acute non-traumatic chest pain as the main symptom were retrospectively analyzed. Results The cardiogenic diseases accounted for 54.42% (123/226) of acute chest pain, including acute coronary syndrome (35.8%, n=81) and stable angina (2.65%, n=12); non-cardiac chest pain accounted for 45.6% (117/226), among which bronchitis and pneumonia were most common (11.95%, n=27). There were significant differences in age, gender and cardiovascular risk factors between cardiac and non-cardiac chest pain (P45 岁者比例较高，60 岁者比例较低，两组平均年龄、性别、心血管病易患因素差异均有统计学意义（P0.05）；表2 心源性胸痛和非心源性胸痛的特点Tab.2 Characteristics of cardiac chest pain and non-cardiac chest (n)组别 n 男/女 平均年龄 60岁 心血管病易患因素心源性胸痛 123 88/35 67.8 87 63 非心源性胸痛 103 54/49 53.7 37 133 讨 论非创伤性的急性胸痛是急诊常见主诉症状，为炎症、肿瘤或理化因素造成的损伤，刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢所致1。此外，邻近组织器官损伤因解剖和生理关系也可引起。根据病因，可分为心源性和非心源性两大类；根据危害程度可分为致命性和非致命性。临床特点多样, 病因错综复杂，治疗方法大相径庭。能否早期明确诊断，对其危险因素给予准确的评估并做出及时正确的处置是急诊医生面临的巨大考验。在非创伤性胸痛中，急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等的危险性较大，若不及时治疗将危及患者生命。因此诊疗原则为从快从速、重点排查引起胸痛的致命性疾病，通过早期识别达到干预的目的。本组病例中，心源性比例较高，分析认为与近年来心血管病发生率上升及人口老龄化有关。226例患者中误诊4例，其中1例夹层动脉瘤误诊为心梗，后经胸部MRI 证实；1例带状疱疹误诊为冠心病；2例心肌桥误诊为ACS，后经冠脉造影及冠脉CT排除。原因可能为：（1）病史采集及体格检查过于简单，忽略了不同病因导致的胸痛的特点，增加了误诊的可能性。（2）检查不完善：其原因除患者欠配合外，和接诊医生诊断思路有一定关系，未动态观察，导致误诊和漏诊。（3）诊断经验不足：临床医生思路不宽，未对临床资料进行全面、准确的分析。为避免以上情况，应该注重以下几个方面。（1）医生应熟悉掌握不同类型胸痛的特点，尤其是ACS、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞、张力性气胸等致命性疾病。（2）详细的病史采集：既往基础疾病；不同疾病导致的胸痛多有不同的特点，故需仔细了解胸痛发生诱因、部位、性质、程度、持续时间、缓解方式、伴随症状等。（3）认真细致的体格检查：如合并严重低血压常提示大面积心梗需紧急处置；双上肢血压显著差异应考虑主动脉夹层动脉瘤；胸痛合并单侧呼吸音消失考虑张力性气胸等。（4）有针对性的辅助检查：心脏肌钙蛋白I或T及肌酸酶同工酶(CK-MB)是常用的明确或除外有无心肌梗死的生化指标，但需注意变化的时间窗。应常规进行做心电图、胸片。心电图有条件与既往比较，并注意就诊后的动态变化。超声提示心包积液有助于心包炎的诊断，尚可观察胸痛患者心肌缺血的早期改变,如室壁节段运动异常的变化2。对大动脉夹层动脉瘤的意义也较大3，还可用于诊断胆石症、胰腺炎等胸外因素所致的急性胸痛。上述措施不能明确则针对性的行CT、MRI检查。需要注意的事项：（1）部分患者的胸痛常常不典型，尤其是老年人由于神经退行性改变，痛阈提高，加之病情表述不清、基础疾病多等因素，胸痛变化可能不典型，容易出现误诊4。（2）心肌梗死早期患者心肌酶尚未开始升高，应在发病后46小时复查。（3） 有条件尽可能行床旁检查。不能明确诊断的危重患者在进行不能在床旁完成的检查时，应在生命体征稳定后由医生及护士陪同，并携带急救设备及药品。（4）综合分析获取的临床资料进行，切忌以点代面，以偏盖全。5. 对高危疑是急性冠脉综合征的病人应及早做冠脉造影, 确保病人及时得到正确的诊断和治疗5。基于上述情况，国内外多家医院建立了胸痛中心(chest pain center ，CPC)或快速通道，以提高对急性非创伤性胸痛患者的诊治效率。这种模式能显著缩短急性胸痛患者的诊疗时间6，准确性及安全性也大大增加，故有条件的医院，建议设立。总之，急性胸痛可见于多种系统疾病，其严重程度不一，胸痛的剧烈程度并不能完全代表疾病的严重程度。在急诊的诊治过程中，部分高危患者因病情不允许，医生无充分的时间进行全面系统的体格检查和辅助检查。因此, 要求医生应思路清晰，根据病人的病史特点、特殊的体检特征和心电图等临床资料，综合分析，尽快明确病因，使患者得到及时诊治。参考文献1 Alegra Ezquerra E，Bayn Fernndez J.Chestpain units：a cardiologists plea for its urgentimplementationJ.RevEspCardio，2002，55（10）：1013-1014.2 You JS, Chung YE, Kim D, et al. Role of sonography in the emergency room to diagnose sternal fractures J. J Clin Ultrasound,2010,38(3):135-137 3赵彩明, 杨俊华, 杨向军, 等. 急性胸痛发作95例床旁超声心动图临床分析J. 中国实用内科学杂志, 2009